綿陽北川地區(qū)醫(yī)生關(guān)于癌痛治療的認(rèn)知調(diào)查

樊伶俐 田娟娟 張小波 李 蘭 張 羽

癌性疼痛(簡(jiǎn)稱癌痛)是癌癥患者的常見癥狀，約有60%～90%的晚期癌癥患者經(jīng)歷癌痛[1,2]。癌痛從心理、生理、精神和社會(huì)多個(gè)方面影響患者的生命質(zhì)量，是造成癌癥晚期患者痛苦的主要原因之一。癌痛治療是腫瘤姑息治療的基石,有效的鎮(zhèn)痛療法不僅可以提高癌癥患者的生活質(zhì)量，還可以增強(qiáng)患者對(duì)癌癥治療的信心[3]。嗎啡是經(jīng)典的強(qiáng)阿片類止痛藥物，是鎮(zhèn)痛治療歷史上一個(gè)重要的里程碑，早已成為重度癌痛治療的一線用藥[4]和金標(biāo)準(zhǔn)[5]。早在1984年世界衛(wèi)生組織(WHO)疼痛緩解機(jī)構(gòu)就宣布，嗎啡消費(fèi)量可以用作一個(gè)國(guó)家評(píng)估疼痛控制狀況的重要指標(biāo)[6]。近幾年我國(guó)的嗎啡消耗量逐漸上升，但距離發(fā)達(dá)國(guó)家的年人均消耗量仍相距甚遠(yuǎn)[7]。醫(yī)務(wù)人員對(duì)癌痛的認(rèn)知狀態(tài)是癌痛控制水平的重要影響因素。為進(jìn)一步提高我國(guó)癌痛規(guī)范化治療的水平，原衛(wèi)生部醫(yī)政司于2011年7月啟動(dòng)了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)。自此之后，全國(guó)各大綜合醫(yī)院及腫瘤?？漆t(yī)院逐漸開展各種關(guān)于癌痛的規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)習(xí)和診療工作，關(guān)于癌痛的治療尤其是嗎啡的使用越來越規(guī)范，但偏基層的醫(yī)院接受這些培訓(xùn)相對(duì)較少，治療欠規(guī)范化。四川省綿陽市北川縣位于四川盆地西北部，是全國(guó)唯一的羌族少數(shù)民族自治縣，該地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平、文化程度、醫(yī)療環(huán)境均處于較低水平。隨著癌癥發(fā)病率越來越高和三級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)療制度的逐漸落實(shí)，癌癥患者特別是需要接受止痛等姑息治療的患者越來越多回到偏基層的醫(yī)院就診，了解這些醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)癌痛治療的認(rèn)知狀況，分析其中的錯(cuò)誤觀念及影響因素，從而探討改進(jìn)方法有著重要意義，故本研究展開了對(duì)偏基層的綿陽北川地區(qū)醫(yī)生對(duì)癌痛認(rèn)知狀況的調(diào)查。

1.資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 本研究于2019年4月選取北川羌族自治縣人民醫(yī)院和北川羌族自治縣第三人民醫(yī)院各25例醫(yī)生,共50例醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，包括內(nèi)科、外科、中西結(jié)合科、針灸理療科這些常見能收到接受姑息治療的晚期腫瘤患者的科室。選取其中問卷有效者46例為調(diào)查對(duì)象，年齡20～49歲，中位年齡30歲；其中男性25例(54.3%)，女性21例(45.7%)；內(nèi)科24例(52.2%),中西結(jié)合科8例(17.4%)，外科7例(15.2%),針灸理療科7例(15.2%)；初級(jí)職稱38例(82.6%)，中級(jí)職稱8例(17.4%)，高級(jí)職稱0例(0.0%)；接受過相關(guān)培訓(xùn)37例(80.4%)，未接受過相關(guān)培訓(xùn)9例(19.6%)。

1.2 調(diào)查方法 在參考文獻(xiàn)[8,9]的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，總共發(fā)放問卷50份。問卷內(nèi)容除一般情況(性別、年齡、科室、職稱及是否接受過相關(guān)培訓(xùn))外，主要分為3部分：①對(duì)癌痛治療原則的掌握和選藥情況。②關(guān)于癌痛治療的基礎(chǔ)知識(shí)的掌握情況：包括癌痛的概念、止痛目標(biāo)、癌痛程度評(píng)估、嗎啡的正確使用及副反應(yīng)處理等，共10道單選題，每題1分，總分10分。正確答題率=正確答題數(shù)/總答題數(shù)；得分率=得分之和/總得分。③制約嗎啡臨床應(yīng)用的因素及影響程度：主要包括醫(yī)療政策、醫(yī)生專業(yè)知識(shí)水平和患者等方面的12個(gè)因素，影響程度分為很大、一般、很小、無影響、不清楚5個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)4分、3分、2分、1分、0分。

2.結(jié)果

2.1 北川地區(qū)醫(yī)生對(duì)癌痛治療原則的掌握和選藥情況 關(guān)于對(duì)WHO推薦《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》的了解程度，很明確的醫(yī)生有7例(15.2%)，了解的有34例(73.9%)，聽說過的有4例(8.7%)，不清楚的有1例(2.2%)。在關(guān)于重度癌痛治療的選藥方面，首選嗎啡針的醫(yī)生有19例(41.3%)，首選嗎啡控釋片的有13例(28.3%)，首選哌替啶的有8例(17.4%)，首選芬太尼的有6例(13.0%)。在關(guān)于對(duì)鎮(zhèn)痛藥物成癮性的考慮方面，認(rèn)為嗎啡針成癮性最大的醫(yī)生有20例(43.5%)，認(rèn)為哌替啶成癮性最大的有17例(37.0%)，認(rèn)為各種鎮(zhèn)痛藥物成癮性差不多的有7例(15.2%)，認(rèn)為各種鎮(zhèn)痛藥物均不會(huì)成癮的有2例(4.3%)。

2.2 北川地區(qū)醫(yī)生關(guān)于癌痛治療基礎(chǔ)知識(shí)的得分情況 癌痛治療基礎(chǔ)知識(shí)的總體正確答題率為41.3%(190/460),其中“嗎啡應(yīng)用的目的”的得分率僅為7.9%(15/190)。不同職稱醫(yī)生有關(guān)癌痛治療基礎(chǔ)知識(shí)的得分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；是否接受過相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)生有關(guān)癌痛治療基礎(chǔ)知識(shí)的得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同特征北川地區(qū)醫(yī)生有關(guān)癌痛治療基礎(chǔ)知識(shí)的得分比較

2.3 北川地區(qū)醫(yī)生認(rèn)為制約嗎啡臨床應(yīng)用的因素及影響程度 在醫(yī)生認(rèn)為的制約嗎啡臨床應(yīng)用的消極因素中，影響程度很大的為“醫(yī)療衛(wèi)生管理部門對(duì)嗎啡的使用限制”，占65.2%(30/46)，得分為3.5分。其次為“沒有接受過鎮(zhèn)痛治療的專業(yè)培訓(xùn)”，占58.7%(27/46)，得分為3.5分；“對(duì)藥物成癮性的顧慮”，占56.5%(26/46)，得分為3.3分；“我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政策支持和宣傳力度不夠”，占54.4%(25/46)，得分為3.4分。見表2。

表2 制約嗎啡臨床應(yīng)用的因素及其影響程度

3.討論

有研究[10,11]提出治療疼痛是一項(xiàng)道德義務(wù)，癌痛治療與癌癥本身的治療同等重要，非常有必要加強(qiáng)疼痛管理。甚至有研究[12]建議把癌癥相關(guān)疼痛的分類納入國(guó)際疾病分類11(ICD-11)。本研究選取北川地區(qū)兩家二級(jí)醫(yī)院，均無專門的腫瘤科，平常收治的腫瘤患者以晚期接受姑息治療為主，散在分布于內(nèi)科、外科、中西結(jié)合科、針灸理療科等。對(duì)這些偏基層的醫(yī)生來說，其職責(zé)主要不是治療腫瘤本身，而是腫瘤的姑息治療，尤其是癌性疼痛的鎮(zhèn)痛治療。

3.1 癌痛治療基礎(chǔ)知識(shí)的掌握情況 本研究結(jié)果顯示北川地區(qū)醫(yī)生總體正確答題率僅為41.3%，明顯低于岳林等[9]報(bào)道的正確答題率59.2%與Bernardi M等[13]報(bào)道的正確答題率62.7%。本研究關(guān)于嗎啡應(yīng)用應(yīng)達(dá)到的止痛效果一題的得分率僅為7.9%，而岳林等的調(diào)查關(guān)于該項(xiàng)的得分率為36.1%，其課題組在的醫(yī)院為三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院，醫(yī)院等級(jí)之間的差距可能導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)嗎啡合理應(yīng)用認(rèn)識(shí)的不同，進(jìn)而說明大多數(shù)偏基層醫(yī)院的醫(yī)生在鎮(zhèn)痛治療目標(biāo)上仍存在錯(cuò)誤觀念。鎮(zhèn)痛治療應(yīng)達(dá)到無痛睡眠的最低目標(biāo)，在此基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)無痛的休息和活動(dòng)，從而達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的最終目標(biāo)，而不是使疼痛部分緩解即可。關(guān)于重度癌痛的首選鎮(zhèn)痛藥物，本研究中僅有28.3%的醫(yī)生首選嗎啡控釋片治療重度癌痛，有41.3%首選嗎啡針治療重度癌痛，另有17.4%首選哌替啶治療重度癌痛。目前癌痛規(guī)范化治療主張以控緩釋制劑的嗎啡為基礎(chǔ)背景給藥，以口服為原則；哌替啶的作用時(shí)間短、成癮性高，早已不作為癌痛推薦[6]。本研究結(jié)果還顯示不同職稱的醫(yī)生和是否接受過相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)生有關(guān)癌痛治療基礎(chǔ)知識(shí)的得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，職稱高和接受過培訓(xùn)的醫(yī)生對(duì)癌痛治療和嗎啡臨床應(yīng)用的基本知識(shí)掌握更好，從而說明了有必要加強(qiáng)基層醫(yī)生的人才隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)關(guān)于癌痛治療相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。總之，本研究的調(diào)查結(jié)果反映出綿陽北川這種偏基層的地區(qū)醫(yī)生對(duì)癌痛治療的基礎(chǔ)知識(shí)掌握還不充分，揭示了對(duì)偏基層醫(yī)院進(jìn)行關(guān)于癌痛正確治療教育的必要性。

3.2 制約嗎啡臨床應(yīng)用的消極因素 本研究中65.2%的醫(yī)生認(rèn)為“醫(yī)療衛(wèi)生管理部門對(duì)嗎啡的使用限制”在很大程度上阻礙了嗎啡的使用。隨著鎮(zhèn)痛規(guī)范化的管理和嗎啡使用的正確認(rèn)識(shí)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生管理部門已經(jīng)放寬了癌痛患者使用嗎啡的限制。北川地區(qū)大多數(shù)醫(yī)生不愿意選擇嗎啡控制癌痛的原因可能是偏基層的醫(yī)院未及時(shí)傳達(dá)新管理制度并組織學(xué)習(xí)。本研究對(duì)癌痛患者使用麻醉藥物控、緩釋制劑的門診量一題，答對(duì)的僅有5人，得分率僅為2.6%，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為癌痛患者使用麻醉藥物控緩釋制劑的每次門診處方量不得超過常用量的7天，其次認(rèn)為不得超過常用量的5天，可見多數(shù)偏基層的醫(yī)生對(duì)國(guó)家衛(wèi)健委對(duì)嗎啡在癌痛使用中的管理并不完全了解。2007年5月1日原衛(wèi)生部《處方管理辦法》已經(jīng)施行了對(duì)癌痛患者使用麻醉藥物控緩釋制劑的每次門診處方量不得超過15日常用量的規(guī)定。

本研究中58.7%的醫(yī)生認(rèn)為“未接受鎮(zhèn)痛治療的專業(yè)培訓(xùn)”在很大程度上阻礙了嗎啡的使用，既往也有國(guó)內(nèi)研究[7,9]表明阻礙綜合性和腫瘤專科醫(yī)院的醫(yī)生嗎啡臨床使用的首要因素均為“未接受鎮(zhèn)痛治療的專業(yè)培訓(xùn)”。同樣地，該因素在其他國(guó)家仍然是阻礙嗎啡臨床使用的主要原因[14,15]。這說明非常有必要對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的專業(yè)培訓(xùn)。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，接受過癌痛治療和嗎啡臨床應(yīng)用相關(guān)培訓(xùn)人員基本知識(shí)得分高于未接受過培訓(xùn)人員，這與既往國(guó)內(nèi)外關(guān)于癌痛治療現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果相一致[7,8,15]。有研究顯示進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療知識(shí)的培訓(xùn)能夠明顯提高醫(yī)生對(duì)鎮(zhèn)痛知識(shí)的掌握，改善對(duì)疼痛治療的態(tài)度[15]。

既往研究表明，醫(yī)生對(duì)嗎啡的使用心存顧慮，害怕患者成癮[7]。本研究中有56.5%的醫(yī)生認(rèn)為“對(duì)嗎啡成癮性的擔(dān)憂”很大程度上影響了其在臨床中的應(yīng)用。這與既往研究相符[7,9,16]，可能由于在歷史上曾受過鴉片毒害，這種擔(dān)憂在我國(guó)更嚴(yán)重。Porter J等[17]報(bào)道11882例至少接受一種強(qiáng)阿片類藥物治療的患者中，只有4例出現(xiàn)精神依賴。這說明醫(yī)用阿片類藥物的成癮十分罕見，不應(yīng)該過分恐懼而影響其在臨床的合理應(yīng)用。藥物耐受性或生理依賴性不等于精神依賴性(成癮)，規(guī)范化止痛治療是克服成癮恐懼心理障礙的最佳方法。

另外，有54.4%的醫(yī)生認(rèn)為“我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政策支持和宣傳力度不夠”影響了嗎啡的臨床應(yīng)用，而事實(shí)上國(guó)家衛(wèi)生主管部門非常重視癌痛的規(guī)范化治療，為進(jìn)一步提高我國(guó)癌痛規(guī)范化治療水平，原衛(wèi)生部醫(yī)政司于2011年7月啟動(dòng)了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)，采取了一系列措施推進(jìn)癌痛規(guī)范化治療，如舉辦全國(guó)性的講習(xí)班、研討會(huì)，發(fā)放指導(dǎo)性文件和學(xué)習(xí)資料等。自此之后，全國(guó)各大綜合醫(yī)院及腫瘤專科醫(yī)院逐漸開展各種關(guān)于癌痛的規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)習(xí)和診療工作，關(guān)于癌痛的治療尤其是嗎啡的使用越來越規(guī)范。但這些政策的支持和宣傳力度向偏基層的醫(yī)院的輻射力有限，偏基層的醫(yī)院接受這些培訓(xùn)相對(duì)較少，治療欠規(guī)范，因此我們要加大宣傳力度，改善癌痛治療不足的現(xiàn)狀，使三階梯止痛原則和癌痛治療的新觀念、新方法被更多的人了解。癌痛的規(guī)范化，人人有責(zé)，讓我們行動(dòng)起來，讓社會(huì)和醫(yī)師們能更加重視晚期癌痛治療，充分控制癌痛，真正提高晚期癌痛患者的生活質(zhì)量。

4.小結(jié)

我國(guó)推行“癌痛規(guī)范化治療示范病房”以來，癌痛的規(guī)范化治療和以嗎啡為主的鎮(zhèn)痛藥物臨床應(yīng)用有了明顯進(jìn)步,但像綿陽北川地區(qū)這樣偏基層醫(yī)院的醫(yī)生在癌痛治療和嗎啡臨床應(yīng)用方面仍存在認(rèn)知不足，非常需要開展相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)、加強(qiáng)政策宣傳來改善癌痛治療和嗎啡臨床應(yīng)用的現(xiàn)況。相信通過有效的宣傳和專業(yè)的培訓(xùn)，我國(guó)廣大醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中能夠更加正確、合理地處理癌痛和使用嗎啡。