醫(yī)院藥房中藥注射液不合理應(yīng)用調(diào)查及精細(xì)化管理模式的效果觀(guān)察

盧 靜

中藥注射劑是我國(guó)特色劑型，主要為中草藥有效成分提取制成，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)制成的肌內(nèi)、穴位、靜脈注射和靜脈滴注使用的滅菌制劑，及供配制溶液的無(wú)菌粉末或者是無(wú)菌濃溶液。中成藥注射液具有見(jiàn)效快、生物利用度高和使用便捷等優(yōu)勢(shì)，為我國(guó)歷代醫(yī)家總結(jié)精髓上的延續(xù)和創(chuàng)新。在危急重癥搶救、心腦血管疾病、感染性疾病、抗腫瘤等領(lǐng)域應(yīng)用療效顯著。與此同時(shí)，由于中藥注射劑成分、提取工藝復(fù)雜，近年來(lái)，其嚴(yán)重不良反應(yīng)及不良事件亦頻繁發(fā)生，不合理用藥現(xiàn)象也日益增加[1]。因此如何使中藥注射劑安全合理應(yīng)用是臨床藥學(xué)面臨的新課題。為了保障患者用藥安全，我院著重調(diào)查中成藥注射液不合理應(yīng)用情況即藥房管理中存在的問(wèn)題，并依據(jù)實(shí)際情況實(shí)施精細(xì)化管理措施，重視藥房對(duì)中成藥注射液的保管和使用?，F(xiàn)將加強(qiáng)藥房管理前后中成藥注射液的不良反應(yīng)狀況報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取本院在2015年1月至2017年1月440份中藥注射液處方，對(duì)中藥注射液不合理應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性分析，作為對(duì)照組；2017年2月至2019年2月對(duì)醫(yī)院藥房實(shí)施精細(xì)化管理模式，抽選其中440份處方，作為試驗(yàn)組。對(duì)患者病歷號(hào)、性別、年齡、既往病史、中西醫(yī)診斷、中藥注射液用藥品種、給藥途徑、用法用量、溶媒選擇、適應(yīng)證、療程、是否聯(lián)合用藥、輸注速率、處方醫(yī)師等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)價(jià)中藥注射劑用藥合理性。

1.2 方法 未實(shí)施精細(xì)化改進(jìn)管理措施前，采取常規(guī)中藥管理模式：依照醫(yī)院中藥房藥品管理制度管理中藥注射液，包括藥品存儲(chǔ)方法、擺放等。至2017年2月至2019年2月對(duì)醫(yī)院藥房實(shí)施精細(xì)化管理模式，主要內(nèi)容有：(1)成立質(zhì)量監(jiān)督小組:選擇具有專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的醫(yī)護(hù)工作人員成立質(zhì)量監(jiān)督小組，主管藥師擔(dān)任組長(zhǎng)，每周審查處方的具體應(yīng)用情況，點(diǎn)評(píng)不合理處方，示范正確的處方書(shū)寫(xiě)方式以及具體用藥方式。每月定期召開(kāi)會(huì)議，匯報(bào)處方監(jiān)督效果，指出工作中的缺陷處。(2)提高中藥注射液處方審核力度:醫(yī)師在開(kāi)具處方時(shí)需對(duì)癥下藥，保證規(guī)范化的書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)格按照我國(guó)藥典標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)具處方，詳細(xì)寫(xiě)出藥物的名稱(chēng)以及劑量等基礎(chǔ)信息，標(biāo)注清晰。調(diào)劑時(shí)需明確有無(wú)出現(xiàn)配伍禁忌，如果書(shū)寫(xiě)不明確，必須及時(shí)與處方醫(yī)師溝通，繼而提高處方質(zhì)量。(3)提高藥品的復(fù)核及管理:由資深藥劑師復(fù)核處方，確認(rèn)無(wú)誤后簽字處理，核對(duì)處方的具體信息后，在包裝袋上注明患者的信息，發(fā)放時(shí)當(dāng)面叮囑患者如何用藥。(4)規(guī)范藥品的使用方法：①規(guī)范溶媒選擇：根據(jù)我院實(shí)際情況規(guī)范我院中藥注射液溶媒：舒血寧、參麥注射液可選擇5%葡萄糖注射液為溶媒；丹紅、丹參川芎嗪、喜炎平以及注射用血塞通選擇葡萄糖或者是氯化鈉作為溶媒均可。②控制滴速：兒童或者是老年人輸液、肝腎功能低下者，嚴(yán)格控制靜脈滴速。③嚴(yán)格掌握使用療程：臨床應(yīng)用中應(yīng)堅(jiān)持“中病即止”，1個(gè)療程輸注時(shí)間不宜大于2周，病情緩解后宜改用口服液，以減少不良反應(yīng)。④《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確規(guī)定：嚴(yán)格按中藥注射液藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定功能主治使用，中藥注射液?jiǎn)为?dú)使用，辨證施藥，禁止超功能主治藥。⑤禁止配伍用藥：依據(jù)《中藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，中藥注射液謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，宜單獨(dú)使用，在與其他藥物注射前后應(yīng)進(jìn)行沖管。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 分析兩組中成注射液不合理處方情況以及采取針對(duì)性的藥房管理措施后效果評(píng)分(分析每一項(xiàng)不合理用藥分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明處方用藥不合理)。

2.結(jié)果

2.1 醫(yī)院藥房中藥注射液不合理應(yīng)用情況 此次調(diào)查病歷覆蓋醫(yī)院全科診室，共篩查中藥注射液使用品種12種，不合理用藥25份，不合理率高達(dá)5.68%，中藥注射劑不合理使用最為突出的是超適應(yīng)證用藥，占比達(dá)40.0%，其次為溶媒選擇不當(dāng)16.0%、配伍不當(dāng)12.0%和超療程用藥12.0%。詳見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)院藥房中藥注射液不合理應(yīng)用情況分析

2.2 中成藥不合理處方發(fā)生率比較 實(shí)施精細(xì)化管理干預(yù)后，用藥不適宜處方、不規(guī)范處方、超常處方發(fā)生率均明顯低于干預(yù)前(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 中成注射液不合理處方發(fā)生率比較[份(%)]

2.3 中成藥處方評(píng)分比較 實(shí)施精細(xì)化管理模式后，中成注射液處方評(píng)分明顯低于干預(yù)前(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 中成注射液處方評(píng)分比較(分)

3.討論

中藥注射液成分復(fù)雜，如在使用過(guò)程中溶媒選擇不當(dāng)，配伍后使藥物的pH值發(fā)生改變，有效成分析出，形成微粒，一旦注射可能會(huì)導(dǎo)致患者肺氣腫和肉芽腫，引起供氧不足、靜脈炎、血栓或壞死。中藥注射液受制劑工藝影響，部分鞣質(zhì)以及蛋白質(zhì)無(wú)法完全去除，影響制劑穩(wěn)定性，對(duì)兒童或者是老年人輸液、肝腎功能低下者，嚴(yán)格控制靜脈滴速，否則易引起過(guò)敏反應(yīng)。研究表明，中藥注射液不良反應(yīng)與超劑量使用有關(guān)，不良反應(yīng)組中藥注射液劑量過(guò)大者是正常用量者的20倍，說(shuō)明中藥注射液不良反應(yīng)發(fā)生與臨床超劑量不合理應(yīng)用密切相關(guān)，臨床應(yīng)嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)規(guī)定劑量給藥。針對(duì)使用療程過(guò)長(zhǎng)問(wèn)題，研究表明部分中藥注射液原料藥所含植物性過(guò)敏物質(zhì)，易激發(fā)某些敏感抗體引起患者過(guò)敏，臨床應(yīng)用中應(yīng)堅(jiān)持中病即止，1個(gè)療程輸注時(shí)間不宜大于2周，病情緩解后宜改用口服液，以減少不良反應(yīng)。配伍不當(dāng)不合理原因分析：例如，糖尿病患者常需加入胰島素以抵抗葡萄糖溶媒注射液，但某些中藥注射液中的生物堿、苷類(lèi)等成分具有抗原性，胰島素為多肽結(jié)構(gòu)，兩者配伍使用受理化因素影響，相互作用，產(chǎn)生抗原性物質(zhì)，易出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。

中成藥的廣泛使用能夠顯著提高疾病治療效果，但是由于中成藥處方復(fù)雜，所以在給藥劑量中極易出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤情況，最終降低用藥效果[2]。用藥不適宜處方主要指的是：①與臨床癥狀不適合；②用藥方法與臨床癥狀不適宜；③大多數(shù)西醫(yī)對(duì)中醫(yī)理論不夠熟知，因此無(wú)法對(duì)患者的具體病情進(jìn)行辨證施護(hù)。中成藥如果用量不適宜，將會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)藥物中毒情況[3]。尤其是老年人群，由于抵抗力和免疫力下降，所以應(yīng)用中成藥注射劑需從小劑量開(kāi)始。超常處方主要指的是：①處方中含有2種或2種以上藥理相同的中藥；②部分患者認(rèn)為中成藥無(wú)副作用，因此要求醫(yī)生多開(kāi)中成藥，繼而出現(xiàn)超常處方問(wèn)題。不規(guī)范處方主要指的是：①處方書(shū)寫(xiě)不夠規(guī)范；②處方有缺陷；③藥品數(shù)量書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。對(duì)中成藥不合理處方問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性管理能夠提高醫(yī)護(hù)工作人員的責(zé)任心和專(zhuān)業(yè)水平，最終認(rèn)真審查中成藥的具體處方成分。

本院在臨床使用過(guò)程中，根據(jù)中藥注射液不合理用藥情況，加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)格按照中藥注射液使用說(shuō)明書(shū)，辨證施治，掌握用法用量和療程，不配伍使用等原則，嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。通過(guò)醫(yī)師、護(hù)師、藥師的共同努力，實(shí)施精細(xì)化管理干預(yù)后，用藥不適宜處方、不規(guī)范處方、超常處方發(fā)生率均明顯低于干預(yù)前(P<0.05)；中成注射液處方評(píng)分明顯低于干預(yù)前(P<0.05)，中藥注射液不良反應(yīng)發(fā)生率不斷下降，在臨床應(yīng)用中發(fā)揮更大療效。