老年2型糖尿病微血管病變相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

黃 珂 石守森 張艷芳※

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,2型糖尿病)是糖尿病(diabetes mellitus,DM)最常見的類型。2型糖尿病性微血管病變作為2型糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，其一旦發(fā)生往往難以逆轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，同時(shí)極大增加了患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此對(duì)于2型糖尿病微血管病變的早期預(yù)防極為重要。老年人作為糖尿病患病率較高人群，延緩糖尿病并發(fā)癥進(jìn)展對(duì)于改善其生活質(zhì)量及預(yù)后、提高生存率顯得尤為重要。本研究旨在探討老年2型糖尿病微血管病變相關(guān)危險(xiǎn)因素，為老年2型糖尿病性微血管病變的發(fā)生發(fā)展提供一定臨床參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017年6月至2018年4月在鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者共1231例，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共有520例2型糖尿病者被納入研究。根據(jù)有無2型糖尿病性微血管病變將受試者分為有微血管病變組和無微血管病變組，錄入其一般情況、相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)及并發(fā)癥情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對(duì)象符合美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)2016版《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》2型糖尿病的診斷[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿??；②存在急性糖尿病并發(fā)癥，如：糖尿病酮癥酸中毒，高滲性高血糖狀態(tài)，乳酸酸中毒等；③妊娠糖尿?。虎芷渌厥忸愋吞悄虿?；⑤合并嚴(yán)重感染；⑥嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；⑦惡性腫瘤；⑧原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟病及腎結(jié)石；⑨近期外傷、手術(shù)者(6個(gè)月內(nèi))；⑩臨床資料不全者；年齡<60歲。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，520例老年2型糖尿病者被納入研究。該研究得到鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病性視網(wǎng)膜病變(Diabetic retinopathy,DR)診斷標(biāo)準(zhǔn)：由眼科專業(yè)醫(yī)師用眼底照相機(jī)做散瞳眼底照相，并由至少兩位專業(yè)人員進(jìn)行閱片；診斷標(biāo)準(zhǔn)需符合2002年由美國(guó)眼科學(xué)會(huì)統(tǒng)一的國(guó)際臨床糖尿病性視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病性腎病(Diabetic kidney disease,DKD)診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖控制逐漸平穩(wěn)留晨尿，根據(jù)尿微量白蛋白肌酐比(urinary albumin excretion,ACR)≥30mg/g，需排除發(fā)熱、頑固性高血壓、劇烈運(yùn)動(dòng)、充血性心力衰竭、尿路感染等其他影響因素[2]。糖尿病性周圍神經(jīng)病(Diabetic peripheral neuropathy,DPN)診斷標(biāo)準(zhǔn)：溫度覺、振動(dòng)覺異常，踝反射消失，壓力覺異常，經(jīng)神經(jīng)電生理證實(shí)有神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，并排除其他原因引起的神經(jīng)病變[3]。高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[4]。吸煙定義為既往有吸煙史和(或)目前吸煙的患者。飲酒定義為既往有飲酒史和(或)目前飲酒的患者。2型糖尿病微血管病變被定義為：患者無論發(fā)生DR、DKD或者DPN中的任何一種均定義為2型糖尿病微血管病變。

1.3 方法 收集患者年齡、性別、高血壓史、吸煙史、飲酒史、糖尿病病程、家族史、高血壓史等一般情況，糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)等生化指標(biāo)以及相關(guān)并發(fā)癥情況。其中，所有靜脈采血相關(guān)指標(biāo)要求受試者均至少禁食8小時(shí)，于次日清晨空腹采集。應(yīng)用高效液相法檢測(cè)HbA1c(MQ-6000糖化血紅蛋白分析儀，華臣，上海)，葡萄糖氧化酶法測(cè)定TC、TG、HDL-C、LDL-C(日立7600全自動(dòng)生化分析儀，日立，日本)。

2.結(jié)果

2.1 一般情況 根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共有520例老年2型糖尿病患者被納入研究。根據(jù)有無2型糖尿病性微血管病變將受試者分為微血管病變組和無微血管病變組，其中微血管病變組男性142例，女性164例，無微血管病變組男性130例，女性84例，研究者各臨床特征如表1所示。

表1 各臨床特征及相關(guān)并發(fā)癥分布特點(diǎn)

注：HbA1c：糖化血紅蛋白；Cr：肌酐；BUN：尿素氮；TG：甘油三酯；TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 各臨床特征及相關(guān)并發(fā)癥分布特點(diǎn) 結(jié)果顯示：與無微血管病變組相比，微血管病變組有更高的女性患病率(53.6%)(P=0.001)，年齡更大(P=0.000)，糖尿病病程更長(zhǎng)(P=0.000)，更高的HbA1c(P=0.008)、TG(P=0.000)、LDL-C值(P=0.012)，吸煙(P=0.005)、高血壓病(P=0.000)的發(fā)生率更高，即性別、年齡、糖尿病病程、HbA1c、吸煙史、TG、LDL-C、高血壓病差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

2.3 多因素Logistic分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)指標(biāo)，包括性別、年齡、糖尿病病程、吸煙史、HbA1c、TG、LDL-C、高血壓病納入多因素Logistic分析模型中，結(jié)果顯示糖尿病病程、HbA1c、TG、LDL-C差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即老年2型糖尿病微血管病變與糖尿病病程(OR=1.063，95% CI 1.030～1.096，P=0.000),HbA1c(OR=1.086，95% CI 1.037～1.124，P=0.013),TG(OR=1.152，95% CI 1.046～1.267，P=0.005),LDL-C(OR=1.218，95% CI 1.024～1.610，P=0.028)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，詳見表2。

表2 多因素logistic回歸分析

注：P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論

2型糖尿病性微血管病變是2型糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一,其包括DR、DKD以及DPN。主要典型改變?yōu)槲⒀芑啄ぴ龊窈脱鼙诘臑V過屏障功能受損[5]。長(zhǎng)期高糖毒性環(huán)境下可導(dǎo)致蛋白質(zhì)非酶糖基化，從而引起微血管壁的病理變化，誘發(fā)DR和DKD。HbA1c作為2型糖尿病重要的血糖控制指標(biāo)，對(duì)于預(yù)測(cè)2型糖尿病性微血管病變的發(fā)生發(fā)展具有重要價(jià)值。我們的研究結(jié)果表明，在單因素分析中，性別、年齡、糖尿病病程、吸煙史、HbA1c、TG、LDL-C、高血壓病差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將單因素中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)放入多因素回歸模型中，顯示：糖尿病病程、HbA1c、TG、LDL-C為老年2型糖尿病微血管病變的危險(xiǎn)因素，即上述相關(guān)指標(biāo)可作為2型糖尿病性微血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)其發(fā)生發(fā)展。寧光等人[6]的一項(xiàng)橫斷面研究共納入992例2型糖尿病者，并對(duì)其進(jìn)行無散瞳眼底照相檢查，從而得出糖尿病病程、HbA1c均為DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。黃珂[5]等人在一項(xiàng)關(guān)于經(jīng)皮氧分壓與2型糖尿病性微血管病變的相關(guān)性研究時(shí)發(fā)現(xiàn):HbA1c、糖尿病病程、吸煙史均為糖尿病微血管病變的危險(xiǎn)因素。YAU等人[7]共納入22896名糖尿病者，對(duì)其進(jìn)行DR和威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變(VTDR)的全球患病率和主要危險(xiǎn)因素分析，結(jié)果得出：糖尿病病程越長(zhǎng)、血糖控制欠佳(主要反映因素為HbA1c)以及血壓控制不良(表現(xiàn)為高血壓)均與DR發(fā)生發(fā)展顯著相關(guān)。此外亦有研究顯示，脂代謝紊亂與糖尿病微血管病變相關(guān)[8]，這些均與我們的研究結(jié)果相一致。而對(duì)于高血壓病這項(xiàng)指標(biāo)在單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但放入多因素Logistic分析中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們認(rèn)為可能與受試者來源均為我科住院的老年患者，大多數(shù)病情相對(duì)較重等因素相關(guān)。

當(dāng)然我們的研究也存在一定局限性。首先，該研究為回顧性研究，受試者均是來自住院的老年患者，數(shù)量相對(duì)有限，病情相對(duì)較重；此外，對(duì)于1型糖尿病性微血管病變的相關(guān)危險(xiǎn)因素未進(jìn)行探討，這也是今后臨床工作中的研究熱點(diǎn)之一。

我們的研究得出：糖尿病病程、HbA1c、TG、LDL-C為老年2型糖尿病微血管病變的危險(xiǎn)因素，即上述因素可作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素來預(yù)測(cè)老年2型糖尿病性微血管病變的發(fā)生發(fā)展，對(duì)于臨床工作具有重要意義。當(dāng)然我們也需要注意的是，對(duì)于老年2型糖尿病性微血管病變相關(guān)危險(xiǎn)因素分析仍需更大規(guī)模的前瞻性研究加以證實(shí)。