直腸癌全直腸系膜切除術(shù)術(shù)后吻合口狹窄的病因分析及外科診治

隨著腹腔鏡和雙吻合器的應(yīng)用，保留肛門的直腸癌低位前切除和超低位前切除得到廣泛開展，直腸癌病人行根治性手術(shù)的同時(shí)要求保留肛門的愿望愈發(fā)強(qiáng)烈，但術(shù)后并發(fā)癥隨之發(fā)生，如吻合口狹窄(AS)、吻合口漏、吻合口出血、直腸陰道瘺等。直腸癌全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)術(shù)后AS降低了保肛術(shù)后病人的生活質(zhì)量，輕者排便不暢、便頻，重者發(fā)生腸梗阻甚至威脅生命，對(duì)此必須引起足夠的重視[1]。AS定義為：(1)吻合口腸壁增厚、瘢痕狹窄長(zhǎng)度>1 cm、且直徑為12 mm的結(jié)腸鏡不能通過的吻合口；(2)常伴有排氣、排糞時(shí)左側(cè)腹部脹痛、排糞次數(shù)增多、糞便變細(xì)和排糞困難等癥狀；(3)肛門指診、結(jié)腸鏡、經(jīng)肛門造影和直腸磁共振等提示吻合口狹窄[2-3]。AS發(fā)生率為2.5%～19%[1]。我們對(duì)直腸癌TME術(shù)后AS進(jìn)行分類診治，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2011年～2018年我院收治的512例直腸癌TME術(shù)后AS病人 30例，發(fā)生率為5.9%，男21 例，女9 例，年齡26～84歲，平均年齡(61.5±14.5)歲。術(shù)前均行電子結(jié)腸鏡檢查病理活檢確診為直腸腺癌，腫瘤直徑(3.7±1.69)cm，腫瘤遠(yuǎn)端距肛緣距離(7.2±2.2)cm。根據(jù)術(shù)后病理進(jìn)行TNM 臨床分期：Ⅱ期14例、Ⅲ期14例，Ⅳ2例。11例行長(zhǎng)療程新輔助放化療。全組病人均行TME，其中腹腔鏡輔助下12例，常規(guī)開腹手術(shù)18例；術(shù)中行乙狀結(jié)腸-直腸吻合術(shù)21例，乙狀結(jié)腸-肛管吻合術(shù)9例；同時(shí)行回腸保護(hù)性造口術(shù)11例，橫結(jié)腸保護(hù)性造口術(shù)3例，吻和口距肛緣距離(3.6±2.9)cm。1例術(shù)后5天出現(xiàn)盆腔感染，術(shù)后2天出現(xiàn)切口感染；2例術(shù)后7～8天出現(xiàn)吻合口漏，行回腸保護(hù)性造口術(shù)；1例術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。直腸或肛管吻合口狹窄時(shí)間4～60個(gè)月，平均(18.6±15.2)個(gè)月，主要臨床表現(xiàn)為排便困難、肛門疼痛或墜脹，伴腹痛、腹脹。行腹腔螺旋CT、電子結(jié)腸鏡或鋇灌腸檢查均明確診斷，證實(shí)吻合口直徑均<12 mm，吻合口狹窄環(huán)直徑(1.0±0.1)cm。見表1。

表1 30例吻合口狹窄病人臨床病理特征[例(%)]

二、方法

TME術(shù)后AS病人30例，行乙狀結(jié)腸-直腸吻合術(shù)21例，乙狀結(jié)腸-肛管吻合術(shù)9例；同時(shí)行回腸保護(hù)性造口術(shù)11例，橫結(jié)腸保護(hù)性造口術(shù)3例，AS時(shí)間4～60個(gè)月，平均(18.6±15.2)個(gè)月。根據(jù)AS特點(diǎn)，其中20例行吻合口狹窄環(huán)切開術(shù)，6例行吻合口狹窄擴(kuò)張術(shù)，3 例行經(jīng)肛門直腸吻合口狹窄環(huán)切除、橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)，1例因腸梗阻初始選擇置入裸支架緩解梗阻，支架取出再次出現(xiàn)狹窄，后行乙狀結(jié)腸單腔造口術(shù)。

采用電話、門診或者住院方式進(jìn)行隨訪，30例病人均獲得隨訪，均無再狹窄發(fā)生，無排便困難，術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次直腸指檢、血清癌胚抗原(CEA)、血糖類蛋白(CA19-9)、胸部X線片、腹部超聲；2年后每6個(gè)月復(fù)查1次，至術(shù)后5年。術(shù)后每年復(fù)查1次結(jié)腸鏡、胸腹盆增強(qiáng)CT。

結(jié) 果

30例AS病人經(jīng)治療后癥狀均得到明顯緩解。20例吻合口狹窄環(huán)切開術(shù)及6例行吻合口狹窄擴(kuò)張術(shù)病人術(shù)后每天經(jīng)肛門行人工吻合口擴(kuò)肛2～3次，每次3～5分鐘，復(fù)查腸鏡均未見再次狹窄。3例行經(jīng)肛門直腸吻合口狹窄環(huán)切除、橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)還納腸造口，均能排除稀便。1例因腸梗阻初始選擇置入裸支架緩解梗阻，1個(gè)月后因支架取出再次出現(xiàn)狹窄，后行乙狀結(jié)腸單腔造口術(shù)，術(shù)后3個(gè)月后行造口還納術(shù)，并行定期手指擴(kuò)肛治療，未再出現(xiàn)狹窄表現(xiàn)。

討 論

AS是直腸癌術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，吻合口漏、盆腔感染、新輔助放化療、近端腸造口等均被認(rèn)為是AS的高危因素，其根本原因在于吻合口一期愈合失敗后的肉芽組織廣泛增生和纖維化瘢痕形成。本組資料顯示，AS原因包括以下幾個(gè)方面：(1)保護(hù)性腸造口術(shù)： 由于保護(hù)性腸造口術(shù)后吻合口的廢用，以及術(shù)后沒有及時(shí)擴(kuò)肛，本組14例保護(hù)性腸造口術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄，其原因可能是吻合口肌肉組織被纖維結(jié)締組織所替代，導(dǎo)致吻合口狹窄[4]。(2)吻合口感染和吻合口漏：本組AS有20例行直腸癌TME術(shù)后發(fā)生吻合口感染和吻合口漏，造成吻合口周圍組織感染壞死，形成慢性炎癥，吻合口纖維組織廣泛增生。(3)腫瘤復(fù)發(fā)：包括盆腔腫瘤轉(zhuǎn)移或者吻合口復(fù)發(fā)，本組1例為腫瘤盆腔復(fù)發(fā)壓迫吻合口。(4)新輔助放化療：本組11例術(shù)前行新輔助放化療后造成吻合口狹窄。由于放療導(dǎo)致腸管受到放射性照射，腸管肌纖維變性，纖維組織增生，腸管僵硬、蠕動(dòng)變?nèi)鮗5-6]。(5)性別：男性病人發(fā)生吻合口狹窄的發(fā)生率高于女性，這可能與男性骨盆狹窄、骨盆腔相對(duì)較深、術(shù)野顯露不佳、操作解剖及吻合困難所致[7]。(6)吻合口缺血：傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)要求在腸系膜下動(dòng)脈根部予以結(jié)扎及全直腸系膜切除，其結(jié)果是吻合口的血流低灌注，導(dǎo)致纖維組織增生。我們團(tuán)隊(duì)術(shù)中裸化腸系膜下動(dòng)脈，在完全清掃淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上，于直腸上動(dòng)脈根部離斷血管，盡量保留左結(jié)腸動(dòng)脈，可能有利于吻合口血供的維持。(7)腫瘤位置過低：吻合口越接近肛門，直腸游離的范圍越大，若吻合口上方結(jié)腸保留過短或游離不充分，吻合口有張力加重血運(yùn)障礙，組織缺氧致纖維組織增生導(dǎo)致吻合口狹窄。同時(shí)吻合口越低，發(fā)生吻合口漏的可能性越大。吻合口漏發(fā)生后，導(dǎo)致盆腔感染； 此時(shí)如果行腸造口，又使直腸吻合口處于廢用狀態(tài)，缺少糞便的物理刺激作用，更易造成直腸狹窄[8]。(8)吻合技術(shù)影響：直腸癌切除術(shù)后吻合口狹窄原因較多，主要包括吻合器型號(hào)選擇不當(dāng)、吻合口張力大、吻合口缺血、吻合口腸管厚度，以及直腸內(nèi)括約肌的痙攣和外括約肌的持續(xù)收縮，造成吻合口處于一種持續(xù)的收縮狀態(tài)，極易產(chǎn)生狹窄，吻合口擠壓過緊或釘合不全，產(chǎn)生乏氧，導(dǎo)致吻合口纖維組織過度增生，嚴(yán)重時(shí)造成直腸黏膜全層割裂，出現(xiàn)黏膜回縮，使其下層直接暴露于腸腔，更易形成瘢痕。

直腸癌病人手術(shù)前需具備良好的全身狀況，做好腸道準(zhǔn)備，這對(duì)于減少吻合口瘺的發(fā)生具有重要作用。手術(shù)技巧方面，吻合口處理滿意的標(biāo)準(zhǔn)是吻合口的“空、松、通”，同時(shí)確保吻合口血運(yùn)良好。術(shù)中充分游離結(jié)腸至脾區(qū)降低吻合口張力，盡量選用大號(hào)吻合器[9]。乙狀結(jié)腸系膜切除時(shí)注意避免切斷邊緣動(dòng)脈弓。對(duì)于乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)者，可保留左結(jié)腸動(dòng)脈，以確保吻合口血運(yùn)。另外在使用直線型切割閉合器時(shí)應(yīng)使切割線在同一平面上。吻合時(shí)盡量將兩次切割交界處切除。保護(hù)性腸造口者吻合口處于廢用狀態(tài)，易引起吻合口狹窄，術(shù)后定期行直腸指檢并擴(kuò)張吻合口，可減少吻合口狹窄。

直腸癌病人術(shù)后出現(xiàn)AS，首先要排除腫瘤在吻合口局部復(fù)發(fā)。對(duì)較輕的AS，可反復(fù)規(guī)律的經(jīng)肛門手指或球囊擴(kuò)張，效果較好[10-11]。球囊擴(kuò)張失敗或經(jīng)球囊擴(kuò)張3次以上仍出現(xiàn)狹窄，可考慮行金屬支架置入術(shù)，但存在穿孔及移位等風(fēng)險(xiǎn)，且直腸刺激癥狀明顯，適用于中重度狹窄者短期解除腸梗阻[12]。對(duì)于多次球囊擴(kuò)張或支架置入失敗的難治性AS，采用內(nèi)鏡下電灼擴(kuò)張術(shù)療效良好，但存在狹窄復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[13]。在上述治療效果不佳的情況下，手術(shù)仍然是直腸癌術(shù)后AS治療的重要方法[3]。大多數(shù)低位AS可以經(jīng)肛手術(shù)治療，對(duì)于低位的膜性狹窄，可采取完整切除狹窄組織的方法；對(duì)低位長(zhǎng)度較短的管狀狹窄，采取縱行放射狀切開狹窄部位方法[14]。但兩者術(shù)后均應(yīng)規(guī)律擴(kuò)張吻合口以保證手術(shù)效果。對(duì)于位置較高及狹窄長(zhǎng)度較長(zhǎng)的AS，需要開腹手術(shù)。對(duì)于梗阻癥狀嚴(yán)重且一般狀況差、無法耐受手術(shù)或反復(fù)多次處理仍無法緩解的病人，可考慮先行腸造口術(shù)。直腸癌術(shù)后腹腔粘連嚴(yán)重、結(jié)構(gòu)不清，開腹切除狹窄區(qū)容易損傷輸尿管等周圍組織，導(dǎo)致骶前大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。尤其是行新輔助放療的病人，其手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)高，切勿強(qiáng)行分離、切除吻合口，必要時(shí)可由經(jīng)驗(yàn)豐富的胃腸外科醫(yī)師行結(jié)腸造口術(shù)[15]。我們團(tuán)隊(duì)收治AS病人狹窄多為管狀及彌漫性狹窄，通常不能用手指擴(kuò)肛或球囊擴(kuò)張術(shù)緩解，故行外科手術(shù)治療。