基于數(shù)據(jù)挖掘的針灸治療更年期抑郁癥的取穴規(guī)律研究

王蜜源 劉佳 胡照 戴狄莎 李磊 郝肖迪 沈慶 孫瑞華

更年期抑郁癥(menopausal depression，MD)是一類發(fā)生在更年期的以情緒低落、興趣減退、焦慮緊張等為主要臨床表現(xiàn)的情感障礙疾病，亦稱為圍絕經(jīng)期抑郁癥。常發(fā)生45～55歲之間，其發(fā)病率相對(duì)較高，在中國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)22省(市)2202名45～55歲婦女分層抽樣調(diào)查結(jié)果顯示女性更年期抑郁癥患病率高達(dá)23.80%[1]，給患者的身心健康及家庭和社會(huì)帶去了很大的影響。目前西醫(yī)對(duì)于更年期抑郁癥的治療主要以雌激素替代療法及抗抑郁藥治療為主，其療效和安全性一直存在著爭(zhēng)議[2]。近年來(lái)，針灸療法以其療效確切、無(wú)不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)越來(lái)越受到了臨床工作者的關(guān)注，臨床應(yīng)用也越發(fā)廣泛[3]，本文基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探析針灸治療更年期抑郁癥的取穴規(guī)律，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

選用1983年1月1日到2019年7月1日收錄于中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)(VIP)中針灸治療更年期抑郁癥的臨床中文文獻(xiàn)。

1.2 研究方法

以主題詞“更年期抑郁癥”+“針灸”or“更年期抑郁癥”+“針刺”or“更年期抑郁癥”+“灸”or“更年期抑郁癥”+“電針”or “圍絕經(jīng)期抑郁癥”+“針灸”or“圍絕經(jīng)期抑郁癥”+“針刺”or“圍絕經(jīng)期抑郁癥”+“灸”or“圍絕經(jīng)期抑郁癥”+“電針”檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)(VIP)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)針灸治療更年期抑郁癥研究的文獻(xiàn)；(2)對(duì)象必須是針對(duì)患者的臨床療效觀察和試驗(yàn)研究，方案設(shè)計(jì)相對(duì)合理；(3)治法以針刺、灸法、電針為主，或結(jié)合其他方法；(4)具有明確的針灸穴位組成。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)綜述及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究類文獻(xiàn)；(2)個(gè)案及驗(yàn)案等報(bào)道類文獻(xiàn)；(3)無(wú)具體用穴的文獻(xiàn)；(4)查不到全文的文獻(xiàn)；(5)治療方法不是以針刺、灸法、電針為主，如皮膚針、皮內(nèi)針、穴位注射、穴位埋線、經(jīng)驗(yàn)穴、頭針、腹針、眼針、耳穴等為主要治療方法的文獻(xiàn)；(6)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，保留發(fā)表年限最近的1篇；(7)同一研究，不同作者拆分?jǐn)?shù)據(jù)發(fā)表的多篇文獻(xiàn)視為1篇；(8)針灸處方相同的文獻(xiàn)視為1篇。

1.5 資料提取

計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn)共2173篇，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，剔除重復(fù)及明顯不符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，得到81篇；在仔細(xì)閱讀全文進(jìn)行篩選，最終選定文獻(xiàn)58篇，對(duì)58篇文獻(xiàn)針灸處方進(jìn)行資料提取。

1.6 數(shù)據(jù)預(yù)處理和建立數(shù)據(jù)庫(kù)

本文內(nèi)所有穴位名稱及歸經(jīng)均參照沈雪勇主編的新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[4]和國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)所頒布的《腧穴名稱與定位》[5]進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。數(shù)據(jù)處理：整理歸納文獻(xiàn)中的58條處方中的主要選穴并建立Excel文本數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行頻次分析。采用SPSS 20.0進(jìn)行R型聚類法并繪制聚類分析樹狀圖，采用SPSS Modeler 18.0進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析與繪制復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖。

2 結(jié)果

2.1 腧穴選用頻次分析

為了從整體情況了解針灸治療更年期抑郁癥的取穴規(guī)律，對(duì)符合條件的58篇文獻(xiàn)中的58條針灸處方進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)工作，結(jié)果顯示，一共有44個(gè)穴位被用于治療更年期抑郁癥，腧穴的總體使用頻次達(dá)到395次，其中百會(huì)和三陰交被運(yùn)用次數(shù)最多，頻率都達(dá)到8.35%；使用頻次達(dá)到20次以上的穴位分別是百會(huì)(8.35%)、三陰交(8.35%)、內(nèi)關(guān)(6.84%)、太沖(6.33%)、腎俞(6.08%)、心俞(5.82%)、肝俞(5.32%)、四神聰(5.32%)，表明這些腧穴在治療更年期抑郁癥中起到重要作用；太陽(yáng)、風(fēng)府、譩譆、巨闕、厥陰俞、膻中、安眠、間使、神闕、通里、胃俞僅僅被使用過(guò)1次，頻率僅占0.25%。詳見(jiàn)表1。

表1 腧穴頻次分析表

表2 腧穴部位頻次分析表

2.2 腧穴部位頻次分析

通過(guò)分析腧穴與其分布部位之間的關(guān)系總結(jié)針灸治療更年期抑郁癥治療方法的規(guī)律。結(jié)果顯示，針灸治療更年期抑郁癥一種涉及7種腧穴部位，頭部出現(xiàn)頻率最高，為104次，頻率為26.33%，一共涉及8個(gè)穴位，如百會(huì)、神庭、印堂等；上肢使用頻次為92，居于第二，頻率為23.29%，涉及8個(gè)穴位，如神門、合谷、太沖等；背部使用頻率為88，位于第三，頻率為22.28%，涉及穴位9個(gè)穴位種類且為腧穴部位中最多者，如肺俞、心俞、肝俞、脾俞等。詳見(jiàn)表2。

2.3 腧穴歸經(jīng)頻次分析

按照經(jīng)脈巡行路線歸類，通過(guò)統(tǒng)計(jì)各種經(jīng)脈的出現(xiàn)頻數(shù)及各經(jīng)脈中使用到的腧穴探究針灸治療更年期抑郁癥療法中腧穴與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系。結(jié)果顯示，針灸治療更年期抑郁癥療法一共涉及13條經(jīng)脈，出現(xiàn)頻數(shù)大于25的經(jīng)脈分別是膀胱經(jīng)(22.28%)、督脈(14.18%)、經(jīng)外奇穴(11.39%)、脾經(jīng)(9.37%)、心包經(jīng)(7.59%)、任脈(7.34%)、肝經(jīng)(6.84%)。其中膀胱經(jīng)出現(xiàn)頻次最多達(dá)到88次，分別包括肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞等9個(gè)腧穴，其次是督脈，頻次為56次，頻率為14.18%。詳見(jiàn)表3。

2.4 腧穴特定穴頻次分析

針灸治療更年期抑郁癥重視特定穴的運(yùn)用，尤其是原穴的運(yùn)用。由于某些腧穴不止為一種特定穴，如神門既屬于輸穴又屬于原穴，因此，特定穴的使用率采用以下公式：特定穴使用率(%)=[(腧穴總使用頻次-非特定穴使用頻次)÷腧穴總使用頻次]×100%，通過(guò)此公式計(jì)算出特定穴的使用率為87.59%。針灸治療更年期抑郁癥療法一種涉及12類特定穴，其中使用頻次超過(guò)60的依次有交會(huì)穴(25.70%)、背俞穴(18.79%)、原穴(13.82%)三類特定穴，其余9類特定穴使用頻率均不超過(guò)11%。統(tǒng)計(jì)每種特定穴所包含的腧穴數(shù)，結(jié)果表明，交會(huì)穴所包含的腧穴最多，為12個(gè)，頻率25.00%，包括百會(huì)、神庭、三陰交等腧穴。其次是背俞穴，涉及8個(gè)腧穴，頻率16.67%。合穴、下合穴、井穴、經(jīng)穴四個(gè)特定穴均只包含一種腧穴，分別為足三里、足三里、涌泉、間使。詳見(jiàn)表4。

表3 腧穴歸經(jīng)頻次分析表

表4 特定穴頻次分析表

2.5 腧穴的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

對(duì)頻次大于10次的主穴進(jìn)行相關(guān)性分析，采用支持度(前項(xiàng)和后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的處方在所有處方中所占的概率)與置信度(前項(xiàng)出現(xiàn)的前提下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率)表示腧穴配伍關(guān)系的效用性。設(shè)置支持度為25%，置信度為80%，結(jié)果顯示，符合條件的一共有12組，分別是腎俞-心俞-肝俞、百會(huì)-印堂、肝俞-腎俞、心俞-腎俞、太沖-合谷、百會(huì)-太沖-三陰交、百會(huì)-合谷、百會(huì)-太沖。詳見(jiàn)表5。

2.6 主穴聚類分析結(jié)果

運(yùn)用Ward聚類法對(duì)于頻次大于8的主穴進(jìn)行聚類分析，針刺治療更年期抑郁癥高頻選穴可以分為4類，心俞、肝俞、腎俞、脾俞為一大類，神庭、本神、四神聰、足三里、內(nèi)關(guān)為一大類，百會(huì)、印堂、三陰交為一類，關(guān)元、氣海、太沖、合谷、神門為一大類。詳見(jiàn)圖1、2。

圖1 核心主穴相關(guān)性網(wǎng)絡(luò)圖

表5 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表

圖2 主穴聚類分析結(jié)果圖

3 討論

更年期抑郁癥屬于中醫(yī)的“郁證”“絕經(jīng)前后諸癥”“臟躁”“百合病”等的范疇，《素問(wèn)·上古天真論篇》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七，任脈虛，太沖脈少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。”患者處于更年期這一特殊時(shí)期，腎氣漸虧，沖任虛衰，水不涵木，肝失所養(yǎng)，則疏泄不利，肝氣郁結(jié)；情志不舒，氣機(jī)不暢，易致陰陽(yáng)氣血失調(diào)；水火不濟(jì)，心腎失交，則心神難安。本病以腎虛為本，與心、肝、脾關(guān)系密切[6]，治療當(dāng)以補(bǔ)益肝腎、調(diào)整陰陽(yáng)、調(diào)和氣血、寧心安神為主。文獻(xiàn)選用腧穴頻次計(jì)量學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，百會(huì)、三陰交、內(nèi)關(guān)、太沖為針灸治療更年期抑郁癥最常用的腧穴。百會(huì)，一名三陽(yáng)五會(huì)，意為百脈于此交會(huì)，三陽(yáng)指手足三陽(yáng)經(jīng)，五會(huì)指五臟六腑的氣血皆會(huì)于此，穴居巔頂，內(nèi)通于腦，為督脈要穴，具有連貫周身經(jīng)穴，通達(dá)陰陽(yáng)脈絡(luò)的作用，針刺百會(huì)可疏通氣機(jī)、醒腦寧神，是調(diào)神之要穴。三陰交為足三陰肝、脾、腎經(jīng)交會(huì)穴，脾為后天之本，氣血生化之源，肝主藏血主疏泄，腎為先天之本化精生血，肝腎同源，女子以肝為用，以血為養(yǎng)，故三陰交是治療婦科病要穴，取之可調(diào)補(bǔ)沖任、疏肝健脾益腎、理氣開(kāi)郁。內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴，手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，通陰維脈，陰維脈主維系聯(lián)絡(luò)諸陰經(jīng)，陰經(jīng)受累多臟腑病，針刺內(nèi)關(guān)可起到寧心安神、理氣的作用。太沖，足厥陰肝經(jīng)輸穴、原穴，為肝經(jīng)原氣輸通流注之處，刺之可疏肝理氣，解郁安神。

對(duì)文獻(xiàn)選用腧穴的部位進(jìn)行計(jì)量學(xué)統(tǒng)計(jì)，所選用腧穴主要集中在頭部、背部及四肢，體現(xiàn)出局部與遠(yuǎn)部取穴相配合的取穴特點(diǎn)，頭部為腦所居之處，諸陽(yáng)之會(huì)，五臟之精氣，皆上注于腦，人的精神活動(dòng)皆由腦所主，針刺局部的百會(huì)、四神聰、神庭、印堂等穴位調(diào)節(jié)頭部經(jīng)絡(luò)，疏通局部經(jīng)氣，可以直接刺激大腦皮質(zhì)，影響并調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)不同分區(qū)的功能[7]，且以上均為臨床治療神志病要穴。背部取穴以背俞穴為主，背俞穴為五臟六腑之氣輸注之處，具有同時(shí)調(diào)節(jié)多個(gè)臟腑功能、平衡陰陽(yáng)、振奮人體正氣的功效，現(xiàn)代研究也表明背俞穴的定位與脊神經(jīng)及交感神經(jīng)的分布密切相關(guān)[8]。四肢的取穴以肘膝關(guān)節(jié)以下的腧穴為主，肘膝以下腧穴以五腧穴為主，更能體現(xiàn)經(jīng)氣的運(yùn)行和輸布規(guī)律，且符合循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴原則。經(jīng)脈選用方面，使用頻次最高的為膀胱經(jīng)和督脈，膀胱經(jīng)和督脈分布、循行廣泛，聯(lián)絡(luò)臟腑較多，且皆入絡(luò)于腦，體現(xiàn)出更年期抑郁癥作為情志病從腦論治及多臟腑調(diào)節(jié)的特點(diǎn)。在特定穴的應(yīng)用方面，以交會(huì)穴應(yīng)用最多，交會(huì)穴為各經(jīng)脈交叉會(huì)合之處，有互通脈氣之功，穴精而效宏，更年期抑郁癥病機(jī)虛實(shí)夾雜，涉及多個(gè)臟腑，故較常使用交會(huì)穴治療多經(jīng)脈疾病，這也印證了膀胱經(jīng)和督脈穴位治療本病的功能特點(diǎn)。

對(duì)針刺治療MD高頻腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，相關(guān)性較高的穴對(duì)有：心俞—肝俞—腎俞、百會(huì)—印堂、足三里—三陰交、百會(huì)—神門、太沖—合谷。腎俞—心俞—肝俞的置信度100%，支持度36.21%，三者之間的兩兩組合的支持度和置信度也較高，說(shuō)明其對(duì)于更年期抑郁癥的治療具有肯定的參考價(jià)值，MD患者處于更年期這一特殊時(shí)期，腎陰虧虛是其發(fā)病的基礎(chǔ)，肝氣郁結(jié)、心神失養(yǎng)是其發(fā)病的重要原因，背俞穴具有調(diào)節(jié)臟腑功能的作用，腎俞可補(bǔ)腎填精，固護(hù)先天；肝俞可養(yǎng)血柔肝，疏泄氣機(jī)，調(diào)暢情志；心俞可補(bǔ)益心氣，安神定志；肝俞與腎俞相配伍可以起到滋陰養(yǎng)血、益腎調(diào)肝的作用，精血同源互化，補(bǔ)益肝血?jiǎng)t充養(yǎng)腎精，心俞與腎俞相配伍，可交通心腎，使水火相濟(jì)；《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》：“心者，君主之官，神明出焉?！比说闹饔^感受皆在體而反映于心；心俞和肝俞配伍可益氣養(yǎng)血、疏肝調(diào)神、調(diào)暢情志，三穴相配伍可起到補(bǔ)腎調(diào)肝寧心的功效。百會(huì)和印堂的置信度94.44%，支持度31.03%，百會(huì)居于督脈，印堂為經(jīng)外奇穴，督脈經(jīng)氣流注之所，二者配伍可調(diào)節(jié)督脈經(jīng)氣、振奮陽(yáng)氣、安神解郁，在抑郁癥的臨床治療上應(yīng)用廣泛。曲珊珊[7]采用電針百會(huì)、印堂為主治療原發(fā)性抑郁癥65例，結(jié)果顯示電針百會(huì)、印堂能夠較快的改善患者抑郁癥狀。另有研究表明電針百會(huì)、印堂，可改變抑郁模型大鼠海馬超微結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)HPA軸相關(guān)激素，提高腦內(nèi)5-HT、DA含量，發(fā)揮抗抑郁的作用[9-11]。足三里和三陰交的置信度88.24%，支持度為29.31%，足三里和三陰交分屬胃脾經(jīng)，屬表里經(jīng)相配，脾胃為后天之本氣血生化之源，且為中焦氣機(jī)樞紐，二穴一表一里，一臟一腑，一陰一陽(yáng)，針刺此二穴可以起到補(bǔ)益后天之本，充養(yǎng)周身氣血，同時(shí)調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)升降，與肝主疏泄共同調(diào)暢情志。百會(huì)—神門的置信度87.50%，支持度為27.59%，神門為心經(jīng)原穴,是心氣出入之門戶,“五臟有疾當(dāng)取之十二原”,針刺神門可安心神、調(diào)五臟、開(kāi)竅定志，百會(huì)、神門相配伍,心腦同調(diào)，可共奏通督健腦調(diào)神之效。太沖、合谷的置信度86.67%，支持度為25.86%，合谷主氣，太沖主血，四穴合用稱為開(kāi)四關(guān)，可調(diào)和氣血，調(diào)整機(jī)體平衡，也常用于抑郁癥的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)電針?biāo)年P(guān)穴可以有效修復(fù)慢性應(yīng)激致抑郁大鼠海馬星形膠質(zhì)細(xì)胞形態(tài)和超微結(jié)構(gòu)損傷[12]。

對(duì)針刺治療更年期抑郁癥高頻腧穴進(jìn)行聚類分析，所選用的腧穴被分為四大類，其中第一大類為五臟俞穴，這與本病病因病機(jī)特點(diǎn)相吻合，病變臟腑以腎為主，與心、肝、脾密切相關(guān)，故治療上針刺五臟俞，可調(diào)理五臟氣血，使五臟陰陽(yáng)平衡。第二大類為神庭、本神、四神聰、足三里、內(nèi)關(guān)，又聚為三個(gè)中類，神庭、本神、四神聰聚為一類，足三里、內(nèi)關(guān)分別單獨(dú)為一類，神庭、本神、四神聰都居于頭部，具有疏通局部經(jīng)氣作用，三者穴名中均有“神”字，從穴名即可反映三穴的功能主治，均與神志的調(diào)節(jié)有關(guān)，足三里為胃經(jīng)合穴，具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣的功效，可調(diào)節(jié)整體的機(jī)能，內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，具有寧心安神之效，與神庭、本神、四神聰一起有心腦同調(diào)之意。第三類為百會(huì)、印堂、三陰交，百會(huì)、印堂可聚為一個(gè)中類，三陰交單獨(dú)為一類，百會(huì)、印堂為調(diào)神常用穴對(duì)，三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴、婦科要穴，孫陽(yáng)等[13]通過(guò)針刺百會(huì)、印堂、四神聰慢性束縛應(yīng)激抑郁模型大鼠，研究結(jié)果顯示：針刺能顯著降低大鼠海馬組織凋亡途徑的關(guān)鍵因子細(xì)胞色素C、caspase-3和AIF的蛋白表達(dá)水平，從而發(fā)揮抗抑郁效應(yīng)。第四大類為關(guān)元、氣海、太沖、合谷、神門，可聚為三個(gè)種類，分別是關(guān)元、氣海，太沖、合谷，神門單獨(dú)聚為一類。關(guān)元、氣?？膳嘌a(bǔ)先天之本，太沖、合谷調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)，神門具有補(bǔ)益心氣，安定心神定志的功效。

綜上所述，針灸治療更年期抑郁癥以膀胱經(jīng)和督脈選穴最多，百會(huì)、三陰交、內(nèi)關(guān)、太沖、腎俞、肝俞、心俞等為最常用的腧穴，部位以頭部、四肢、背部選穴最多，特定穴以交會(huì)穴及背俞穴最為常用，相關(guān)性較高的穴對(duì)有：心俞—肝俞—腎俞、百會(huì)—印堂、足三里—三陰交、百會(huì)—神門、太沖—合谷，結(jié)果可在一定程度上為針灸治療更年期抑郁癥的臨床選穴提供一定的參考依據(jù)。