腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)中腹膜破裂的處理方式

莫健文，蘇惠貞，董烈斌，宋雪芬，周沛華，伍炎俊，余健雄，司徒升

(開(kāi)平市中心醫(yī)院普通外科，廣東 開(kāi)平，529300)

我國(guó)疝和腹壁外科快速發(fā)展，腹股溝疝腔鏡手術(shù)的比例越來(lái)越高。成人腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)主要包括腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)、腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)、腹腔鏡腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)等[1-2]。TEP由于不切開(kāi)腹膜，不進(jìn)入腹腔，有較少的腹腔內(nèi)并發(fā)癥，但由于學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)，手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，有一定的技術(shù)門檻，術(shù)中腹膜破裂的處理是技術(shù)難點(diǎn)。本文回顧分析2014～2019年開(kāi)平市中心醫(yī)院220例TEP的臨床資料，初步探討TEP術(shù)中腹膜破裂的處理方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組220例患者中男212例，女8例；40～78歲，平均(60±5)歲；病程1～30年。6例有腹股溝疝手術(shù)史?；颊呔驮\時(shí)均有明確腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊病史，術(shù)前經(jīng)彩超或CT確診，無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)步驟參照腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南[3]，術(shù)中根據(jù)腹膜破裂口大小采用相應(yīng)方法閉合腹膜。采用氣管插管全麻，氣腹壓力維持在12 mmHg，麻醉后患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。臍下1.5 cm做1.5 mm縱向切口，切開(kāi)皮膚、皮下、腹直肌前鞘，拉開(kāi)腹直肌，用手指分離腹直肌前間隙，臍下置入5 mm Trocar，退出手指，穿刺10 mm Trocar，縫扎腹直肌前鞘，置入腹腔鏡。調(diào)整患者體位，頭低向?qū)?cè)傾，鏡推法分離至恥骨聯(lián)合，分離恥骨后間隙，可見(jiàn)恥骨聯(lián)合及Cooper韌帶、死亡冠。保護(hù)腹壁下動(dòng)脈，向外側(cè)擴(kuò)大腹膜前間隙。完全分離兩個(gè)間隙暴露恥骨梳韌帶、直疝三角、疝囊、髂恥束。內(nèi)側(cè)分離至恥骨聯(lián)合，外側(cè)至髂前上棘。分離疝囊，直疝突出的腹橫筋膜拉回釘合固定于恥骨梳韌帶。內(nèi)環(huán)口如有精索脂肪瘤，分離后拉回。繼續(xù)分離腹膜返折至暴露輸精管、精索血管5 cm，使其去腹膜化。徹底止血。將10 cm×15 cm聚丙烯平片置入腹膜前間隙，平放腹膜前，內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合，外側(cè)至髂前上棘，覆蓋恥骨肌孔。用螺旋釘將補(bǔ)片釘合至恥骨聯(lián)合、髂恥束及補(bǔ)片外上角，固定補(bǔ)片。用醫(yī)用膠固定補(bǔ)片下緣。刺入氣腹針排出腹腔內(nèi)氣體。排出腹膜前氣體，縫合切口。術(shù)畢。

2 結(jié) 果

77例(35%)術(shù)中出現(xiàn)腹膜破裂，分離腹膜前間隙時(shí)腹膜破裂15例，剝離疝囊時(shí)腹膜破裂60例，Trocar刺破2例；術(shù)中使用Hem-o-lok夾閉8例，自制圈套器套扎67例，2例改為TAPP，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放病例；手術(shù)時(shí)間50～82 min，平均(60±12)min；術(shù)中出血量2～20 mL，平均(5±2)mL；術(shù)后排氣時(shí)間平均(20±2)h；術(shù)后平臥及沙袋壓迫腹股溝區(qū)12 h，術(shù)后6 h進(jìn)水進(jìn)食，2 d下地活動(dòng)，術(shù)后4～6 d痊愈出院。術(shù)中損傷腹壁下血管2例，術(shù)中無(wú)內(nèi)臟及膀胱損傷，術(shù)后切口感染1例，無(wú)補(bǔ)片感染、大出血、再次手術(shù)、復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

目前廣泛采用的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是自20世紀(jì)90年代初起步的[4]，1991年Arregui首次報(bào)道了TAPP，1992年Fitzgibbongs首次施行了IPOM，1993年P(guān)hillips、Mckernan及Law分別施行TEP。近年我國(guó)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的比例逐漸升高，在某些疝中心?？漆t(yī)院腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的比例甚至已接近國(guó)際先進(jìn)水平。TEP術(shù)中無(wú)需放置防粘連補(bǔ)片，手術(shù)費(fèi)用低于IPOM，同時(shí)無(wú)需縫合腹膜，手術(shù)時(shí)間少于TAPP，而且不進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔干擾小[5]，術(shù)后康復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低，適于各種類型的腹股溝疝。但學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)[6-7]，手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，技術(shù)門檻稍高，手術(shù)的推廣受到一定限制，術(shù)中應(yīng)盡量避免腹膜破裂，同時(shí)更重要的是一定要將破裂的腹膜關(guān)閉。

TEP術(shù)中出現(xiàn)腹膜撕裂，會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)充氣，形成氣腹，從而導(dǎo)致手術(shù)空間狹窄，影響手術(shù)操作，更嚴(yán)重的并發(fā)癥是術(shù)后形成腹內(nèi)疝導(dǎo)致腸梗阻，這是每位開(kāi)展TEP的外科醫(yī)生都要面臨的棘手問(wèn)題，有時(shí)會(huì)被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，因此熟練掌握腹膜破裂的處理技巧十分必要，如果術(shù)中遇手術(shù)空間明顯受限、腹部膨隆且叩診腹部呈鼓音可確定為腹膜損傷[8]。術(shù)中如果沒(méi)有明確見(jiàn)到腹膜破裂的情況，只需于臍下觀察孔刺入氣腹針排氣，使手術(shù)操作空間不受影響即可。我們有22例(10%)發(fā)生此種情況，此時(shí)應(yīng)注意觀察有無(wú)腹膜破裂，如此處理的病例均未發(fā)生腹內(nèi)疝。

TEP發(fā)生明確腹膜破裂的情況，多是在分離外側(cè)空間及剝離疝囊的過(guò)程中[9-10]，有學(xué)者建議剝離疝囊時(shí)主動(dòng)切開(kāi)腹膜[11]，如發(fā)現(xiàn)腹膜破裂，必須完善修補(bǔ)。開(kāi)始建立操作空間時(shí)，如果置入腹腔鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)進(jìn)入腹腔，則直接后退腹腔鏡，擺成水平位置，向尾側(cè)鈍性分離即可找回正確的腹膜前間隙層面；然后分離腹膜前間隙，如果還沒(méi)分離出就撕破腹膜，此時(shí)可直接改為TAPP。發(fā)生腹膜破裂后，原則上必須閉合破口，尤其在恥骨后間隙，因?yàn)樾g(shù)后在恥骨聯(lián)合與恥骨支形成的弧形空間，短期內(nèi)局部仍有氣體殘留，因此恥骨后間隙相當(dāng)于一個(gè)帳篷，恥骨聯(lián)合及恥骨支就是這個(gè)帳篷的支架形成的一個(gè)空間。如果腹腔內(nèi)壓力增高，同時(shí)有腹膜裂孔，則可能導(dǎo)致小腸疝出，導(dǎo)致腸梗阻。

發(fā)生腹膜破裂后，根據(jù)破裂口大小有不同的處理方式，包括Hem-o-lok夾閉、套扎結(jié)套扎、完全腹膜外縫合、中轉(zhuǎn)TAPP進(jìn)入腹腔縫合甚至中轉(zhuǎn)下腹正中開(kāi)放手術(shù)修補(bǔ)等。根據(jù)腹膜破裂后處理方式我們將腹膜破裂的大小分為1 cm內(nèi)，1～5 cm，5～10 cm，10 cm以上。(1)對(duì)于1 cm以下的小破裂孔，可用Hem-o-lok夾閉[12]，左手同時(shí)提起夾閉破口兩側(cè)，右手伸入Hem-o-lok夾閉破口。共8例使用此方法，簡(jiǎn)單方便，5 mm施夾鉗快速夾閉，避免氣腹增大，影響手術(shù)空間。(2)1～5 cm的破口，多可采用自制套扎線套扎的方法，一次套扎沒(méi)有完全結(jié)扎好可重復(fù)套扎；破口不大的腹膜，套扎可完全閉合腹膜。具體方法是直接將套扎圈、推結(jié)桿一同放入套管內(nèi)，左手提夾破口，右手控制圈套與推結(jié)桿，圈套收緊前應(yīng)將左手的操作鉗自身旋轉(zhuǎn)，將破口旋轉(zhuǎn)閉合同時(shí)上提，使破口盡量縮小，便于套扎。本組48例(62%)使用此方法(圖1)。(3)如果破口為5～10 cm，使用上述兩種方法相對(duì)困難，可左右手同時(shí)持鉗，右手鉗夾持圈套(圖2)，先用右手將圈線經(jīng)套管放入腹腔，并擺放在破口邊緣，兩把操作鉗同時(shí)進(jìn)入兩個(gè)操作套管，兩手相互合作，將破口逐漸收斂、閉合，然后左手上提、旋轉(zhuǎn)破口，基本閉合后，右手操作鉗退出套管，將套扎線的尾端穿入推結(jié)器，推結(jié)器沿套扎線推入套管內(nèi)，進(jìn)入腹腔后逐漸收緊圈套，直至完全收緊閉合破口。本組19例(25%)使用此方法。實(shí)際操作中，第2種、第3種情況使用自制圈套器套扎的方式最為常用，因圈套器可重復(fù)使用，多次套扎，而且絲線價(jià)格便宜，操作相對(duì)容易、無(wú)需耗材，可降低手術(shù)費(fèi)用。同時(shí)絲線具有較好的人體組織相容性，可減少Hem-o-lok等塑料異物的殘留，降低對(duì)周圍組織的刺激與影響，對(duì)人體基本無(wú)傷害，安全可靠，同時(shí)我們可很好地調(diào)整與控制結(jié)扎的部位、力度、方向等，因此該方法值得臨床推廣應(yīng)用。(4)如果破口在10 cm以上，在腹膜前空間關(guān)閉破口比較困難，可中轉(zhuǎn)為TAPP，進(jìn)入腹腔處理，此時(shí)需要在腹部增加戳孔位置以方便縫合。這種破口較大的發(fā)生率較低，中轉(zhuǎn)TAPP的例數(shù)較少(本組2例)；如中轉(zhuǎn)TAPP仍不能完美修補(bǔ)，可考慮下腹正中切口開(kāi)放修補(bǔ)。

腹腔鏡TEP術(shù)中難以完全避免發(fā)生腹膜破裂，關(guān)鍵是發(fā)生破裂時(shí)需及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并將破口妥善閉合。閉合方法有多種，但實(shí)際操作過(guò)程中，我們認(rèn)為使用套扎線套扎的方式最為簡(jiǎn)單、實(shí)用，可操作性最強(qiáng)，術(shù)后觀察無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣。