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    腹腔鏡胃癌手術(shù)壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

    2020-12-12 23:39:50陳燕珠汪花香楊建玲
    腹腔鏡外科雜志 2020年5期
    關(guān)鍵詞:門(mén)羅壓瘡體位

    陳燕珠,汪花香,楊建玲,田 瑤

    (汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,廣東 汕頭,505041)

    腹腔鏡胃癌手術(shù)時(shí)患者取人字分腿仰臥位,手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、維持被動(dòng)體位、持續(xù)術(shù)中低血壓、血氧過(guò)低、骶尾部皮膚液體浸潤(rùn)等是壓力性損傷的高風(fēng)險(xiǎn)因素[1]。壓力性損傷是護(hù)理質(zhì)量的重要敏感指標(biāo)及患者十大安全目標(biāo)之一[2]。有學(xué)者指出,術(shù)中壓力性損傷是可以干預(yù)的[3]。采取有效的壓力性損傷評(píng)估工具并采取預(yù)見(jiàn)性的防護(hù),是有效干預(yù)的工作環(huán)節(jié)[4],但目前國(guó)內(nèi)缺少針對(duì)手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估的量表[5]。我們通過(guò)查閱文獻(xiàn),系統(tǒng)學(xué)習(xí)引進(jìn)門(mén)羅壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,此量表包含手術(shù)相關(guān)的眾多高危因素,具有較強(qiáng)的針對(duì)性。針對(duì)我院腹腔鏡胃癌手術(shù)時(shí)采用門(mén)羅壓瘡評(píng)估表篩選出壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)的74例患者,對(duì)受壓部位予以預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,現(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選擇2019年1~12月我院在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下行腹腔鏡胃癌手術(shù)的74例患者,其中手術(shù)方式為全腹腔鏡胃癌根治術(shù)8例,腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)66例;手術(shù)種類為腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)10例,腹腔鏡全胃切除術(shù)32例,腹腔鏡近端胃切除術(shù)6例,腹腔鏡切除聯(lián)合鄰近臟器切除術(shù)4例,腹腔鏡保留幽門(mén)胃大部切除術(shù)3例,腹腔鏡節(jié)段胃大部切除術(shù)5例,腹腔鏡胃局部切除術(shù)12例,腹腔鏡姑息性胃切除術(shù)2例;男55例,女19例;29~78歲,平均(61.49±8.51)歲,體重(64.58±6.90)kg。

    1.2 手術(shù)配合 (1)物品準(zhǔn)備:高清腔鏡系統(tǒng)一套,超聲刀,高頻電刀,胃腸腔鏡器械一套,普通器械一套,布類包,手術(shù)衣包,一次性穿刺器一套,可吸收縫線,切割縫合器與釘倉(cāng),各型號(hào)結(jié)扎鎖等。巡回護(hù)士檢查儀器設(shè)備功能并放置有序,洗手護(hù)士檢查臺(tái)上物品準(zhǔn)備齊全。(2)洗手護(hù)士提前15 min洗手,與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)物品。常規(guī)消毒、鋪單,連接并固定各種成像系統(tǒng)連線、光源線、氣腹管、超聲刀線、電刀線、吸引器,并做好各連線的空間管理。(3)洗手護(hù)士配合醫(yī)生建立氣腹與通路(五孔法),氣腹壓力維持在12~14 mmHg;巡回護(hù)士密切觀察生命體征。(4)洗手護(hù)士掌握手術(shù)配合流程,熟練配合;密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展,了解術(shù)者習(xí)慣,主動(dòng)、準(zhǔn)確傳遞器械。(5)洗手護(hù)士做好標(biāo)本管理,及時(shí)送檢;做好手術(shù)隔離技術(shù),保護(hù)好周圍組織。(6)手術(shù)結(jié)束將腹腔鏡器械按照清洗及保養(yǎng)規(guī)程處理。

    1.3 門(mén)羅壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[6]包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)評(píng)估表。術(shù)前評(píng)估包括年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、活動(dòng)度、體重降低、身體質(zhì)量指數(shù)、健康不利因素6方面;術(shù)中評(píng)估需要麻醉醫(yī)生提供的身體狀態(tài)/麻醉評(píng)分、體溫、低血壓、麻醉類型,巡回護(hù)士評(píng)估包括潮濕程度、手術(shù)床表面/移動(dòng)情況、體位等7方面;術(shù)后評(píng)估包括圍手術(shù)期的時(shí)間、失血量?jī)煞矫?;最后統(tǒng)計(jì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后總分,得出患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)程度,總計(jì)15分為低風(fēng)險(xiǎn),16~28分為中度風(fēng)險(xiǎn),≥29分為高風(fēng)險(xiǎn)。

    1.4 結(jié)果 本組74例患者均順利完成手術(shù),壓瘡風(fēng)險(xiǎn)總分平均(29.77±0.51)分,手術(shù)時(shí)間平均(258.28±72.72)min。手術(shù)結(jié)束1例患者發(fā)生1期壓力性損傷,部位為骶尾部,術(shù)后第1天隨訪已痊愈,壓瘡發(fā)生率為1.4%。

    2 護(hù) 理

    2.1 手術(shù)團(tuán)隊(duì)的再培訓(xùn) 通過(guò)回顧分析,以往我們也存在同李菊云等[7]一樣的問(wèn)題,手術(shù)醫(yī)生、護(hù)理人員對(duì)術(shù)中壓力性損傷重視程度不足、缺乏相關(guān)指引與統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、有關(guān)新知識(shí)的更新不及時(shí)。本研究中,手術(shù)室護(hù)士、麻醉科醫(yī)生、復(fù)蘇室護(hù)士、普通外科醫(yī)生、病房護(hù)士成立防壓力性損傷團(tuán)隊(duì)。手術(shù)室護(hù)士、復(fù)蘇室護(hù)士、病房護(hù)士系統(tǒng)培訓(xùn)2016年壓瘡指南[8]、手術(shù)室壓瘡風(fēng)險(xiǎn)門(mén)羅評(píng)估表[6]等;麻醉醫(yī)生、普通外科醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士系統(tǒng)培訓(xùn)ASA美國(guó)麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)麻醉評(píng)分[9]、體位擺放風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分表[10]、團(tuán)隊(duì)協(xié)作過(guò)程評(píng)分表[11]等。

    2.2 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d巡回護(hù)士到病房與病房護(hù)士協(xié)同訪視患者,以圖文并茂形式介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)體位、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)防范宣教圖[10],對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估并制定個(gè)性化防壓力性損傷計(jì)劃與措施。在原來(lái)口頭宣傳的基礎(chǔ)上增加了壓力性損傷防范宣傳圖,使患者一目了然,知道自己的手術(shù)體位及配合,結(jié)合自身特點(diǎn)與巡回護(hù)士進(jìn)一步溝通,使防護(hù)措施更完善。

    2.3 手術(shù)間及物品的準(zhǔn)備 手術(shù)間設(shè)定適應(yīng)的環(huán)境溫度,維持在22~25 ℃;手術(shù)床墊柔軟舒適,術(shù)前在手術(shù)床背板上鋪50 cm×100 cm×1 cm凝膠墊;備齊擺放體位的脫脂棉墊、腳踝凝膠墊、肩擋與腳擋,防護(hù)用品增加水凝膠敷料。

    2.4 安全正確擺放體位 擺放體位時(shí),手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師與巡回護(hù)士溝通協(xié)作,根據(jù)體位受壓點(diǎn)對(duì)體位擺放風(fēng)險(xiǎn)因素(麻醉方式、壓力、剪切力、摩擦力、皮膚、神經(jīng)、選擇設(shè)備)進(jìn)行評(píng)估,合理安置,重量分散,防止“觸底反彈”,減輕剪切力與摩擦力。調(diào)節(jié)手術(shù)床腿板,患者兩腿分開(kāi)不宜超過(guò)90°,以站一人為宜,避免會(huì)陰部組織過(guò)度牽拉[10];骶尾部受壓點(diǎn)水凝膠敷料粘貼保護(hù),腘窩墊脫脂棉墊,腳踝墊凝膠體位墊支托,避免神經(jīng)肌肉損傷。水凝膠敷料操作前,徹底清洗并干燥患者骶尾部周圍皮膚,輕柔地在骶尾部上卷動(dòng)敷料,切勿拉伸,用手在骶尾部撫平敷料。

    2.5 術(shù)中護(hù)理 巡回護(hù)士對(duì)患者身體受壓部位、約束帶固定位置及所用襯墊、支撐物的放置情況進(jìn)行重新評(píng)估,并定時(shí)觀察受壓部位;對(duì)于非手術(shù)部位,在不影響手術(shù)的情況下,每隔2 h調(diào)整受壓部位一次,受壓點(diǎn)間歇減壓;調(diào)整體位時(shí),避免手術(shù)器械造成的壓迫傷;做好非手術(shù)部位保暖,觀察組織灌注量,使用輸液輸血加溫設(shè)備。

    2.6 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束患者復(fù)蘇清醒后撕去水膠體敷料,巡回護(hù)士對(duì)患者全身皮膚進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估,術(shù)后與復(fù)蘇室護(hù)士做好交接班,防止再次受壓。

    3 討 論

    3.1 門(mén)羅壓瘡評(píng)估表可提高手術(shù)室護(hù)士壓瘡評(píng)估及防護(hù)能力 2016年AORN年會(huì)上正式推行門(mén)羅壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表,此量表專用于圍手術(shù)期壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估[12]。平付敏等[2]應(yīng)用門(mén)羅評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)分?jǐn)?shù)采取對(duì)應(yīng)性的、結(jié)構(gòu)化預(yù)防措施,明顯降低了壓瘡發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn),巡回護(hù)士為該患者圍手術(shù)期壓力性損傷防護(hù)責(zé)任人,采用門(mén)羅氏評(píng)估表對(duì)患者圍手術(shù)期的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估,對(duì)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,提高了防護(hù)能力。

    3.2 水膠體敷料可有效降低手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率 水膠體敷料是在濕性愈合原理指導(dǎo)下發(fā)展而來(lái)的一類新型傷口敷料[13],具有透氣防水、形成低氧張力、減少皮膚摩擦力與剪切力、促進(jìn)組織微循環(huán)的作用。研究指出[14],水膠體敷料與凝膠墊聯(lián)合應(yīng)用于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患者,可有效降低手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率。我們過(guò)去只單獨(dú)使用凝膠墊,本組引進(jìn)水凝膠敷料聯(lián)合凝膠墊應(yīng)用于腹腔鏡胃癌手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者,壓瘡發(fā)生率為1.4%,效果滿意,與陳蕾等[14]的研究結(jié)果一致。

    3.3 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能有效降低壓瘡發(fā)生率 術(shù)中壓力性損傷可給患者增加醫(yī)療費(fèi)用及身心負(fù)擔(dān),目前,更多的護(hù)理管理者意識(shí)到預(yù)防術(shù)中壓瘡的迫切性,并希望通過(guò)有效的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估達(dá)到預(yù)防目的[12]。由于手術(shù)患者的壓力性損傷與患者全身情況、手術(shù)相關(guān),而圍手術(shù)期各階段均影響患者的評(píng)估結(jié)果,使評(píng)估具有動(dòng)態(tài)差異性。本研究采用門(mén)羅壓瘡評(píng)估表,高風(fēng)險(xiǎn)患者受壓部位增加水膠體敷料進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù),有效降低了壓瘡發(fā)生率。但也存在不足,個(gè)別評(píng)估項(xiàng)目不是手術(shù)室常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo),增加了護(hù)理工作量;本組病例數(shù)較少,對(duì)發(fā)生率有一定偏差,以后的研究將納入其他病種,使數(shù)據(jù)更具代表性。

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