經(jīng)陰道內(nèi)鏡保膽取石術(shù)的技術(shù)初探

劉耀剛，袁啟東，程相超，崔艷華，楊 敏，趙錦華，曹 雅

(河南省直第三人民醫(yī)院外一科，河南 鄭州，450006)

膽囊結(jié)石是臨床常見的膽囊良性病變，發(fā)病率逐年升高。全球成年人膽囊結(jié)石總患病率已達(dá)10%～20%[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸普及，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為膽囊良性疾病的主要治療手段，膽囊切除的指征不斷擴(kuò)大，而膽囊切除術(shù)后膽囊生理功能的缺失卻長(zhǎng)期得不到應(yīng)有的重視。隨之而來的是大量的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括膽管損傷、血管損傷、膽總管結(jié)石、十二指腸胃反流、腹瀉[2-3]及消化道腫瘤發(fā)病率的升高[4-9]。由張寶善教授倡導(dǎo)的內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)日趨成熟，已成為治療膽囊良性疾病的手術(shù)方式之一[10-12]。近年，經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，V-NOTES)在婦科的應(yīng)用及盆底重建外科的興起，為經(jīng)陰道入路軟式內(nèi)鏡下保膽取石術(shù)提供了可能[13]?，F(xiàn)結(jié)合我科施行的7例經(jīng)陰道內(nèi)鏡保膽取石術(shù)患者的臨床資料，探討手術(shù)方法及其有效性、安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年11月至2019年4月河南省直第三人民醫(yī)院普通外科采用經(jīng)陰道內(nèi)鏡保膽取石術(shù)治療的7例膽囊結(jié)石患者的臨床資料，患者27～51歲，平均(39.9±8.5)歲，均為無癥狀膽囊結(jié)石，且經(jīng)過保守治療使急性炎癥得到控制。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)女性，30～60歲；(2)膽囊B超檢查示膽囊壁厚≤4 mm；(3)B超檢查提示餐后2 h膽囊收縮≥30%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心肝肺功能障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)核病活動(dòng)期；(2)腹部、盆腔手術(shù)史；(3)合并急性膽囊炎、胰腺炎、膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石等；(4)無陰道性生活史,妊娠及哺乳期婦女。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 主要器械 包括附帶送水功能治療內(nèi)鏡、鉤刀、熱活檢鉗、CO2氣腹機(jī)、高頻電刀、止血夾、透明帽(平頭、錐形)、取石網(wǎng)籃、網(wǎng)兜、活檢鉗。

1.2.2 手術(shù)步驟 患者取截石位，于子宮口下方1 cm與子宮骶韌帶間通過陰道后穹隆做1.5 cm橫切口，進(jìn)入盆腔，置入腹腔鏡用Trocar，連接CO2氣腹機(jī)，維持腹壓12 mmHg，置入內(nèi)鏡，分區(qū)域行全腹腔探查。對(duì)于右上腹膽囊區(qū)粘連較重，難以在軟式器械下完成粘連分離的患者，可于臍部建立5 mm操作通道，采用腹腔鏡硬式器械輔助的“混合式NOTES”完成膽囊底部的分離與顯露。用鉤刀橫向切開膽囊底部至膽囊腔，胃鏡經(jīng)由膽囊底部切開處進(jìn)入膽囊腔，吸引膽汁及泥沙樣結(jié)石，用取石網(wǎng)籃、網(wǎng)兜取出較大結(jié)石，對(duì)于附壁結(jié)石，可經(jīng)內(nèi)鏡用止血鉗鉗夾取出，電凝創(chuàng)面止血。更換錐形透明帽后，再次探查膽囊管，確定膽囊管內(nèi)無殘留結(jié)石后，止血夾間斷關(guān)閉膽囊開口。沖洗并清理膽囊窩處膽汁，再次探查腹、盆腔無活動(dòng)性出血及副損傷后，退出軟式內(nèi)鏡及Trocar，直視下縫合陰道后壁切口(圖1～圖9)。

2 結(jié) 果

7例患者均成功施行經(jīng)陰道內(nèi)鏡保膽取石術(shù)，手術(shù)時(shí)間45～70 min，平均(56.0±9.0)min；術(shù)中出血量10～25 mL，平均(15.7±6.1)mL；術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間6～12 h，平均(8.0±2.3)h；術(shù)后疼痛評(píng)分1～2分，平均(1.4±0.5)分；術(shù)后12 h進(jìn)流質(zhì)飲食，3～5 d順利出院，平均住院(3.7±0.7)d。術(shù)后1例患者出現(xiàn)一過性發(fā)熱，血常規(guī)提示白細(xì)胞輕度升高，予以抗生素、補(bǔ)液等對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)，均未出現(xiàn)反跳痛等腹膜炎體征及其他相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1～2個(gè)月，平均(40.0±6.1)d，患者均接受血常規(guī)、腹部超聲隨訪，未發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高、膽囊結(jié)石殘留及膽囊窩積液。

3 討 論

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是通過人體自然腔道(如口腔、陰道、尿道、肛門等)置入軟式內(nèi)鏡，穿刺空腔臟器(如胃、陰道、膀胱、結(jié)腸等)進(jìn)入腹腔，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下利用軟式器械完成各項(xiàng)操作的一種新型內(nèi)鏡技術(shù)[14]。

內(nèi)鏡技術(shù)在全世界的發(fā)展方向均趨向于微創(chuàng)治療，因?yàn)槟挲g結(jié)構(gòu)老化后很多患者無法接受傳統(tǒng)手術(shù)治療，另出于美容的需求，許多年輕女性也希望能通過自然腔道手術(shù)避免肉眼可見的瘢痕。因此，內(nèi)鏡技術(shù)會(huì)逐步與外科接軌，外科醫(yī)生應(yīng)積極學(xué)習(xí)有關(guān)內(nèi)鏡的知識(shí)，采用內(nèi)鏡的技術(shù)與思維解決外科問題。

V-NOTES具有腹壁無切口，可避免傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的腹壁瘢痕，預(yù)防腹腔鏡手術(shù)中穿刺孔穿刺的相關(guān)并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)理想的美容效果等優(yōu)點(diǎn)。依據(jù)直接或間接到達(dá)手術(shù)靶器官，可將其劃分為直接靶器官NOTES及間接靶器官NOTES，在直接靶器官NOTES中，相應(yīng)臟器即為手術(shù)計(jì)劃的一部分，而在間接NOTES中，通過切開“旁觀者”器官為手術(shù)提供體腔入路，但僅僅是為了通過以達(dá)到遠(yuǎn)端或間接實(shí)際操作的手術(shù)靶器官。在目前已報(bào)道的新NOTES中，經(jīng)陰道徑路應(yīng)用最多，技術(shù)最為成熟，國外研究顯示，88%的NOTES采用經(jīng)陰道入路，而在各種自然腔道通道中，V-NOTES是臨床中最安全、可行的[15-16]。

陰道穹隆附近由內(nèi)臟神經(jīng)支配，患者術(shù)后疼痛較傳統(tǒng)皮膚切口明顯減輕，與單孔腹腔鏡手術(shù)相比，NOTES疼痛評(píng)分更低，原因可能是因?yàn)闆]有腹壁切口，同時(shí)能極大程度地避免Trocar相關(guān)并發(fā)癥，如肌肉筋膜完整性的破壞、腹壁支持力削弱容易發(fā)生穿刺孔疝等；第三，陰道穹隆切口較其他入路術(shù)后發(fā)生感染的幾率更低，尚未有報(bào)道其影響術(shù)后性生活或?qū)е滦越煌?、性交出血等[17]。術(shù)中陰道切開放置Trocar不僅可作為標(biāo)本取出的通道，并且省去了開關(guān)進(jìn)腹切口的步驟，顯著縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)降低了陰道切口感染率。陰道后穹隆切開相對(duì)安全，并發(fā)癥發(fā)生率僅為1.3%，包括直腸損傷、膀胱損傷、出血、陰道壁血腫、陰道瘢痕及術(shù)后盆腔感染，為避免直腸損傷，術(shù)前有必要進(jìn)行盆腔查體及超聲、CT檢查，明確腸管與子宮的粘連情況，并確認(rèn)子宮直腸陷凹是否封閉，術(shù)中可先通過Veress氣腹針在臍部建立氣腹后，通過肛門指示直腸位置后切開陰道后穹隆[18]。

術(shù)中建立氣腹后需先進(jìn)行內(nèi)鏡探查，以評(píng)估膽囊底部是否存在包裹，能否直接進(jìn)行內(nèi)鏡下保膽取石術(shù)，對(duì)腹腔粘連較重存在包裹的患者，可轉(zhuǎn)化為混合NOTES下保膽取石術(shù)，即內(nèi)鏡監(jiān)視下采用硬式器械輔助保膽取石術(shù)，或轉(zhuǎn)為腹腔鏡保膽取石術(shù)。因此，現(xiàn)階段在軟式內(nèi)鏡器械及配件尚不完備的情況下，完全經(jīng)陰道入路保膽取石術(shù)的臨床應(yīng)用尚有一定的局限性。在內(nèi)鏡消毒處理方面，我們采取環(huán)氧乙烷消毒，以避免內(nèi)鏡進(jìn)入腹腔后造成醫(yī)源性感染。劉冰熔等相繼報(bào)道了多例世界首創(chuàng)應(yīng)用經(jīng)胃或經(jīng)直腸純NOTES保膽取石術(shù)及保膽息肉摘除術(shù)，開創(chuàng)了從直腸進(jìn)入腹腔進(jìn)行普通外科手術(shù)的先河，且形成了較為完備的操作流程，取得了良好的手術(shù)效果[19]。但從消化道進(jìn)入體腔，需進(jìn)行高標(biāo)準(zhǔn)的腸道準(zhǔn)備，切開消化道后亦存在不同程度的腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，術(shù)后關(guān)閉直腸開口對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平要求較高。而經(jīng)陰道手術(shù)是經(jīng)過女性身體固有通路施術(shù)，具有天然的合理性，從微創(chuàng)徑路的角度看，如果操作器械、手術(shù)方式合理，對(duì)女性患者首先應(yīng)考慮經(jīng)陰道進(jìn)行，其次是腹腔鏡，再次是開腹手術(shù)。

隨著盆底重建外科的興起，V-NOTES在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸增多，不僅有成熟的商品化入路平臺(tái)(如HangtPort陰道專用通道、Gelport及SILS等)，還引入了腹腔鏡器械的輔助，在內(nèi)鏡視野的輔助下，使一些經(jīng)陰道的普通外科手術(shù)變成可能。我們體會(huì)：(1)內(nèi)鏡探查及術(shù)中，因屏幕具有凸面鏡的效果，長(zhǎng)時(shí)間注視屏幕容易引起眩暈，因此，需緩慢進(jìn)行視野的變化與轉(zhuǎn)換；此外，適時(shí)采用鎖鏡亦是一種可供選擇的方式。(2)切開膽囊底部時(shí)，由于軟式內(nèi)鏡對(duì)遠(yuǎn)距離部位存在操控欠佳的問題，我們科室設(shè)計(jì)研制了內(nèi)鏡用外鞘管，并申請(qǐng)了相關(guān)專利，以方便內(nèi)鏡進(jìn)出腹腔，同時(shí)對(duì)遠(yuǎn)距離的操作控制效果得到明顯提高，鉤刀、止血鉗以伸出鏡頭1～2 cm為宜，太近，會(huì)影響對(duì)周圍腸管的觀察，且容易模糊視野；太遠(yuǎn)，則不能對(duì)軟式器械形成有力的支撐，從而導(dǎo)致操作過程中難以進(jìn)行較穩(wěn)定的切割與凝固。(3)應(yīng)用鉤刀切開膽囊底部時(shí)，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行低負(fù)壓的吸引，避免膽汁溢入腹腔，膽囊底部切口不要太大，僅容鏡身通過即可，否則可能造成膽汁外溢。(4)取石過程中可先對(duì)膽汁進(jìn)行吸引及少量沖洗，去除膽泥、部分泥沙樣結(jié)石；其次，用取石網(wǎng)籃取出較大結(jié)石，用取石網(wǎng)兜取出較小結(jié)石，最后用活檢鉗夾取膽囊附壁結(jié)石，如存在出血，可予以電凝止血。(5)取完結(jié)石后更換透明帽為錐形透明帽，再次探查膽囊管有無結(jié)石殘留。(6)關(guān)閉膽囊開口，如膽囊黏膜層與漿膜層層次較為明確，可先關(guān)閉膽囊黏膜層，再關(guān)閉漿膜層，如膽囊黏膜層、漿膜層分界不清，建議直接全層關(guān)閉。鈦夾關(guān)閉切口存在異物殘留的弊端，因此，我們也在積極探索與嘗試其他鏡下縫合器械，如OverStitch等。(7)由于內(nèi)鏡兼具沖洗與吸引的功能，術(shù)中可充分吸引膽汁與積液，因此，夾閉膽囊切口后如確定無膽汁外滲，可不放置腹腔引流管。

目前，V-NOTES在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸增多，但對(duì)于普通外科手術(shù)，受性別與器械的影響，應(yīng)用尚不多見，而內(nèi)鏡作為一種多功能器械，可實(shí)施注氣、沖洗與抽吸的工作，且受操作距離的影響較小，因此經(jīng)陰道內(nèi)鏡保膽手術(shù)在自然通道建立、閉合及膽囊顯露等方面均具有優(yōu)勢(shì)，可作為較理想的操作徑路及保膽取石的重要術(shù)式。