腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管可控式自脫支架治療膽總管結(jié)石合并膽管炎的臨床觀察

王海龍，索靈宇，韓唯杰，張冬勝，馬永強，李小龍，王秋紅，趙之明

(1.包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院消化微創(chuàng)中心，內(nèi)蒙古 包頭，014030；2.解放軍總醫(yī)院肝膽外二科)

膽囊結(jié)石是肝膽外科常見病，發(fā)病率約為7%[1]，其中20%合并膽總管結(jié)石，高齡患者中更為常見，可達48%[2]。以往治療方法主要有開腹膽囊切除+膽總管探查取石T管引流術(shù),腹腔鏡下膽囊切除、膽管探查取石T管引流術(shù)(或膽總管一期縫合術(shù)),經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)+十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)。十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小、康復快的優(yōu)點，但十二指腸乳頭括約肌破壞后容易導致結(jié)石復發(fā)[3-4]，而臨床發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影+十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)更容易造成穿孔性急腹癥、出血、膽道感染及胰腺炎等并發(fā)癥[5]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，其治療方式逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展，目前廣泛開展腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查取石術(shù)，術(shù)中放置T管或一期縫合膽總管；針對合并膽管炎的膽道探查多采取T管引流，目前膽管一期縫合國內(nèi)尚無統(tǒng)一標準，近年膽管探查取石支架置入一期縫合的報道較多，田明國等[6]自行設(shè)計的定期脫落單J形支架及傘J形支架在腹腔鏡膽總管探查取石膽道支架引流膽管一期縫合中做了大量研究，并取得良好效果；但針對合并膽管炎的膽管可控式自脫落支架置入一期縫合報道相對較少。2015年2月至2018年8月我中心為84例合并黃疸、膽管炎的膽總管結(jié)石患者施行雙鏡聯(lián)合(腹腔鏡+膽道鏡)膽囊切除、膽總管探查取石可控式自脫支架置入一期縫合術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)方法及經(jīng)驗總結(jié)如下，重點討論此術(shù)式的方法、安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年2月至2018年8月我院收治的行雙鏡聯(lián)合膽囊切除、膽總管探查取石的84例患者，其中男34例，女50例；腹部超聲、磁共振胰膽管造影、上腹部CT及血液學檢查作為診斷主要依據(jù)。84例入院時均有黃疸及膽管炎表現(xiàn)且膽總管內(nèi)徑0.8～2 cm；患者均全麻下由同一術(shù)者順利施術(shù)。兩組臨床資料見表1。

組別性別(n)男女年齡(歲)膽總管直徑(cm)結(jié)石直徑(cm)結(jié)石數(shù)量(n)觀察組223256.14±15.218.47±4.210.81±0.332.17±0.97對照組121854.31±15.348.62±4.470.82±0.272.03±0.72t/χ2值0.0041.7111.9110.0760.660P值0.5210.0860.0600.8010.511

1.2 分組 觀察組(支架組，n=54)行雙鏡聯(lián)合(腹腔鏡+膽道鏡)膽囊切除、膽總管探查取石膽管可控式自脫支架置入一期縫合術(shù)，對照組(T管組，n=30)行雙鏡聯(lián)合(腹腔鏡+膽道鏡)膽囊切除、膽總管探查取石T管引流術(shù)。患者均被告知手術(shù)風險并簽署手術(shù)知情同意書。

1.3 手術(shù)方法 器械：腹腔鏡系統(tǒng)，膽道鏡系列，斑馬導絲(外徑0.035 in，長度180 cm)，膽道內(nèi)涵J形管(8.5F，16～20 cm)，4-0快薇喬縫線。氣管插管靜脈復合麻醉。術(shù)前均常規(guī)予以抗感染、護肝、補液對癥處理，留置尿管，患者取平臥頭高足低左傾斜位。遠離既往開腹膽道手術(shù)切口、引流戳孔建立氣腹及臍緣切口(必要時直視下置入觀察孔Trocar)，壓力維持在12～14 mmHg，部分老年或心肺功能較差的患者采用低壓力氣腹(8 mmHg)；分別于劍突下及右肋緣下穿刺12 mm、5 mm Trocar作操作孔；21例因肥胖等原因操作困難取右側(cè)腹5 mm切口作輔助孔。支架組：解剖膽囊三角，常規(guī)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，解剖肝十二指腸韌帶顯露膽總管前壁。電鉤分離出呈半環(huán)狀的部分膽總管前壁輪廓，縱行分離膽總管前壁外層組織，顯露出呈深綠色的膽總管前壁。必要時可用細針穿刺膽總管抽出膽汁確認?？v行切開膽總管前壁5～15 mm，切開長度根據(jù)術(shù)前影像資料判斷膽總管直徑、結(jié)石大小及取石難度而定，劍突下穿刺孔插入膽道鏡，探查膽管遠端用取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石。難以松動的膽管下端開口嵌頓結(jié)石，可用U-100激光碎石后取出；多發(fā)小結(jié)石，可用水沖法使結(jié)石上浮至膽總管切口處再依次取出；最后用膽道鏡向上探查肝總管及左、右肝管，再探查膽總管，直至下端開口處；確認有無結(jié)石殘留，并明確有無膽道損傷等并發(fā)癥；送入斑馬導絲,可見通過十二指腸乳頭并無阻力(圖1)，取出膽道鏡，J形膽管支架根據(jù)可控時間選取不同降解時間縫線固定于支架側(cè)壁孔，利用推管順導絲將可控式自脫落膽管支架送入膽管(根據(jù)術(shù)前影像資料判斷支架長度,圖2、圖3)，拔除導絲，再次膽道鏡確認支架已送入十二指腸(圖4)，并通過可控縫線調(diào)整支架近端位置(位于左右膽管交匯處最佳)。4-0可吸收縫線(快薇喬)一期連續(xù)縫合關(guān)閉切開的膽總管前壁，并將可控縫線固定其上(將可控可吸收線與膽管壁縫線打結(jié)，也可在縫合時穿過可控縫線的閉合圈內(nèi)將其在膽管壁內(nèi)固定)。檢查膽管無滲漏，文氏孔放置腹腔引流，沖洗腹腔吸盡積液后經(jīng)肋緣下穿刺孔引出。T管引流組：穿刺孔、氣腹建立及腹腔鏡膽囊切除術(shù)過程與支架組相同?？v行切開膽總管上段前壁10～15 mm，取石及探查過程與支架組相同，經(jīng)劍突下穿刺孔置入T管，T管上下緣縫合膽總管前壁，于肋緣下穿刺孔拉出T管末端至體外，通過注水試驗證實膽總管前壁關(guān)閉嚴密，清理并沖洗腹腔后文氏孔留置引流管，于右側(cè)腹引出體外，縫合手術(shù)切口。

1.4 觀察指標 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后腹腔引流管留置時間、膽漏發(fā)生率、住院時間、支架管脫落時間、T管拔除時間、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、總膽紅素、ALT。

1.5 出院標準 能獨立活動，正常進食，無發(fā)熱、腹痛現(xiàn)象，排便與其他指標正常。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

84例患者均順利完成手術(shù)，兩組手術(shù)時間、住院時間、腹腔引流管拔除時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、膽漏發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后72 h炎性指標、膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶均低于術(shù)前，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組2例因取石困難術(shù)后8周經(jīng)T管竇道再次取石成功，兩組均無術(shù)后出血?？煽厥阶悦撝Ъ芘懦鰰r間為2～6周，術(shù)后8周拔除T管，隨訪12個月，兩組均無殘余結(jié)石、膽管狹窄及支架管殘留。見表2、表3。

組別手術(shù)時間(min)住院時間(d)術(shù)中出血量(mL)膽漏 (n)肛門排氣時間(h)腹腔引流管拔除時間(d)觀察組117.9±45.28.1±2.215.1±7.5123.1±6.56.6±1.4對照組138.4±52.710.6±3.116.3±7.8126.1±10.58.6±2.6t/χ2值2.4673.8110.7250.1821.9774.096P值0.016<0.0010.4710.6700.051<0.001

組別C反應(yīng)蛋白(mg/L)術(shù)前術(shù)后72 h降鈣素原(μg/L) 術(shù)前術(shù)后72 h總膽紅素(μmol/L)術(shù)前術(shù)后72 hALT(U/L) 術(shù)前術(shù)后72 h觀察組80.3±15.530.0±1.46.0±2.41.3±0.6106.5±20.550.3±6.498.3±24.230.3±8.4對照組73.4±12.828.2±2.47.3±1.71.2±0.4107.4±22.452.3±7.4100.3±25.632.3±6.4t值1.9511.9671.9270.6650.1731.6770.3471.011P值0.0540.0530.0580.5080.8630.0970.7300.315

3 討 論

膽總管結(jié)石在我國發(fā)病率較高，占全國膽石癥患者的5%～29%[7]，常引發(fā)膽管炎、梗阻性黃疸、胰腺炎等嚴重并發(fā)癥。通常以手術(shù)治療為主，經(jīng)典的手術(shù)方式為膽總管切開取石、T管外引流術(shù)。腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)是目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石較好的術(shù)式[8]，相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，具有患者創(chuàng)傷小、康復快、痛苦小等優(yōu)點，具有極高的臨床價值[9-10]，但術(shù)后T管引流相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，可達15.3%[11]，常見并發(fā)癥有膽汁大量丟失、水電解質(zhì)紊亂、膽道逆行感染,長期帶管增加了局部疼痛，拔管后容易出現(xiàn)膽漏及感染等并發(fā)癥。近期大量研究指出膽管探查術(shù)中放置膽管支架管既可達到與T管相同的膽管減壓引流效果，也可避免因切開膽總管出現(xiàn)膽管狹窄的風險[12]，更免除了T管相關(guān)并發(fā)癥，減輕了患者痛苦，縮短了手術(shù)時間、腹腔引流管拔除時間、術(shù)后住院時間。新近一項Meta分析結(jié)果表明，腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)優(yōu)于常規(guī)留置T管[13]，然而常規(guī)一期縫合術(shù)后Oddi括約肌痙攣、水腫引起的膽道高壓并未解除，不利于膽總管切口的愈合，從而增加了術(shù)后膽漏的風險[14]，適應(yīng)證范圍小，因此合并嚴重的梗阻性黃疸、膽管炎及輕型胰腺炎多采用T管引流。目前多數(shù)研究是無膽管炎的膽管內(nèi)引流，多不能達到支架管的可控，可能原因為支架管提前脫落，從而達不到治療效果，也有學者報道術(shù)中留置雙螺旋支架管，但需要術(shù)后胃鏡取出，增加了治療費用，也給患者帶來二次創(chuàng)傷。而可控式自脫支架可根據(jù)患者病情及膽管炎嚴重程度選擇合適的可吸收縫線，以達到膽管內(nèi)引流的確切性，從而達到控制膽管炎癥的確定性，也避免留置T管的不良反應(yīng)，還可避免長期留置內(nèi)支架管帶來的膽管炎癥引發(fā)膽管結(jié)石的復發(fā)。與腹腔鏡膽囊切除術(shù)+十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)、內(nèi)鏡鼻膽管引流相比，保留了Oddi括約肌的功能。一次性手術(shù)同時解決了膽囊、膽管病變。我院屬于基層醫(yī)院，由于眾多因素，患者發(fā)病時難以得到及時合理的救治，因此就診時往往病情較重，多合并梗阻性黃疸、輕型胰腺炎及非重癥膽管炎等膽總管結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥。為了更好地服務(wù)患者，我中心采用雙鏡聯(lián)合膽囊切除、膽總管探查取石膽管可控式自脫支架置入一期縫合術(shù)，解決了膽道內(nèi)引流的不確切性及不可控性，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷。術(shù)中利用膽管推管將J形引流管置入膽管內(nèi)，通過膽道鏡確認膽管支架管位置，以確定內(nèi)引流可靠，根據(jù)患者病情選擇支架管固定的縫線，以達到自脫落支架的相對可控性，并且可控式縫線可防止膽道鏡確認膽管位置時支架管不慎滑入十二指腸，形成簡便、流程化的術(shù)式，減少術(shù)中不必要的反復操作，并且可降低膽道內(nèi)壓力，達到膽管炎膽道引流及胰腺炎膽道減壓的治療目的，利于術(shù)后膽管愈合，降低了膽漏的風險。有助于早期恢復肝腸循環(huán)，減少了體液、電解質(zhì)的丟失，利于維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，減輕患者長期留置T管的不適感，而且使用J形軟質(zhì)導管作為膽管支架管不會戳傷腸管，脫落后也不會因腸蠕動導致腸管損傷[11]；術(shù)后固定縫線降解失去支撐力后，通過腸管蠕動食糜及食物纖維將支架管拖入腸道。與T管引流術(shù)相比，膽管探查取石膽管支架置入膽總管一期縫合術(shù)手術(shù)時間、住院時間、腹腔引流管留置時間更短，兩組差異有統(tǒng)計學意義；術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義，可能因與T管組相比，支架組膽管壁切口長度完全取決于結(jié)石直徑，不會因留置T管需要而被動擴大膽管切口。與單純一期縫合相比，適應(yīng)證更廣，更符合我地區(qū)患者的需求。在操作方面，因T管縫合常受T管阻擋影響操作，并且打結(jié)時有張力，增加縫合難度，縫合效果可能不確切，從而出現(xiàn)術(shù)后膽漏；膽道支架置入相對簡便，縫合更容易、更可靠，從而縮短了手術(shù)時間，并不增加膽漏發(fā)生率；術(shù)后達到與留置T管相同的治療效果，縮短了住院時間，消除了長期留置T管的并發(fā)癥及不適感。因此，該術(shù)式操作簡便、可行，效果確切，值得臨床應(yīng)用、推廣。

本研究樣本量小，且為回顧性研究，需后期進一步大樣本隨機對照研究；針對可控式縫線的選擇及支架具體脫落時間需要后期進一步研究,以得到更詳盡的數(shù)據(jù)。此術(shù)式要求術(shù)者必須具備豐富的腹腔鏡及膽道鏡使用經(jīng)驗，膽總管縫合必須可靠，術(shù)中保證結(jié)石清除干凈；遇術(shù)中取石不確切、膽管炎癥重的患者仍需膽道T管引流膽管探查；T管引流仍是不可替代的經(jīng)典術(shù)式。