正念系統(tǒng)性語(yǔ)言護(hù)理在腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者中的應(yīng)用▲

李洪艷 胡靖雪 趙 麗

(1 江蘇省徐州市中心醫(yī)院分院徐州市康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，徐州市 221009，電子郵箱：lhysam1017@163.com；2 江蘇省徐州市中心醫(yī)院護(hù)理部，徐州市 221009)

流行病學(xué)調(diào)查顯示，1/3的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)失語(yǔ)癥狀[1]，約40%的患者在首次腦卒中后的18個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)失語(yǔ)癥狀[2]，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)是其常見(jiàn)類型，病變部位多位于優(yōu)勢(shì)半球的Broca區(qū)，即額下回后部及鄰近區(qū)域[3]。 運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者由于語(yǔ)言交流障礙，嚴(yán)重影響患者的交流和身心健康，從而進(jìn)一步影響患者的日常生活和社會(huì)交往能力。目前，腦卒中引起的失語(yǔ)其治療方法存在一定的爭(zhēng)議，但早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練得到專家們的共識(shí)[4]。正念系統(tǒng)性護(hù)理是一種以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)楹诵?，將臨床護(hù)理與護(hù)理管理的各個(gè)環(huán)節(jié)系統(tǒng)化的一種護(hù)理方式，它兼具完整性與合成性[5-8]。本研究將正念系統(tǒng)性護(hù)理應(yīng)用于語(yǔ)言護(hù)理中，探索語(yǔ)言護(hù)理的新模式對(duì)腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年2～10月在徐州市中心醫(yī)院及徐州市中心醫(yī)院分院徐州市康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者37例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)年齡>18周歲；(3)經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生診斷病情平穩(wěn)，并能有意識(shí)的參與本研究；(4)經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生診斷存在運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的癥狀；(5)患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有嚴(yán)重的心、腎、肺衰竭癥狀；(2)存在其他不適合參與語(yǔ)言訓(xùn)練疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。37例患者中，男性19例、女性18例，年齡41～70歲，腦卒中后4～12周出現(xiàn)失語(yǔ)癥狀。

1.2 研究方法

1.2.1 成立正念系統(tǒng)性語(yǔ)言護(hù)理小組：成立以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)的語(yǔ)言護(hù)理小組，小組成員由主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師1名組成，語(yǔ)言護(hù)理小組(以下簡(jiǎn)稱小組)全體成員均參加過(guò)全國(guó)失語(yǔ)康復(fù)護(hù)理培訓(xùn)班，且順利結(jié)業(yè)，小組成員共同制定干預(yù)策略，見(jiàn)表1。

表1 語(yǔ)言護(hù)理總體策略

1.2.2 正念系統(tǒng)性語(yǔ)言護(hù)理方法：(1)入院評(píng)估。腦卒中患者入院后，在出現(xiàn)失語(yǔ)的第一時(shí)間由管床護(hù)士通知小組成員，小組成員在患者病情穩(wěn)定后對(duì)其進(jìn)行失語(yǔ)癥狀評(píng)估，評(píng)估表為《中國(guó)康復(fù)研究中心漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查量表》(Chinese Rehabilitation Research Center Standard Aphasia Examination，CRRCAE)[10]，該量表包括兩部分，第一部分共12個(gè)問(wèn)題，主要了解患者一般語(yǔ)言狀況；第二部分由聽(tīng)理解、復(fù)述、說(shuō)、出聲讀、閱讀、抄寫、描寫、聽(tīng)寫及計(jì)算9 個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成。第一部分不計(jì)分，第二部分9個(gè)項(xiàng)目分別采用6 等級(jí)(6～1分)計(jì)分，記錄9個(gè)方面的得分。(2)正念系統(tǒng)性語(yǔ)言護(hù)理。① 構(gòu)音肌訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行張口、伸舌、鼓腮、嗑瓜子等動(dòng)作以進(jìn)行舌的伸縮及口腔肌群的訓(xùn)練。② 軟腭抬高練習(xí)。讓患者最大限度地張大口腔，發(fā)出類似于“A”的發(fā)音或作出口型動(dòng)作。③ 舌部伸縮運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者反復(fù)進(jìn)行舌部的伸縮運(yùn)動(dòng)，舌部在口腔內(nèi)作出上、下、左、右的伸縮運(yùn)動(dòng)，或讓患者的舌部沿著上、下牙齒進(jìn)行左右運(yùn)動(dòng)。④ 唇部訓(xùn)練。指導(dǎo)患者作出抿嘴、噘嘴動(dòng)作。以上四步動(dòng)作是構(gòu)音器官的訓(xùn)練，指導(dǎo)患者在每天上午10點(diǎn)左右進(jìn)行，根據(jù)患者身體狀況，每日練習(xí)30～50 min，患者熟練動(dòng)作后可進(jìn)行發(fā)音練習(xí)。發(fā)音訓(xùn)練可分為完全性失語(yǔ)發(fā)音訓(xùn)練和不完全性失語(yǔ)發(fā)音訓(xùn)練，對(duì)于完全性失語(yǔ)的患者，應(yīng)指導(dǎo)患者從元音字母或者吹口哨開(kāi)始訓(xùn)練發(fā)音，然后進(jìn)行簡(jiǎn)單的單字練習(xí)，單字可選擇日常用詞，如吃、喝、走、睡、好等，再依次讓患者練習(xí)雙音詞、短語(yǔ)、短句、句子等復(fù)雜的發(fā)音。對(duì)于不完全失語(yǔ)的患者，可根據(jù)患者的具體情況，進(jìn)行雙音詞、短語(yǔ)、短句、句子等復(fù)雜發(fā)音的練習(xí)。發(fā)音訓(xùn)練是整個(gè)語(yǔ)言護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)，在指導(dǎo)患者練習(xí)時(shí)可采取權(quán)宜靈活的方法，如為讓患者以放松的心情練習(xí)，可選擇患者喜歡的音樂(lè)或者輕音樂(lè)，讓患者哼出歌詞，在訓(xùn)練過(guò)程中，可不斷地加大音量，讓患者哼出聲音；為加強(qiáng)患者的記憶力，可拿出食物卡片，讓患者找出早上吃過(guò)的食物并說(shuō)出來(lái)；患病前喜歡書法的患者可指導(dǎo)其進(jìn)行書寫練習(xí)，并讓患者把書寫后的單詞、短語(yǔ)、短句、句子出聲讀出來(lái)等。(3)正念心理護(hù)理。腦卒中患者出現(xiàn)失語(yǔ)癥狀后，經(jīng)常伴隨著焦慮、恐懼、悲觀、沮喪等負(fù)面情緒，嚴(yán)重者可能有自殺傾向。因此小組成員在日常護(hù)理過(guò)程中要嚴(yán)密觀察患者心理狀態(tài)，參照小組成員制定的護(hù)理策略，主動(dòng)積極和患者溝通，表?yè)P(yáng)患者在語(yǔ)言訓(xùn)練中取得的成績(jī)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的宣教，采用案例法樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，及時(shí)糾正其負(fù)性情緒，提高康復(fù)訓(xùn)練的積極性和依從性。(4)延續(xù)護(hù)理。小組成員根據(jù)每位患者在住院期間的語(yǔ)言康復(fù)狀況制定患者出院后的語(yǔ)言康復(fù)計(jì)劃，以保證患者語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練的延續(xù)性。在延續(xù)護(hù)理中，根據(jù)每位患者的身體條件和家庭條件進(jìn)行門診隨訪和入戶隨訪，如條件許可的患者告訴其家屬每3周帶患者來(lái)院隨訪一次；門診隨訪困難的患者采取入戶隨訪，每周1次。住院期間干預(yù)4周，延續(xù)性護(hù)理12周，共16周。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 抑郁評(píng)估：干預(yù)4周后采用抑郁自評(píng)量表 (Self-Rating Depression Scale，SDS)[11]評(píng)估患者的抑郁狀態(tài)，該量表共20個(gè)條目，評(píng)定的時(shí)間范圍強(qiáng)調(diào)為過(guò)去1周，各得分相加得到粗總分，粗總分乘以1.25后，取整數(shù)即得到標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明抑郁越嚴(yán)重。

1.3.2 焦慮評(píng)估：干預(yù)4周后采用焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale ，SAS)[12]評(píng)估患者焦慮狀態(tài)，該量表共20個(gè)項(xiàng)目，用于評(píng)定過(guò)去1周患者的焦慮主觀感受，SAS各項(xiàng)目得分之和為粗總分，用粗總分乘以1.25后，取整數(shù)即得到標(biāo)準(zhǔn)分。分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明焦慮越嚴(yán)重。

1.3.3 CRRCAE評(píng)估：干預(yù)前及干預(yù)16周后采用CRRCAE評(píng)估患者的語(yǔ)言能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示， 干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后SDS和SAS得分比較 干預(yù)后患者的SDS及SAS評(píng)分均低于干預(yù)前(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 患者干預(yù)前后SDS和SAS得分比較(x±s，分)

2.2 干預(yù)前后CRRCAE得分比較 干預(yù)后，患者的聽(tīng)理解、復(fù)述、說(shuō)、出聲讀、閱讀、抄寫、聽(tīng)寫能力評(píng)分均高于干預(yù)前(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后患者的CRRCAE得分比較(x±s，分)

3 討 論

語(yǔ)言是人們?cè)谏缃弧⑸?、工作和學(xué)習(xí)中的重要工具，是人們情緒表達(dá)的重要的渠道，因此，語(yǔ)言障礙在很大程度上影響著人的情緒，并對(duì)人們的日常生活產(chǎn)生顛覆性的影響，腦卒中患者出現(xiàn)失語(yǔ)癥會(huì)嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量。研究顯示，在校正年齡、性別和其他可能因素之后，腦卒中失語(yǔ)癥患者的生活質(zhì)量?jī)H高于癌癥和老年癡呆患者，屬于生活質(zhì)量較低的人群之一[13]。目前，臨床治療腦卒中失語(yǔ)癥患者仍然以疏通血栓或吸收淤血等腦卒中治療為主[14]，中醫(yī)則以針灸、中藥等治療[15]，這些治療雖然取得了一定的效果，但有研究顯示，腦卒中失語(yǔ)患者的抑郁、焦慮及軀體化得分較高，其心理障礙發(fā)生率高達(dá)63.89%[16]，這將影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，因此，對(duì)這類患者進(jìn)行正念系統(tǒng)性的護(hù)理尤為重要。

本研究對(duì)37例腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者開(kāi)展一對(duì)一的正念系統(tǒng)性干預(yù)，全面了解患者的家庭背景、社會(huì)關(guān)系和失語(yǔ)程度，準(zhǔn)確把握患者的心理狀態(tài)和疾病康復(fù)情況，為患者提供更好的護(hù)理服務(wù)。同時(shí)，我們根據(jù)制定的護(hù)理策略，設(shè)置了7個(gè)護(hù)理步驟，每個(gè)步驟之間循序漸進(jìn)，不僅在心理上讓患者有安慰、滿足和被重視的感覺(jué)，更讓患者增強(qiáng)治療的信心。相比于簡(jiǎn)單的常規(guī)護(hù)理，系統(tǒng)護(hù)理不僅能把握患者的心理狀態(tài)，更為每一位患者制定了適合自身的訓(xùn)練和康復(fù)計(jì)劃，如對(duì)存在構(gòu)音困難的患者，加大構(gòu)音肌的訓(xùn)練強(qiáng)度；對(duì)能說(shuō)出單個(gè)詞但語(yǔ)速嚴(yán)重受損的患者，加大患者的發(fā)音訓(xùn)練強(qiáng)度，讓患者跟著音樂(lè)和節(jié)奏調(diào)整語(yǔ)速等。在此基礎(chǔ)上，我們還開(kāi)展了延續(xù)性護(hù)理，確?；颊呖祻?fù)訓(xùn)練的延續(xù)性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后患者的SDS及SAS評(píng)分均低于干預(yù)前，除描寫和計(jì)算能力外，CRRCAE評(píng)分的其他7個(gè)亞項(xiàng)得分均高于干預(yù)前(均P<0.05)。提示正念系統(tǒng)性語(yǔ)言護(hù)理可以減輕腦卒中失語(yǔ)癥患者的焦慮抑郁狀態(tài)，改善失語(yǔ)癥狀。但本研究樣本量少，未能開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照研究，相關(guān)結(jié)果還有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，對(duì)腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥患者開(kāi)展正念系統(tǒng)性語(yǔ)言護(hù)理，可以減輕患者焦慮抑郁狀態(tài)，較大程度改善患者的失語(yǔ)癥狀，對(duì)腦卒中運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者的護(hù)理具有實(shí)踐性的指導(dǎo)意義。