小骨窗開(kāi)顱術(shù)、鉆孔引流術(shù)和骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療高血壓腦出血的臨床觀察

郭東文，林相和，徐錦良，麥麗英

(廣東省佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院，廣東 佛山528216)

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HICH)是神經(jīng)科常見(jiàn)的重癥之一，具有發(fā)病急驟、進(jìn)展快、致殘率高、病死率高等特點(diǎn)[1]。外科手術(shù)是臨床治療該病的首選方式，主要目的是清除血腫、降低顱內(nèi)壓、恢復(fù)腦神經(jīng)功能、提高患者存活率[2]；小骨窗開(kāi)顱術(shù)、鉆孔引流術(shù)和骨瓣開(kāi)顱術(shù)是臨床治療HICH的常用方式。本研究觀察小骨窗開(kāi)顱術(shù)、鉆孔引流術(shù)、骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療腦出血的臨床療效和安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月至2018年12月佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院收治的90例HICH患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組、C組，每組30例。A組男19例，女11例；年齡31～84歲，平均(65.68±8.45)歲；高血壓病程4～20年，平均(9.10±2.59)年。B組男17例，女13例；年齡30～82歲，平均(65.70±7.39)歲；高血壓病程4～19年，平均(9.08±2.48)年。C組男21例，女9例；年齡33～80歲，平均(65.67±7.42)歲；高血壓病程5～19年，平均(9.13±2.42)年。3組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)MRI或顱CT檢查確診為HICH；合并高血壓病史；出血量30～110mL；患者或家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 腦干出血者；腦動(dòng)脈瘤等引起的腦出血者；中樞神經(jīng)衰竭者；凝血功能異常者；心、腎等重要器官功能嚴(yán)重不全者。

2 治療方法

2.1 A組 行鉆孔引流術(shù)。術(shù)前經(jīng)頭顱CT明確血腫位置，局部麻醉后，用穿刺針在血腫最大、無(wú)血管且離頭皮最近的部位進(jìn)行穿刺，用注射器盡可能吸除血腫，保留管道，留置引流管。將2萬(wàn)～4萬(wàn)單位注射用尿激酶(南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10920040)加入0.9%氯化鈉注射液，注入血腫腔。術(shù)后3d行CT復(fù)查，評(píng)估血腫清除情況，當(dāng)血腫清除約80%時(shí)，拔除管道。行降顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染等治療。

2.2 B組 行小骨窗開(kāi)顱術(shù)。患者全身麻醉后，按照CT定位明確血腫中心距頭皮最近位置，并做1個(gè)約4cm的切口，并在頭皮下做直徑為3cm左右的骨窗，十字切開(kāi)硬腦膜，分離腦實(shí)質(zhì)至血腫腔，清除血腫，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后，在血腫腔內(nèi)放置引流管，關(guān)閉切口。行降顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染等治療。

2.3 C組 行骨瓣開(kāi)顱術(shù)?；颊呷砺樽砗螅凑誄T定位明確接近血腫的非功能區(qū)做大骨瓣開(kāi)顱，沿硬膜皮質(zhì)切開(kāi)進(jìn)入血腫腔，清除血腫后，對(duì)硬膜瓣行懸吊、縫合，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后，放置引流管。根據(jù)患者顱內(nèi)壓選擇性去除骨瓣，避免損傷血管與神經(jīng)，關(guān)閉切口。行降顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染等治療。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①手術(shù)操作時(shí)間、患者術(shù)中失血量與住院時(shí)間等手術(shù)情況。②術(shù)前、術(shù)后6周神經(jīng)功能缺損情況。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表明神經(jīng)功能缺失越嚴(yán)重。③術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況和術(shù)后3個(gè)月生存率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)手術(shù)情況比較 A組手術(shù)操作時(shí)間短于B、C組，患者住院時(shí)間、術(shù)中失血量少于C組，B組手術(shù)操作時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中失血量均少于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組患者術(shù)中失血量、住院時(shí)間與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組高血壓腦出血患者手術(shù)情況比較(±s)

表1 3組高血壓腦出血患者手術(shù)情況比較(±s)

注：與A組比較，▲P＜0.05；與B組比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)中失血量(mL) 手術(shù)操作時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)A組 30 44.81±8.37 1.30±0.64 18.86±6.62 B組 30 46.50±8.01 2.52±0.89▲ 18.98±6.52 C組 30 219.62±8.74▲△ 4.65±1.24▲△ 26.05±9.64▲△

(2)NIHSS評(píng)分比較 術(shù)前，3組NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3組NIHSS評(píng)分均低于術(shù)前，且B組高于A組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，A組、C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組高血壓腦出血患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分比較(分，±s)

表2 3組高血壓腦出血患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分比較(分，±s)

注：與其余兩組比較，▲P＜0.05；與本組術(shù)前比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后A組 30 36.53±4.81 18.06±5.10△B組 30 36.78±3.42 30.78±4.98△▲C組 30 36.27±4.22 19.62±5.23△

(3)生存率與并發(fā)癥發(fā)生情況 3組生存率及肺部感染、顱內(nèi)感染、術(shù)后再出血并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組高血壓腦出血患者的生存情況、并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

4 討論

HICH是繼發(fā)于高血壓病的出血性腦血管疾病，若不及時(shí)給予正確、有效的干預(yù)措施，血腫會(huì)壓迫腦組織，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力迅速增高，腦疝發(fā)生率增加，同時(shí)組織、神經(jīng)導(dǎo)致的繼發(fā)性反應(yīng)可引起腦神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[3-4]。臨床治療該病多使用外科手術(shù)治療以清除血腫，解除占位效應(yīng)、減輕腦損傷，其中小骨窗開(kāi)顱術(shù)、鉆孔引流術(shù)和骨瓣開(kāi)顱術(shù)等為常用的手術(shù)方式。

本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)操作時(shí)間短于B組、C組，住院時(shí)間、術(shù)中失血量少于C組；B組手術(shù)操作時(shí)間、患者住院時(shí)間及術(shù)中失血量少于C組；NIHSS評(píng)分高于A組、C組，且3組生存率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示3種術(shù)式均可有效改善HICH病情，安全性較高，但各有優(yōu)缺點(diǎn)。骨瓣開(kāi)顱術(shù)中手術(shù)視野較大，利于臨床徹底清除顱內(nèi)積血，但對(duì)患者造成的創(chuàng)傷大，術(shù)中失血量較多，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[5-6]。小骨窗開(kāi)顱術(shù)經(jīng)顯微技術(shù)的照明與放大作用，為術(shù)者提供更加清晰的術(shù)野，可徹底清除血腫，減壓止血效果突出，同時(shí)可避開(kāi)主要大血管及重要功能區(qū)，減少神經(jīng)功能障礙的發(fā)生，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，可彌補(bǔ)骨瓣開(kāi)顱術(shù)的不足[7]，適用于年齡較大、身體素質(zhì)較差的患者，但其存在照明要求高、術(shù)中減壓不充分等不足。鉆孔引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、易于操作、不易損傷腦組織與血管等優(yōu)勢(shì)，術(shù)中聯(lián)合纖溶劑可將注射器難以抽吸的血塊，經(jīng)置管引流，適用于出血量中等、身體素質(zhì)差、年齡較大的患者[8-9]，但存在止血及減壓效果差、術(shù)中再出血等不足。

綜上所述，小骨窗開(kāi)顱術(shù)、鉆孔引流術(shù)和骨瓣開(kāi)顱術(shù)均可治療高血壓腦出血，安全性較高，但各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床應(yīng)根據(jù)患者出血量、機(jī)體耐受力、年齡等因素選擇適宜的手術(shù)方式。