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    淺析操作眶內(nèi)穴導(dǎo)致眼部血腫的相關(guān)因素與預(yù)后

    2020-06-16 15:27:42崔若琳楊偉杰劉堅(jiān)張仁
    中國(guó)中醫(yī)眼科雜志 2020年3期
    關(guān)鍵詞:睛明瘀斑進(jìn)針

    崔若琳,楊偉杰,劉堅(jiān),張仁

    目前,難治性眼病已成為現(xiàn)代針刺病譜中的優(yōu)勢(shì)病種。針刺治療難治性眼病,已逐漸成為眼科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)??魞?nèi)穴是針刺治療難治性眼病的要穴,但針刺框內(nèi)穴易引起眼部血腫。有研究[1]表明針刺眶內(nèi)穴能促進(jìn)視錐細(xì)胞、視桿細(xì)胞、雙極細(xì)胞、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等的功能恢復(fù)。由于眼區(qū)血管分布極為豐富,而眼瞼部的皮下組織十分疏松,針刺容易刺破血管引起出血,血液積聚皮下,形成血腫和瘀斑,發(fā)生眼眶周?chē)銮啵此^的“熊貓眼”。宋代《銅人腧穴針刺圖經(jīng)·卷三》[2]就提到眼區(qū)的承泣穴“針之令人目烏色”,所以在后世的針刺典籍中,一直將該穴列為針刺禁忌穴。輕度眼部血腫可影響外觀,重度者會(huì)有局部腫脹不適,給患者帶來(lái)一定的生理和心理上的痛苦。為了使眶內(nèi)穴區(qū)針刺不成為針刺工作者的畏途,本研究對(duì)4065例患者 (8130只眼)進(jìn)行了臨床觀察,分析了有關(guān)眶內(nèi)穴針刺后發(fā)生眼部血腫的原因及預(yù)后,與針刺工作者分享減少血腫發(fā)生的經(jīng)驗(yàn)。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    符合納入標(biāo)準(zhǔn)的眼病患者共4065人次,操作眶內(nèi)穴共21423穴次;其中男性1982人次(10445穴次),女性2083人次(10978穴次);<18歲患者674人次(3552穴次),≥18歲3391人次(17871穴次);毫針針刺治療4065人次 (17358穴次),穴位注射4065人次(4065穴次)。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)2017年9月12日—2017年11月23日于上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館、上海市中醫(yī)醫(yī)院、上海市氣功研究所就診并自愿接受眶內(nèi)穴針刺及穴位注射治療的所有患者。

    1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)近3個(gè)月內(nèi)服用抗凝及活血藥物者;(2)有凝血功能障礙等相關(guān)病史者。

    1.2.3眼部血腫程度分型標(biāo)準(zhǔn) (1)輕度:刺破淺層毛細(xì)血管所致。取針后局部未見(jiàn)異常,患者無(wú)不適。數(shù)小時(shí)~第2 d后,穴區(qū)周?chē)饾u顯現(xiàn)青紫色瘀斑。瘀斑總面積小于上下眼瞼總面積的1/4且無(wú)球結(jié)膜血腫;瘀斑小如綠豆,大如黃豆,多于7~10 d逐步消退;(2)中度:系損及較細(xì)小的動(dòng)靜脈分支所致。取針后不久,患者眼部會(huì)有異物硌著的不適感或睜眼時(shí)有異樣感覺(jué),此時(shí),仔細(xì)觀察出血部的眼瞼略現(xiàn)腫脹,雙眼同一部位不對(duì)稱。至第2 d,出血部的整個(gè)上或下眼瞼(多見(jiàn)于上眼瞼)出現(xiàn)青紫色的瘀斑,有時(shí)可蔓延至下或上眼瞼。按之略有疼痛,但無(wú)其他自覺(jué)癥狀。血腫的總面積大于上下眼瞼總面積的1/4且小于上下眼瞼總面積的1/2,若伴球結(jié)膜出血,則出血面積小于球結(jié)膜總面積的1/2。約需2~3周逐步消退;(3)重度:為損傷深層血管和較重要的眼部動(dòng)靜脈所致。多數(shù)在取針后數(shù)秒鐘至30 s內(nèi)發(fā)生。少數(shù)可發(fā)生在數(shù)分鐘后。重度者,其出血側(cè)眼瞼往往迅速腫脹閉合,患眼無(wú)法睜開(kāi)。如出血量較大,可造成眼球脹大突出。從第2 d起,眼部腫脹可逐漸消退,眼睛能逐步睜開(kāi)。但出現(xiàn)大面積的明顯的青紫色瘀斑,據(jù)出血量多少,可波及上下眼瞼,甚至于全部眼周?chē)鷧^(qū)域。少數(shù)病例還可出現(xiàn)同側(cè)眼結(jié)膜大片出血。重度血腫即血腫總面積超過(guò)上下眼瞼面積的1/2,若伴球結(jié)膜出血,則出血面積大于球結(jié)膜總面積的1/2,多需3周以上逐步消退。

    1.2.4療程標(biāo)準(zhǔn)每位患者每周治療3次。(1)久針連續(xù)或間斷治療≥36次;(2) 初針 連續(xù)或間斷治療<36次。

    1.3 治療方法

    1.3.1眶內(nèi)取穴 (1)睛明:目?jī)?nèi)眥內(nèi)上方眶內(nèi)側(cè)壁凹陷中;(2)上健明:睛明穴上5分;(3)上睛明:睛明穴上2分;(4)上明:眉弓中點(diǎn),眶上緣下,與承泣穴相對(duì);(5)下睛明:睛明穴下2分;(6)承泣:眼球與眶下緣之間,瞳孔直下;(7)球后:眶下緣外1/4與內(nèi)3/4交界處。

    1.3.2使用針具 毫針選用0.25 mm×(25 mm~40 mm)一次性無(wú)菌針;穴位注射采用1 ml注射器,針頭規(guī)格0.40 mm×13 mm。

    1.3.3操作方法 (1)普通針刺:穴位局部皮膚常規(guī)消毒后,用0.25 mm×25 mm一次性無(wú)菌針刺針。進(jìn)針時(shí)囑病人閉目,用左手固定病人眼球,針沿眶邊緣用快速捻刺法進(jìn)針至皮下,然后緩慢刺入,直刺0.5~1.2寸,如遇阻力略變換角度進(jìn)針后,可略行小幅捻轉(zhuǎn)提插,以得氣為度。留針30 min后緩慢分段將毫針退出,退至皮下時(shí),略作停頓,取針,迅速以干棉球按壓眶內(nèi)穴,并囑患者再自行按壓3~5 min;(2)穴位注射:穴位周?chē)つw常規(guī)消毒后,用注射器抽取甲鈷胺注射液(0.50 mg/1 ml),快速刺入皮下,緩慢推進(jìn)0.50~1 cm,不必強(qiáng)求得氣,回抽后無(wú)回血,即可將藥液慢慢輸入0.50~1 ml,按普通針刺法拔出針頭后用消毒干棉球按壓針眼3~5 min。

    1.3.4治療頻率患者周一、周三、周五或周二、周四、周六接受3次治療?;颊呙看沃委熅邮芎玲樶槾蹋颐看尉】魞?nèi)穴,眶內(nèi)穴根據(jù)情況取4~6穴次,隔次接受眶內(nèi)穴穴位注射治療,每次治療2穴次。

    1.4 觀察指標(biāo)

    記錄患者的性別、年齡、治療療程、治療時(shí)所選的穴位、操作方法、發(fā)生眼部血腫的程度及血腫消退時(shí)間。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料比較,當(dāng)每個(gè)單元格期望頻數(shù)大于1,且至少有4/5的單元格期望頻數(shù)大于5,采用χ2檢驗(yàn);當(dāng)有單元格頻數(shù)小于1,采用Fisher確切概率法檢驗(yàn),以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 血腫發(fā)生與性別的關(guān)系

    眶內(nèi)穴治療共21423穴次,出現(xiàn)眼部血腫共43穴次,其血腫發(fā)生率為0.20%。男性患者與女性患者的血腫發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.087,P=0.768)(表1)。

    表1 不同性別患者發(fā)生眼部血腫情況

    2.2 血腫發(fā)生與年齡的關(guān)系

    <18歲者共治療3552穴次,致眼部血腫發(fā)生共2穴次,發(fā)生率為0.06%?!?8歲者共治療17871穴次,致眼部血腫共41穴次,發(fā)生率為0.23%,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.611,P=0.037)(表2)。

    表2 不同年齡患者發(fā)生眼部血腫情況

    2.3 血腫發(fā)生與使用針具的關(guān)系

    毫針針刺治療共17358穴次,致眼部血腫發(fā)生共32穴次,發(fā)生率為0.18%;穴位注射治療共4065穴次,致眼部血腫發(fā)生共11穴次,發(fā)生率0.27%,經(jīng)檢驗(yàn),二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.223,P=0.269)(表3)。

    表3 不同針具治療發(fā)生眼部血腫情況

    2.4 血腫發(fā)生與所選眶內(nèi)穴的關(guān)系

    睛明血腫發(fā)生率為2.63%,上睛明血腫發(fā)生率2.13%,球后血腫發(fā)生率0.27%,上健明血腫發(fā)生率0.17%,承泣發(fā)生率0.12%,上明和下睛明發(fā)生率均為0.00%。經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn),以上7個(gè)穴位比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中睛明穴血腫發(fā)生率最高(表4)。

    表4 不同眶內(nèi)穴發(fā)生眼部血腫情況

    2.5 血腫發(fā)生與針刺療程的關(guān)系

    初針患者共5229穴次,致眼部血腫發(fā)生共22穴次,發(fā)生率為0.42%,久針患者共12129穴次,致眼部血腫發(fā)生共10穴次,發(fā)生率為0.08%,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.723,P=0.000)(表5)。

    表5 不同治療療程發(fā)生眼部血腫情況

    2.6 不同血腫程度發(fā)生率情況

    治療眶內(nèi)穴共21423穴次,輕度血腫發(fā)生36穴次,發(fā)生率0.17%;中度血腫發(fā)生7穴次,發(fā)生率0.03%;重度血腫發(fā)未發(fā)生。輕度與中度血腫發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.578,P=0.000);與重度血腫發(fā)生率比較,經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。中度血腫發(fā)生率與重度血腫的發(fā)生率比較,經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)。

    3 討論

    針刺及穴位注射眶內(nèi)穴是針灸治療眼病的重要技術(shù),但針刺及穴位注射眶內(nèi)穴可能引起的皮下血腫成為影響這一技術(shù)普遍應(yīng)用的一大因素。本次臨床觀察21423穴次框內(nèi)穴操作中血腫發(fā)生率僅0.20%,影響血腫發(fā)生率的因素有年齡、取穴及治療療程,具體分析如下:

    未成年人的血腫發(fā)生率顯著低于成人。在臨床的觀察中一些兒童不能較好的配合,即使拔針后按壓時(shí)間較短、按壓位置不甚準(zhǔn)確也不容易發(fā)生皮下血腫,具體的原因并尚明確,可能和兒童及青少年的血管脆性低以及眼周皮膚組織比較緊致有關(guān)。

    取穴方面,7個(gè)眶內(nèi)穴位最為常用[3],即上健明、上睛明、睛明、承泣、球后、下睛明和上明。其使用的頻次以上健明、承泣、球后最多,上睛明、上明次之,以下睛明、睛明最少用。上述結(jié)果表明,睛明、上睛明最易于發(fā)生血腫。穴位發(fā)生血腫的幾率與其解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系密切。睛明的解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜[4],針刺深度一般不宜超過(guò)0.5寸,進(jìn)針過(guò)深容易傷及篩前動(dòng)靜脈、鼻側(cè)脈絡(luò)膜動(dòng)脈和虹膜動(dòng)脈,甚至可以傷及視神經(jīng)和大腦內(nèi)眥動(dòng)靜脈位于皮下,距內(nèi)眥一般8mm處[5],針刺該穴時(shí),切不可過(guò)于偏向鼻側(cè)下針,以免損傷內(nèi)眥血管引起出血[6-7]。故眼區(qū)穴選穴要精、準(zhǔn)、少。眼部構(gòu)造復(fù)雜,針刺難度較大,要求在辨證施治時(shí)要全面、正確地考慮分析患者情況,尤其是少年兒童配合難度大,選穴更宜少。一般只取2個(gè)穴位,且多不取最容易出血的睛明穴[8],常以上健明穴代替[9]。

    久針患者較初針患者更能正確地進(jìn)行起針后的按壓,因此,起針后正確有效地按壓(包括準(zhǔn)確的按壓位置、足夠的按壓時(shí)間和適當(dāng)?shù)陌磯毫Χ龋┛梢杂行У仡A(yù)防眼部血腫的發(fā)生。

    掌握正確操作技術(shù)是減少眼部血腫的關(guān)鍵。刺眶內(nèi)穴時(shí),宜分三步操作。一是進(jìn)針,這是最重要的一步。針刺眼區(qū)穴位時(shí),要求患者徹底放松眼肌,初學(xué)者在針刺前可輕推眼球向相反方向。如針刺睛明穴時(shí)應(yīng)輕推眼球向外側(cè)固定,上明穴應(yīng)輕壓眼球向下,球后穴應(yīng)輕壓眼球向上等。醫(yī)者宜用指甲按切表皮,迅速點(diǎn)刺進(jìn)針。如欲刺深,多行垂直刺,應(yīng)緩慢送針,送針時(shí)醫(yī)生一定要屏聲斂息,全神貫注。眼球周?chē)M織較為疏松,進(jìn)針比較容易,如覺(jué)針尖遇到抵觸感阻力(即使是很小的阻力)或病人呼痛時(shí),應(yīng)略略退出,稍轉(zhuǎn)換方向后,再行刺入。直到出現(xiàn)滿意的得氣感為止。如得氣感不明顯,只可稍作提插探尋,或略作捻轉(zhuǎn),但注意二者的幅度必須極小,動(dòng)作絕不粗暴。如還不能獲得滿意的針感,宜停針待氣,不可強(qiáng)求。眼穴得氣感為擴(kuò)散至整個(gè)眼球的酸脹感。在留針期間,一般不運(yùn)針,如因治療需要,為加強(qiáng)針感,只可作輕微的捻轉(zhuǎn),但不能提插[10]。二是出針,特別強(qiáng)調(diào)采用順勢(shì)拔針,即根據(jù)進(jìn)針角度應(yīng)緩慢從反方向退針。一般以分段退針為好,即退一段后略作停頓,再繼續(xù)外退。退針時(shí),以患者毫無(wú)感覺(jué)為佳。順勢(shì)出針,動(dòng)作較輕微,不會(huì)引起局部牽拉而造成出針時(shí)損及血管而出血。出針時(shí)不可行提插等手法。當(dāng)針體即將離開(kāi)穴位時(shí),應(yīng)略作停頓再拔出[11]。三是按壓。掌握正確的按壓方法和時(shí)間,對(duì)避免和減輕出血的程度有著十分重要的作用。臨床發(fā)現(xiàn),一些初次針刺的病人容易發(fā)生眼部血腫,往往是由于不懂得正確的按壓的方法所致。首先,醫(yī)生在取針時(shí)另一手應(yīng)持消毒好的干棉球,出針后即刻按壓針孔。棉球不宜太大,按壓部位必須準(zhǔn)確。囑患者按住后,要稍用力,持續(xù)按壓時(shí)間最好在2~3 min。不可移動(dòng)位置或半途松手。如有以往血腫史或易于出血者,更應(yīng)該延長(zhǎng)按壓時(shí)間[12]。

    發(fā)生眼部血腫后的正確的處理方法可以促進(jìn)瘀斑盡快消退。輕度血腫:可不予以特殊處理,也可局部先予冷敷[13],第2 d如出現(xiàn)瘀斑后可采取濕熱敷,每日1~2次,促進(jìn)瘀斑消退。中或重度血腫:有條件的診室最好備有冰凍過(guò)的消毒濕敷料,如無(wú),可臨時(shí)以紗布蘸蒸餾水或冷開(kāi)水代替。即刻在局部腫脹的部位實(shí)施冰敷或冷敷20~30 min,其間可替換敷料數(shù)次,有利于止血。囑患者回家后,繼續(xù)用同法冰敷或冷敷,每日2~3次。對(duì)重度患者,敷的時(shí)間可長(zhǎng),次數(shù)可多些。一般來(lái)說(shuō),敷后眼睛可逐步張開(kāi)。在24 h后,局部青紫明顯,即囑病人用濕熱毛巾(溫度以患者可耐受為度)熱敷眼區(qū),每次20~30 min,每日2~3次。平時(shí),可戴上消毒眼罩,或太陽(yáng)眼鏡,眼瞼腫脹和局部青紫的消退后,改為每日熱敷1次,直到瘀斑完全消失。發(fā)生眼部血腫時(shí),如能采取積極措施,不僅可以減少出血程度,而且能明顯加快瘀血消散時(shí)間。如果已出現(xiàn)皮下出血,形成瘀斑,眼瞼出現(xiàn)青紫,此時(shí)還能進(jìn)行針刺治療。在瘀斑處針刺不但不影響治療效果,而且還能促進(jìn)瘀血消散[14]。

    正確操作眶內(nèi)穴時(shí)發(fā)生血腫的幾率不高且以輕度血腫為主,在未成年人中發(fā)生率更低,血腫發(fā)生后及時(shí)正確的處理可促進(jìn)血腫盡快消散,因此針刺及穴位注射眶內(nèi)穴治療眼病這一方法值得臨床推廣運(yùn)用。

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