紅細(xì)胞分布寬度與血小板之比評(píng)估急性胰腺炎嚴(yán)重程度的價(jià)值

鄧興鋒,羅燦樺,林美紅,靳丹丹,王利峰,于長(zhǎng)輝

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院消化科，廣東 廣州 510280)

急性胰腺炎是由各種病因包括膽道結(jié)石、高甘油三酯血癥、酒精等引起胰酶異常激活導(dǎo)致胰腺局部炎性反應(yīng)并引起細(xì)胞損害，產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)不僅引起局部及周邊組織破壞，還可以引起全身炎性反應(yīng)，嚴(yán)重者可引起器官衰竭甚至死亡。據(jù)報(bào)道在AP中SAP的發(fā)生率約占5%-10%，其中死亡率高達(dá)30%-50%[1]。因此早期對(duì)AP的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估對(duì)早期治療具有重要價(jià)值。在AP發(fā)生時(shí)RDW是升高的，并隨著AP嚴(yán)重程度加重水平更高，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明RDW對(duì)AP嚴(yán)重程度具有良好的預(yù)測(cè)作用[2-4]。有報(bào)道顯示在AP發(fā)作早期，PLT水平是降低的，特別是在SAP中更明顯[5-6]，RDW與PLT之比即RPR是否同樣具有預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度價(jià)值及其與RDW預(yù)測(cè)作用比較仍未有研究，本研究將AP分為輕癥、中重癥、重癥，同時(shí)結(jié)合MPV、PDW、Ca、PT、APTT、INR、FIB分析，探討RPR和RDW對(duì)評(píng)估AP嚴(yán)重程度的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧分析2015年1月1日到2019年12月30日在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院住院治的145例AP患者作為研究對(duì)象，其中男性100例，女性45例，平均年齡50.72±15.86歲。病因：膽源性69例，脂源性44例，酒精性7例，其他原因25例。急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①與急性胰腺炎相符合的腹痛癥狀；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶至少高于正常上限3倍；③腹部影像學(xué)檢查符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。具有上述3項(xiàng)的2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可診斷急性胰腺炎。根據(jù)2019年沈陽(yáng)《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》其嚴(yán)重程度分級(jí)為：①輕癥AP(mild acute pancreatitis，MAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥；②中度重癥AP(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過(guò)性的器官功能衰竭(48 h內(nèi)可以恢復(fù))，或伴有局部或全身并發(fā)癥；③重癥AP(severe acute pancreatitis，SAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，必須伴有持續(xù)(>48 h)的器官功能衰竭，器官改良Marshall評(píng) 分≥2分[7]。

1.2 數(shù)據(jù)收集

收集所有病例的一般資料及RDW、PLT、MPV、PDW、Ca、PT、APTT、INR、FIB，通過(guò)公式RPR=RDW(%)/PLT(109/L)計(jì)算RPR值。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以mean±SD表示，多組間均數(shù)比較用單因素方差分析，兩兩比較滿足方差齊性的使用資料使用SNK檢驗(yàn)，不滿足方差齊性的使用DunnettT3檢驗(yàn)，繪制RDW、RPR的ROC曲線，評(píng)價(jià)二者在AP嚴(yán)重程度的判斷中的臨床意義。

2 結(jié)果

2.1 各組之間一般資料比較

按照2019年沈陽(yáng)《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，3組患者數(shù)目分別是MAP組57人、MSAP組57人、SAP組31人，各組患者在性別、年齡、病因方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同嚴(yán)重程度AP組患者一般資料比較

MAP：輕癥急性胰腺炎 MSAP：中重癥急性胰腺炎SAP：重癥急性胰腺炎

2.2 各組患者RPR、RDW、PLT、MPV、PDW指標(biāo)比較

SAP組和MSAP組患者RPR和RDW均明顯高于MAP組，SAP組則高于MSAP組(P<0.05)；SAP組PLT明顯低于MSAP和MAP組(P<0.05)，而MPV和PDW則明顯高于MSAP和MAP組(P<0.05)；MSAP和MAP組的PLT、MPV、PDW差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同嚴(yán)重程度AP組的RDW、PLT、RPR、MPV、PDW比較

aP<0.05 VS MAP;bP<0.05 VS MSAP;RDW：紅細(xì)胞分布寬度 PLT：血小板 RPR：紅細(xì)胞分布寬度與血小板之比 MPV：平均血小板體積 PDW：血小板分布寬度

2.3 Ca和凝血指標(biāo)結(jié)果在3組患者中的比較

MAP組Ca明顯高于MSAP組和SAP組，且SAP組比MSAP組更低(P<0.05)；凝血指標(biāo)PT、APTT、INR、FIB在SAP組和MSAP組明顯高于MAP組(P<0.05)，而PT、APTT、INR、FIB在SAP組相比較MSAP組有升高趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同嚴(yán)重程度AP組的Ca和凝血指標(biāo)比較

aP<0.05 VS MAP;bP<0.05 VS MSAP;Ca：血鈣 PT：凝血酶原時(shí)間 APTT：部分活化凝血酶原時(shí)間 INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 FIB 纖維蛋白原

2.4 RPR、PLT、RDW、MPV、PDW分別對(duì)SAP預(yù)測(cè)的應(yīng)用價(jià)值分析

RPR預(yù)測(cè)SAP的ROC曲線下面積為0.809(95%CI0.721-0.897，P=0.000)；PLT預(yù)測(cè)SAP的ROC曲線下面積為0.242(95%CI0.140-0.344)；RDW的ROC曲線下面積為0.808(95%CI0.729-0.886，P=0.000)；MPV預(yù)測(cè)SAP的ROC曲線下面積為0.780(95%CI0.662-0.898)；PDW預(yù)測(cè)SAP的ROC曲線下面積為0.754(95%CI0.629-0.880)。見表4、圖1-5。

表4 RDW、PLT、RPR、MPV、PDW預(yù)測(cè)SAP的結(jié)果

RDW：紅細(xì)胞分布寬度 PLT：血小板 RPR：紅細(xì)胞分布寬度與血小板之比 MPV：平均血小板體積 PDW：血小板分布寬度

圖1 RPR預(yù)測(cè)SAP的ROC曲線

圖2 RDW預(yù)測(cè)SAP的ROC曲線

圖3 PLT預(yù)測(cè)SAP的ROC曲線

圖4 MPV預(yù)測(cè)SAP的ROC曲線

圖5 PDW預(yù)測(cè)SAP的ROC曲線

3 討論

AP是臨床上常見的急腹癥，其炎性反應(yīng)特點(diǎn)復(fù)雜多變，可由局部輕度的炎性反應(yīng)發(fā)展到全身炎性反應(yīng)導(dǎo)致重癥的器官功能衰竭甚至死亡。目前已有的一些評(píng)分系統(tǒng)如APACHE II評(píng)分、Ranson評(píng)分、BISAP評(píng)分，內(nèi)含項(xiàng)目繁多，操作性差，因此需要一些簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的指標(biāo)進(jìn)行早期的預(yù)測(cè)。

隨著AP嚴(yán)重程度加重，Ca明顯降低，大量研究證實(shí)Ca與AP的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[8, 9]。在SAP時(shí)，胰周脂肪被脂肪酶分解形成大量的脂肪酸，脂肪酸與鈣離子相結(jié)合形成脂肪酸鈣沉積，從而使鈣大量消耗，隨著疾病加重，血鈣持續(xù)降低[10]。我們的研究也觀察到早期SAP患者Ca是明顯降低的，除此之外，我們的研究顯示SAP和MSAP組患者的凝血指標(biāo)包括PT和APTT、INR、FIB都是明顯升高的，這與金爽的研究結(jié)果一致，他認(rèn)為凝血功能的異常與AP的嚴(yán)重程度相關(guān)[11]。纖維蛋白原是由肝臟生成的急性反應(yīng)蛋白，具有凝血功能，AP患者纖維蛋白原生成增多可引起血液的高凝狀態(tài)[12]。夏譽(yù)的研究發(fā)現(xiàn)AP患者的PT和纖維蛋白原相對(duì)普通人是升高的，而在SAP中升高的更為明顯，這提示AP的早期存在凝血功能障礙，病情越嚴(yán)重越明顯[13]。

RDW是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，RDW的升高反映了紅細(xì)胞穩(wěn)態(tài)的嚴(yán)重破壞，是由多種異常引起的，包括氧化應(yīng)激、炎癥、紅細(xì)胞碎裂、營(yíng)養(yǎng)狀況不良等[14]。Ucar比較了AP患者入院時(shí)和康復(fù)后的RDW發(fā)現(xiàn)，隨著AP的康復(fù)RDW也是隨之降低[4]。多項(xiàng)研究表明，RDW是預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)[15, 16]。在探討RDW對(duì)SAP預(yù)后價(jià)值的研究中發(fā)現(xiàn)，RDW對(duì)SAP患者的預(yù)后價(jià)值高于APACHE II和SOFA評(píng)分，SAP中死亡組的RDW明顯高于存活組[17]。本研究的結(jié)果同樣表明RDW在評(píng)估SAP上具有良好預(yù)測(cè)效果。

我們觀察到在SAP中早期血小板是明顯降低的，急性胰腺炎發(fā)作期血小板處于活化狀態(tài)，在SAP時(shí)可能由于全身炎性反應(yīng)和組織缺氧內(nèi)皮損傷引起血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致血小板消耗增多，從而使得血小板在SAP中明顯減少。隨著AP的緩解進(jìn)入恢復(fù)期，血小板數(shù)量可以逐步恢復(fù)甚至?xí)日r(shí)更高[18, 19]。Fujimura, Y的研究表明，在AP中無(wú)血小板減少通常預(yù)后良好，短暫性血小板減少也預(yù)后良好，而持續(xù)性血小板減少癥預(yù)后較差[20]。周仁偉的研究發(fā)現(xiàn)PLT在SAP中明顯減少，同時(shí)伴隨MPV和PDW的升高，并認(rèn)為這三者可作為AP嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，這與我們的分析結(jié)果是相似的。MPV和PDW的升高可能與血小板減少反饋到骨髓巨核細(xì)胞后產(chǎn)生較大體積血小板相關(guān)[21]。

RPR目前在肝纖維化上研究較多，多項(xiàng)研究表明RPR是判斷肝纖維化的有效指標(biāo)，并且可以反映肝纖維化的嚴(yán)重程度[22-24]。Karabulut發(fā)現(xiàn)RPR可以作為易得的指標(biāo)代替其他方法用于早期診斷新生兒敗血癥[25]。Qiu, L的研究提示RPR可作為嚴(yán)重?zé)齻颊咚劳雎暑A(yù)測(cè)的獨(dú)立且新穎的標(biāo)記[26]。Takeuchi, H認(rèn)為在乳腺癌患者中RPR升高提示預(yù)后不良[27]。在對(duì)AP的研究中，Cetinkaya, E的研究提示RPR可作為預(yù)測(cè)AP患者死亡率的重要指標(biāo)[28]。但RPR在判斷AP嚴(yán)重程度的價(jià)值尚未見有研究，同時(shí)基于在SAP中RDW升高和PLT降低，我們展開了RPR對(duì)AP的嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值的研究。隨著AP的嚴(yán)重程度加重，RPR也是隨之升高，SAP患者的RPR明顯高于MSAP和MAP患者，RPR在預(yù)測(cè)SAP的ROC曲線下面積為0.809(95%CI 0.721-0.897，P=0.000)，具有良好的預(yù)測(cè)作用， RDW的ROC曲線下面積為0.808(95%CI 0.729-0.886，P=0.000)，相比之下兩者的預(yù)測(cè)作用相當(dāng)，在敏感度和特異度上本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)RPR似乎稍優(yōu)于RDW。但本次研究樣本量較少，尚需要擴(kuò)大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，RPR可作為評(píng)估AP嚴(yán)重程度的指標(biāo)，其與RDW的預(yù)測(cè)作用相當(dāng)，同樣具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。