心率變化與觸碰睫毛作為無痛胃鏡入鏡點的比較

覃靜,宋明娟,徐文慶

(1.上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院麻醉科,2.康復(fù)科，上海 201505)

無痛胃鏡檢查技術(shù)目前是消化科門診很成熟的技術(shù)，當(dāng)日即可在靜脈全身麻醉下完成。無痛胃鏡的麻醉已趨成熟，主要是靜脈推注異丙酚和(或)阿片類鎮(zhèn)痛藥下完成[1]。目前相關(guān)科室關(guān)注點大多放在異丙酚配伍何種阿片類藥物[2]以及異丙酚的推注方法[3]，但對于胃鏡插入口中的時間點卻無法得到統(tǒng)一，甚或直接隱去不提[4]，大多采用由檢查者觸碰被檢查者睫毛或呼喚姓名觀察其反應(yīng)的試探性動作來作為入鏡點[5]。該方法由于過多受檢查者切入時機不確定和試探動作不連續(xù)等主觀因素影響，因而造成胃鏡檢查時間延長和患者抵抗等不良事件發(fā)生[6]。在此，以乙醚麻醉分期為參考依據(jù)，以無痛胃鏡被檢查者心率變化為觀察對象，與常規(guī)觸碰睫毛作無痛胃鏡入鏡點的對比觀察。

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組

本研究通過上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并取得患者知情同意。選擇我院2018年1月至2018年7月無痛胃鏡檢查者90位，年齡20至60歲，體重55至70kg。男女不限，無嚴(yán)重心、肝、肺、腦、腎疾病。采用數(shù)字表隨機雙盲分成H組、L組和C組三組，每組30例。

1.2 研究方法

所有行無痛胃鏡檢查者均于入室前禁食水水12 h，檢查前10 min大口飲入胃內(nèi)泡沫消除劑二甲硅油散5 g。進入胃鏡準(zhǔn)備室后立即背靠推床擋板左側(cè)臥位，于右手前臂開通外周靜脈并靜脈推注地佐辛3 mg，鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min。于靜脈推注地佐辛5分鐘后推于胃鏡檢查儀旁，置入咬口，連接導(dǎo)線監(jiān)測患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和脈搏氧飽和度(SPO2)，并于25秒鐘勻速靜脈推入異丙酚2 mg/kg.H組在被檢查者靜脈推注異丙酚后心率上升至最高點時插入胃鏡；L組在被檢查者靜脈推注異丙酚后心率上升到最高點后回落至靜推異丙酚之前相當(dāng)水平時插入胃鏡；C組即對照組，以靜脈推注異丙酚后觸碰被檢查者睫毛無眨眼動作后插入胃鏡。胃鏡檢查中平均動脈壓(MAP)低于60則推注鹽酸麻黃堿6 mg，心率(HR)低于50則推注阿托品0.5 mg，脈搏氧飽和度(SPO2)低于93%則雙手托患者下頜輔助呼吸，出現(xiàn)體動或嗆咳則加推異丙酚30mg。胃鏡檢查操作者為從事胃鏡工作20余年的消化內(nèi)科副主任醫(yī)師。

1.3 觀察指標(biāo)

對各組患者監(jiān)測并記錄其開通外周靜脈前(T0)，靜脈推注異丙酚之前(T1)，靜脈推注異丙酚之后2分鐘(T2)和胃鏡離開患者口腔(T3)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和脈搏氧飽和度(SPO2)。記錄胃鏡置入期間如下不良事件：嗆咳，體動，脈搏氧飽和度降至93%以下；記錄胃鏡檢查術(shù)期間追加藥物異丙酚、麻黃堿、阿托品和托下頜輔助通氣等事件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較

本觀察90例患者入組，無脫落樣本。一般資料比較 三組接受胃鏡檢查術(shù)患者于年齡、體重、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)見表。

表1 3組患者一般資料比較(n=30)

2.2 各觀察指標(biāo)的比較

平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和脈搏氧飽和度(SPO2)在患者開通外周靜脈前(T0)，靜脈推注異丙酚之前(T1)，靜脈推注異丙酚之后2分鐘(T2)和胃鏡離開患者口腔(T3)時的記錄。T2時，C組MAP明顯低于H組和L組(P<0.05)，C組SPO2明顯低于H組和L組(P<0.05)。MAP在T2時L組和C組下降，且在C組下降明顯(P<0.05)。

表2 觀察指標(biāo)的比較(n=30)

與C組比較，*P=0.031<0.05，ΔP=0.029<0.05；MAP，P=0.022<0.05

2.3 不良事件發(fā)生率及干預(yù)的比較

與C組比較，H組和L組嗆咳、體動及SPO2≤93%事件相當(dāng)，且均明顯少于C組；追加藥物及托下頜干預(yù)事件H組和L組相當(dāng)，且明顯低于C組(P<0.05)。

表3 不良事件發(fā)生率及干預(yù)的比較(n=30)

與C組比較，P=0.01<0.05

3 討論

消化內(nèi)鏡下麻醉的目的是消除或減輕患者的焦慮和不適，從而增強患者對于內(nèi)鏡操作的耐受性和滿意度，最大限度地降低其在消化內(nèi)鏡操作過程中發(fā)生損傷和意外的風(fēng)險，為消化內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造最佳的診療條件[7]。消化內(nèi)鏡檢查治療均采用靜脈麻醉，其理想狀態(tài)是達到患者無痛、無動和無記憶的目的[8-9]，內(nèi)鏡操作易于實施。在輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉四個鎮(zhèn)靜級別中，常常需要按照能滿足消化內(nèi)鏡診療的需求由麻醉醫(yī)師來實施。胃鏡檢查時間短，全程通常5 min左右，麻醉醫(yī)師恰到好處地應(yīng)用短效麻醉藥物可使患者意識水品下降或消失。

夏江燕[10]等指出，異丙酚復(fù)合地佐辛是無痛胃鏡檢查時的較理想方案，有助于減輕異丙酚單獨應(yīng)用引起的不良反應(yīng)。異丙酚對中樞的作用主要是催眠、鎮(zhèn)靜與遺忘，也可產(chǎn)生短暫而輕度的鎮(zhèn)痛。催眠作用約為5-10 min。異丙酚對心血管系統(tǒng)有明顯的抑制作用，且與注藥速度有關(guān)。如何在無痛內(nèi)鏡操作過程中如此短的時間里，連續(xù)監(jiān)護患者心血管系統(tǒng)的變化特別是血壓的監(jiān)測顯得棘手。異丙酚有很強的親脂性，注入人體內(nèi)后能迅速而廣泛地從血液分布到各器官和身體各部位的組織中。開始為快速分布相，繼而為快速中間相，最后為緩慢地消除。異丙酚到達峰值效應(yīng)的時間平均為92 s，故起效很快，半衰期為2.5 min，而消除則需要一定的過程，其平均消除相半衰期為35-45 min。由此看來，對血壓監(jiān)測若選擇傳統(tǒng)袖帶充氣耗時較長，若選擇有創(chuàng)監(jiān)測則顯得浪費人力物力。但異丙酚對心率影響不明顯，是由于其抑制壓力感受器反射，從而減弱了機體對低血壓的心動過速反應(yīng)。對竇房結(jié)功能和正常房室傳導(dǎo)途徑的直接作用很小。故由心率作為參考作入鏡點較為客觀，較之觸碰睫毛動作，更顯科學(xué)合理。

中國消化內(nèi)鏡診療/麻醉的專家共識意見[11]中指出：消化內(nèi)鏡診療操作的開始依據(jù)是患者自主呼吸略緩慢但平穩(wěn)、睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下頜無反應(yīng)。如上所述，由于異丙酚代謝速度極快，如是體征的甄別多存有時間滯后性和檢查者的主觀性，遠(yuǎn)不及心電監(jiān)護儀所顯示心率的及時性和客觀性。本觀察中出現(xiàn)對照組大量患者SPO2降低，與診斷者觀察的隨意性造成追加異丙酚超量有關(guān)。由于通常劑量的異丙酚誘導(dǎo)時潮氣量減少，且常有呼吸暫停持續(xù)30-60 s。當(dāng)追加異丙酚至超量時，患者呼吸抑制被加強，呼吸暫停持續(xù)時間延長，造成缺氧，致SPO2降低，須由托下頜等干預(yù)措施糾正。

權(quán)威著作[12]指出，臨床麻醉的主要目的之一在于手術(shù)創(chuàng)傷對機體可能產(chǎn)生極大應(yīng)激時，阻斷傷害性刺激的傳導(dǎo)，適當(dāng)?shù)匾种谱灾魃窠?jīng)系統(tǒng)的過度應(yīng)激反應(yīng)，保證機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。交感神經(jīng)系統(tǒng)(sympathetic nervous system,SNS)具有自發(fā)放電活動，維持著心排血量和器官局部血流量。壓力反射是維持心血管穩(wěn)態(tài)的重要生理機制。血壓下降迅速改變時被激活，血壓降低時引起SNS興奮，使心率增快。異丙酚誘導(dǎo)時，減少SNS傳出沖動達34%，在其穩(wěn)態(tài)輸注過程中，SNS傳出沖動減少37%。丙泊酚能夠興奮中樞迷走并抑制壓力反射，因此異丙酚較其他靜脈麻醉藥更容易引起心動過緩。在無痛胃鏡檢查中推注異丙酚時，當(dāng)去除掉藥物本身所致心率變化后，患者由于麻醉本身所致的交感神經(jīng)系統(tǒng)被抑制即能反映出其被麻醉深度。本觀察中，心率的增高則能間接反映患者血壓的下降，從而提示患者麻醉深度的變化。

由于異丙酚對患者靜息狀態(tài)時心率無影響，心率的變化即能顯示患者麻醉深度的變化，由此作為胃鏡操作時入鏡點的參數(shù)具有合理性，較之以睫毛反射更具客觀性。當(dāng)心率上升到最高點后下降至靜脈推注異丙酚前心率時刻插入胃鏡較心率上升至最高點時插入胃鏡，患者生命體征更平穩(wěn)，不良事件少且相當(dāng)。