社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的責(zé)任分擔(dān)與風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制研究

馬勇，張曉林，張晶，馬春曉，王洪婧

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是從英美法系國(guó)家引入的制度［1］。目前，我國(guó)城市基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)很大程度上要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)提供。由于“問(wèn)題疫苗”等重大公共衛(wèi)生事件的發(fā)生，我國(guó)陸續(xù)通過(guò)《中華人民共和國(guó)疫苗管理法》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》等一系列法律法規(guī)以解決相關(guān)問(wèn)題。但部分法律制度仍存在商榷的空間。實(shí)踐中，當(dāng)政府以購(gòu)買服務(wù)等形式將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供給社區(qū)居民的時(shí)候，就面臨著一個(gè)重要問(wèn)題，即當(dāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)因醫(yī)療損害糾紛面臨索賠訴訟的時(shí)候，政府與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否應(yīng)當(dāng)存在一種責(zé)任上的劃分？如果將責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)交由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，那么社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是否有能力去應(yīng)對(duì)這些法律風(fēng)險(xiǎn)？按照目前的立法，我國(guó)采用“私法責(zé)任為主，責(zé)任保險(xiǎn)為輔”的模式去應(yīng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給過(guò)程中的責(zé)任問(wèn)題。這種模式固然簡(jiǎn)單易行，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在風(fēng)險(xiǎn)防控、責(zé)任承擔(dān)能力等方面與大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在巨大差異，這種模式能否起到應(yīng)有的作用值得探討。本文擬從司法實(shí)踐的角度，考察我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在風(fēng)險(xiǎn)防控中可能存在的難題，并嘗試構(gòu)建一種適合我國(guó)國(guó)情的問(wèn)題解決模式。

1 我國(guó)當(dāng)前的立法規(guī)定

《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》是關(guān)于城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范性文件，但文件并未就提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)療糾紛處置方式做出規(guī)定，也未就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的責(zé)任分擔(dān)與風(fēng)險(xiǎn)防控做相應(yīng)說(shuō)明。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)社區(qū)居民來(lái)說(shuō)是有益的，但是醫(yī)療活動(dòng)本身是帶有風(fēng)險(xiǎn)的，如果不就風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)、責(zé)任的劃分預(yù)先做出規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度的運(yùn)行可能會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的諸多問(wèn)題已經(jīng)顯示出這一制度設(shè)計(jì)上的不足。

司法實(shí)務(wù)中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)涉訴案件中涉及的規(guī)范性文件主要包括《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》等，由于這些規(guī)范性文件主要用于案件定性，與責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)機(jī)制并沒(méi)有直接關(guān)系，本文不做詳細(xì)分析。本文僅就部分與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任分擔(dān)、風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)系較為緊密的規(guī)范性文件進(jìn)行探討。

1.1 《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》中的相關(guān)規(guī)定 作為醫(yī)事法律的基本法，《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》并未就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)問(wèn)題做直接說(shuō)明，而是間接地對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制進(jìn)行了一般性規(guī)定。其第四十三條規(guī)定：“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章，建立健全內(nèi)部質(zhì)量管理和控制制度，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量負(fù)責(zé)”，同時(shí)第四十七條規(guī)定：“國(guó)家完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)或者建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金”。前一規(guī)定中的質(zhì)量管理和控制制度實(shí)際上包含著風(fēng)險(xiǎn)管理，即強(qiáng)化工作人員在遵守法律法規(guī)、操作規(guī)范等方面的要求，減少相關(guān)法律風(fēng)險(xiǎn)；后一規(guī)定則創(chuàng)設(shè)了一種適用于所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，即在強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)管的情況下，鼓勵(lì)采用責(zé)任保險(xiǎn)等手段分散、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

作者有言:

從自由國(guó)家到福利國(guó)家，從福利國(guó)家再到擔(dān)保國(guó)家，這一演進(jìn)所體現(xiàn)出來(lái)的不僅僅是術(shù)語(yǔ)上的變化，更是國(guó)家角色的轉(zhuǎn)變。在擔(dān)保國(guó)家理念下，國(guó)家可以通過(guò)購(gòu)買服務(wù)、公私合作等多種形式向社區(qū)居民提供公共服務(wù)，這一現(xiàn)象在法學(xué)領(lǐng)域被稱為“以私法完成公法任務(wù)”，在管理學(xué)領(lǐng)域則被歸為“新公共管理”的一部分。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，尤其是公共衛(wèi)生服務(wù)的供給是“以私法完成公法任務(wù)”的典型體現(xiàn)，國(guó)家通過(guò)購(gòu)買服務(wù)的形式向社區(qū)居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)則是現(xiàn)實(shí)的服務(wù)提供者。在這一制度安排下，政府和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任劃分就成為重要的問(wèn)題。

目前，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)采用“私法責(zé)任為主，責(zé)任保險(xiǎn)為輔”的風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。通過(guò)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)涉訴案件的實(shí)證研究來(lái)看，該機(jī)制在實(shí)踐中存在諸多問(wèn)題?？傮w上看，對(duì)私法責(zé)任的倚重在一定程度上遮蔽了政府層面的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，隨著公私合作等模式的不斷引入，國(guó)家在責(zé)任分擔(dān)與風(fēng)險(xiǎn)防控中的作用應(yīng)當(dāng)?shù)玫綇?qiáng)化；雖然責(zé)任保險(xiǎn)是一種有效的風(fēng)險(xiǎn)分散模式，但是責(zé)任保險(xiǎn)并不能解決所有的問(wèn)題。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，我國(guó)應(yīng)當(dāng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中設(shè)置國(guó)家補(bǔ)充責(zé)任，通過(guò)精細(xì)化的風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制解決現(xiàn)實(shí)中存在的問(wèn)題。

強(qiáng)調(diào)國(guó)家在責(zé)任承擔(dān)、風(fēng)險(xiǎn)防控中的作用對(duì)于全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展是有益的。全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要“強(qiáng)基層”“強(qiáng)人才”，而欲達(dá)到這一目標(biāo)的要求，就必須一方面對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行扶持，強(qiáng)化其應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的能力；另一方面優(yōu)化全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境，提高全科醫(yī)生的“獲得感”，而這兩點(diǎn)的實(shí)現(xiàn)都依賴國(guó)家在責(zé)任分擔(dān)、風(fēng)險(xiǎn)防控中發(fā)揮相應(yīng)的作用。

當(dāng)然，精準(zhǔn)，是一種永無(wú)止盡的追求。它沒(méi)有最好，只有更好。正是這樣精準(zhǔn)的Climats劃分，保證了勃艮第葡萄酒不斷前行的動(dòng)力。也正是源于勃艮第人對(duì)于精準(zhǔn)的不懈執(zhí)著，才讓我們體會(huì)到了勃艮第葡萄酒極致的美好。

（撰寫人:馬勇）

從體系解釋的角度看，既然醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己負(fù)責(zé)，那么與之相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)自然由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。因此，在《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》出臺(tái)之后，以“私法責(zé)任為主，責(zé)任保險(xiǎn)為輔”的風(fēng)險(xiǎn)防控模式仍然沒(méi)有改變。

1.2 《中華人民共和國(guó)疫苗管理法》中的相關(guān)規(guī)定《中華人民共和國(guó)疫苗管理法》也是重要醫(yī)事法律，其第九十六條規(guī)定：“疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、接種單位因違反預(yù)防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則、接種方案，造成受種者損害的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任”。按照這一規(guī)定，如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員在預(yù)防接種工作中違反相關(guān)的工作規(guī)范，造成損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事侵權(quán)法上的責(zé)任，適用《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)規(guī)定。此外，《中華人民共和國(guó)疫苗管理法》還規(guī)定了疫苗質(zhì)量責(zé)任險(xiǎn)、不良反應(yīng)補(bǔ)償?shù)扰c風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)相關(guān)的規(guī)則，但其核心是分散疫苗質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制關(guān)聯(lián)并不緊密。

1.3 《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》中的相關(guān)規(guī)定《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》是預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛的重要規(guī)范性文件，其第七條規(guī)定：“國(guó)家建立完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)制在醫(yī)療糾紛處理中的第三方賠付和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)化分擔(dān)的作用，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，鼓勵(lì)患者參加醫(yī)療意外保險(xiǎn)”，這一規(guī)定與《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》類似，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制不具體，只是強(qiáng)調(diào)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)中的作用。

總體上說(shuō)，面對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是第一責(zé)任人，國(guó)家鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以責(zé)任保險(xiǎn)等方式分散風(fēng)險(xiǎn)。也就是說(shuō)，在責(zé)任劃分上遵循“私法責(zé)任為主，責(zé)任保險(xiǎn)為輔”的原則，而在風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)上，將主要著力點(diǎn)放在責(zé)任保險(xiǎn)上。

2 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任的實(shí)證分析

為了清晰地展示我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在實(shí)踐中所面臨的司法困境，課題組以“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）”為關(guān)鍵詞，通過(guò)“北大法寶”［2］司法數(shù)據(jù)平臺(tái)獲取了2007—2019年的裁判文書，剔除了內(nèi)容簡(jiǎn)略無(wú)統(tǒng)計(jì)價(jià)值的無(wú)效樣本、合并重復(fù)案件（既有一審又有二審的案件，只統(tǒng)計(jì)終審結(jié)果）后，共獲得481個(gè)有效樣本。這些司法案例涵蓋了城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)涉訴案件的主要類型。按照《最高人民法院關(guān)于人民法院在互聯(lián)網(wǎng)公布裁判文書的規(guī)定》，“發(fā)生法律效力的裁判文書，應(yīng)當(dāng)在裁判文書生效之日起七個(gè)工作日內(nèi)在互聯(lián)網(wǎng)公布”，因此只要案件不涉及國(guó)家秘密、個(gè)人隱私等不公開(kāi)事項(xiàng)，案件的裁判文書都是公開(kāi)的。據(jù)此，課題組從大數(shù)據(jù)平臺(tái)遴選的案例信息，能夠較為全面、有效地反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在司法過(guò)程中所面臨的問(wèn)題。

2.1 涉訴類型分析 毫無(wú)疑問(wèn)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)，因而，與之相關(guān)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛就必然是主要涉訴類型。實(shí)證研究的結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在實(shí)踐中主要面臨的法律糾紛類型中占比最高的是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，占總數(shù)的76.3%（367/481）。也就是說(shuō)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員因過(guò)錯(cuò)造成患者損害的情況下，司法機(jī)關(guān)通常將其認(rèn)定為民事上的“醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的是私法上的侵權(quán)責(zé)任。除醫(yī)療損害責(zé)任糾紛之外，如果糾紛內(nèi)容不涉及基本醫(yī)療服務(wù)或者公共衛(wèi)生服務(wù)，則案件的性質(zhì)通常被認(rèn)定為普通的“生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)糾紛”，如患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)因摔倒〔（2019）京0112民初3207號(hào)〕、燙傷〔（2014）秦少民初字第71號(hào)〕等引發(fā)的索賠訴訟?！搬t(yī)療損害責(zé)任糾紛”和“生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)糾紛”兩種糾紛類型占據(jù)了案件總數(shù)的九成。其他類型的糾紛占比較小，但是也反映了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，如提供勞務(wù)人員的安全風(fēng)險(xiǎn)、公共場(chǎng)所的管理風(fēng)險(xiǎn)等（見(jiàn)表1）。

2.2 涉訴案件敗訴風(fēng)險(xiǎn)分析 實(shí)踐中，不論是基本醫(yī)療服務(wù)還是公共衛(wèi)生服務(wù)，一旦出現(xiàn)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，司法者通常采用兩種不同的手段解決問(wèn)題：一種是通過(guò)民事訴訟的方式解決相關(guān)爭(zhēng)議；一種是將案件做非司法化處置，即通過(guò)訴訟中調(diào)解的形式解決問(wèn)題。前一種解決方式比較普遍，后一種則使用得相對(duì)較少，在所有案例樣本中所占的比例為3.1%（見(jiàn)表2）。此外，對(duì)于那些已經(jīng)形成公共衛(wèi)生事件的案件，如疫苗出現(xiàn)問(wèn)題，涉及人數(shù)眾多的受害者，有的受害者試圖通過(guò)訴訟的形式獲得救濟(jì)，但是法院、政府部門也會(huì)通過(guò)多種途徑進(jìn)行調(diào)解，從而避免司法資源的浪費(fèi)與訴訟上定性的困難。

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)涉訴案件涉訴類型分布Table 1 Distribution of the types of suits involved in community health organizations

表2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)涉訴案件結(jié)案方式Table 2 Settlement of cases involved in community health organizations

2.3 涉訴案件賠償額分析 案件索賠額是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)最直觀的體現(xiàn)，也最能反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)中的處境。在481個(gè)樣本案件中，涉及賠償（包括補(bǔ)償）的有372個(gè)，其中既有判決宣告賠償?shù)陌讣?，也有起訴之前已經(jīng)賠付但對(duì)方當(dāng)事人不滿意又起訴的案件及部分上訴案件，所以其總數(shù)超過(guò)表2中的敗訴數(shù)（362個(gè)）。

涉案賠償金額呈現(xiàn)出兩極分化的狀態(tài)，其中最高賠償額可以達(dá)到2 783 209.29元，最低額僅為300元，二者均屬醫(yī)療損害責(zé)任賠償。由賠償額分布表可以看出，涉案賠償額度相對(duì)集中，80%左右的案件賠償額在20萬(wàn)元以下，賠償額在1萬(wàn)～10萬(wàn)元的案件最多，占樣本總數(shù)的50.0%（見(jiàn)表3）。但是，高額賠償案件中所隱含的風(fēng)險(xiǎn)不能因此忽視，如在13個(gè)提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛案件中，需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的有10個(gè)，賠償額最大值為300 389元，最小值為4 903元，其中4個(gè)案件的賠償額均在15萬(wàn)元以上，這意味著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不僅要在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)上加強(qiáng)防控，其他類型的風(fēng)險(xiǎn)也要適當(dāng)關(guān)注。

3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任分擔(dān)與風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制中存在的問(wèn)題

3.1 缺少政府層面的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制 現(xiàn)行以私法責(zé)任為主的責(zé)任承擔(dān)模式將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療法律風(fēng)險(xiǎn)交由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)并不合理。一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)際上分擔(dān)了政府的部分公共職能，如公共衛(wèi)生服務(wù)本身就應(yīng)當(dāng)由政府提供，在公共衛(wèi)生服務(wù)提供中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)家亦應(yīng)分擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，即從“過(guò)程負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)向結(jié)果負(fù)責(zé)”這是“責(zé)任政府理論”［4］的必然要求；另一方面，公私合作模式（public private partnership，PPP）不斷被引入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給中，國(guó)家對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?、風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償亦應(yīng)得到加強(qiáng)［5］。不過(guò)，我國(guó)目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)立法中并未明確規(guī)定政府層面的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。在獲得的案例樣本中，存在部分將政府作為被告的例子，但是訴訟請(qǐng)求均未得到人民法院的支持，理由主要是“訴訟請(qǐng)求缺少法律依據(jù)”。目前為止，我國(guó)相關(guān)立法缺少一種關(guān)于政府補(bǔ)償責(zé)任的系統(tǒng)性規(guī)定，受此掣肘，司法實(shí)務(wù)也難有作為。

按照《2019中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)計(jì)算，非政府舉辦（社會(huì)辦、個(gè)人辦）的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量占總數(shù)的30.03%［6］，隨著鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)這一政策的不斷發(fā)力，這一數(shù)值會(huì)不斷增加。在這一背景下，強(qiáng)調(diào)政府在風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制中的作用顯得更加重要。

3.2 依賴責(zé)任保險(xiǎn)作用 隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中風(fēng)險(xiǎn)防控問(wèn)題的凸顯，一些地方開(kāi)始嘗試通過(guò)藥品質(zhì)量險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)等形式應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。在國(guó)家層面，《中華人民共和國(guó)疫苗管理法》嘗試通過(guò)產(chǎn)品質(zhì)量保險(xiǎn)的形式減少實(shí)踐中因疫苗質(zhì)量問(wèn)題帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。但藥品質(zhì)量險(xiǎn)能解決的問(wèn)題有限，其保險(xiǎn)范圍僅限于與疫苗品質(zhì)有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，至于疫苗接種過(guò)程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)卻無(wú)法涵蓋。實(shí)踐中醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)也是經(jīng)常采用的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移方式，即在醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)索賠糾紛的時(shí)候，由保險(xiǎn)公司就醫(yī)療服務(wù)人員的執(zhí)業(yè)過(guò)失承擔(dān)賠償責(zé)任，這一險(xiǎn)種在實(shí)踐中確實(shí)發(fā)揮了重要的作用，但是也存在著一系列亟須解決的問(wèn)題，如供需不匹配、服務(wù)種類單一、配套機(jī)制不完善等［7］。

產(chǎn)品責(zé)任險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)是規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要手段，但是責(zé)任保險(xiǎn)并不能解決所有問(wèn)題。首先，醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的賠償僅限于因執(zhí)業(yè)過(guò)失、意外等造成的損失，但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面臨的風(fēng)險(xiǎn)并不僅限于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，樣本中其他類型案件占比為23.4%；其次，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的賠償額是有限制的，一旦涉及高額、大量索賠，責(zé)任保險(xiǎn)就難以有效應(yīng)對(duì)相應(yīng)的索賠要求?？傊?zé)任保險(xiǎn)作為一種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式具有重要意義，但是，不能因此忽視其他風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的作用。

3.3 缺少關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)控制政策考量 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不同，其承擔(dān)著提供公共服務(wù)職能，理應(yīng)給予其特殊的政策性考量，因?yàn)橐坏┥鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在風(fēng)險(xiǎn)防控中出現(xiàn)問(wèn)題，不僅公共服務(wù)的提供無(wú)法得到保障，政府的公信力也會(huì)受損。但是從規(guī)則制定角度看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的責(zé)任分擔(dān)、風(fēng)險(xiǎn)防控問(wèn)題并未成為立法的重點(diǎn)內(nèi)容。《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》從機(jī)構(gòu)設(shè)置、執(zhí)業(yè)規(guī)則與管理等方面做了要求，雖然其中也存在服務(wù)差錯(cuò)和事故預(yù)防等內(nèi)容，但是作為一項(xiàng)重要的制度支撐，責(zé)任分擔(dān)、專門性的風(fēng)險(xiǎn)控制問(wèn)題并未出現(xiàn)在相關(guān)的法律法規(guī)中。這一立法現(xiàn)狀無(wú)法滿足現(xiàn)實(shí)的需求。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其應(yīng)對(duì)法律風(fēng)險(xiǎn)的能力相對(duì)較弱，加之缺少相應(yīng)的政策性考量，其在涉訴案件中的困境越發(fā)突出。美國(guó)是將政策性考量納入公共衛(wèi)生服務(wù)中的典型國(guó)家，該國(guó)曾采用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的形式應(yīng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的風(fēng)險(xiǎn)，但是由于責(zé)任保險(xiǎn)危機(jī)的爆發(fā)，保費(fèi)上漲，其不得不進(jìn)行政策上的轉(zhuǎn)向，設(shè)置了《聯(lián)邦侵權(quán)賠償法》認(rèn)證項(xiàng)目（FTCA-deemed Health Center Program），聯(lián)邦初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)只要經(jīng)過(guò)認(rèn)證，其工作人員就取得了聯(lián)邦工作人員（Federal employees）的身份，其在執(zhí)行職務(wù)過(guò)程中引發(fā)的訴訟適用“國(guó)家豁免原則”，即由聯(lián)邦政府應(yīng)訴并代為賠償。美國(guó)的這一靈活做法值得借鑒，責(zé)任豁免制度表面上是在保護(hù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其工作人員，實(shí)質(zhì)上是為了保證低收入者能夠獲得必要的醫(yī)療衛(wèi)生資源。

4 完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任分擔(dān)與風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制的建議

4.1 明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的國(guó)家補(bǔ)充責(zé)任 國(guó)家補(bǔ)充責(zé)任指的是國(guó)家在公共行政民營(yíng)化后對(duì)負(fù)責(zé)實(shí)施公共活動(dòng)或者提供公共物品的民間組織不能有效提供公共物品時(shí)由國(guó)家補(bǔ)充履行或者對(duì)受害人進(jìn)行賠償或補(bǔ)償?shù)呢?zé)任［8］。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，公共衛(wèi)生服務(wù)是典型的公共服務(wù)，國(guó)家對(duì)相關(guān)服務(wù)理應(yīng)承擔(dān)完整的補(bǔ)充責(zé)任，即如果在公共衛(wèi)生服務(wù)提供過(guò)程中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)履行或者賠償上的困難，政府必須承擔(dān)相應(yīng)的補(bǔ)充責(zé)任?；踞t(yī)療服務(wù)在性質(zhì)上不屬于公共服務(wù)范疇，國(guó)家所承擔(dān)的僅為財(cái)政上的補(bǔ)貼責(zé)任，理論上國(guó)家不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)前述補(bǔ)充責(zé)任。但是，從政策上講，如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)因?yàn)榛踞t(yī)療服務(wù)中的責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)運(yùn)行上的困難，國(guó)家為了維持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的持續(xù)性也必須承擔(dān)相應(yīng)的補(bǔ)充責(zé)任或者接管責(zé)任，否則難以保障社區(qū)居民享受基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)健康權(quán)利。正是基于這一點(diǎn)，有的學(xué)者認(rèn)為，基本醫(yī)療服務(wù)雖然屬于私人產(chǎn)品，但應(yīng)被擬制為公共產(chǎn)品。由于基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)性質(zhì)上的不同，國(guó)家補(bǔ)充責(zé)任的范圍也存在不同，對(duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)而言，國(guó)家應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的是補(bǔ)充清償責(zé)任，即當(dāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)力承擔(dān)賠償責(zé)任時(shí)，由國(guó)家負(fù)責(zé)清償剩余部分；對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)而言，國(guó)家可在一定限額之內(nèi)承擔(dān)補(bǔ)充責(zé)任，至于責(zé)任限額則需要相關(guān)法律法規(guī)加以明確。實(shí)踐中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有政府舉辦的，也有社會(huì)、個(gè)人舉辦的，對(duì)于不同類型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，國(guó)家的補(bǔ)充責(zé)任應(yīng)當(dāng)是相同的。一方面，按照《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》的要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，實(shí)行獨(dú)立核算，即使是政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也應(yīng)獨(dú)立承擔(dān)責(zé)任；另一方面，國(guó)家鼓勵(lì)社會(huì)力量參與發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，如果承擔(dān)差異化的補(bǔ)充責(zé)任便不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，也違背了平等原則。

4.2 構(gòu)建精細(xì)化的風(fēng)險(xiǎn)防控體系 風(fēng)險(xiǎn)防控內(nèi)容通常是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)章制度的一部分，實(shí)踐中多通過(guò)規(guī)章制度的完善去減少運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)，這種做法往往欠缺針對(duì)性、系統(tǒng)性。有針對(duì)性的做法應(yīng)當(dāng)是不斷總結(jié)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)面臨的典型風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的類型建立精細(xì)化的風(fēng)險(xiǎn)防控體系。一套富有操作性、針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)防控體系應(yīng)當(dāng)包括但不限于：風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與預(yù)警、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)與管理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等內(nèi)容。精細(xì)化的風(fēng)險(xiǎn)防控體系是當(dāng)代大型企業(yè)制度的重要組成部分，是風(fēng)險(xiǎn)管理的重要組成部分，對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)也相當(dāng)重要。政府應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性地對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，制定相應(yīng)管理標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的風(fēng)險(xiǎn)防控。

除社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制之外，政府可以有針對(duì)性地進(jìn)行外部指導(dǎo)，設(shè)置相應(yīng)的操作規(guī)范、執(zhí)業(yè)規(guī)則，形成一種有效的外部風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)。以美國(guó)為例，衛(wèi)生資源和服務(wù)管理局（HRSA）實(shí)行了一種致力于全面改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的政策，其中就包含了風(fēng)險(xiǎn)管理，按照其風(fēng)險(xiǎn)管理政策，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以免費(fèi)訪問(wèn)緊急護(hù)理研究所（Emergency Care Research Institute，ECRI）的臨床風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，并獲得各種風(fēng)險(xiǎn)管理和患者安全的教育資源［9］。我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也開(kāi)展一些專業(yè)培訓(xùn)，但是培訓(xùn)內(nèi)容可能更多的是專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，風(fēng)險(xiǎn)管理、安全教育上的內(nèi)容明顯不足，亟須改進(jìn)。

4.3 建立跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)模式 從發(fā)展進(jìn)程上看，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步較晚，相關(guān)的制度建設(shè)也不完善。實(shí)際上，發(fā)達(dá)國(guó)家早已開(kāi)始通過(guò)跨專業(yè)協(xié)作的模式去解決實(shí)務(wù)中的問(wèn)題，如美國(guó)在20世紀(jì)九十年代開(kāi)始應(yīng)用的醫(yī)法協(xié)作（medical-law partnership）模式［10］，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、法律服務(wù)機(jī)構(gòu)、社會(huì)工作機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)融合到統(tǒng)一的平臺(tái)，當(dāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中出現(xiàn)相應(yīng)的法律問(wèn)題時(shí)，醫(yī)護(hù)人員將相關(guān)問(wèn)題“轉(zhuǎn)診”到其他部門，從而保證問(wèn)題的有效解決。這一模式的提出雖然不是為了專門解決醫(yī)患糾紛，但為我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)防控提供了一種有效的解決模式?？鐚I(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作對(duì)全科醫(yī)生培養(yǎng)提出了更高的要求，同時(shí)也要求專業(yè)/職業(yè)之間的融合。目前來(lái)看，基層醫(yī)療人力資源匱乏的現(xiàn)狀依然存在，跨專業(yè)醫(yī)學(xué)教育面臨更大的困難，但是，專業(yè)整合、協(xié)作是未來(lái)化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。

作者貢獻(xiàn):馬勇負(fù)責(zé)文章的總體構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章撰寫工作；張曉林、張晶、馬春曉負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的整理與分析；王洪婧負(fù)責(zé)文章的修訂工作。

本文無(wú)利益沖突。