化濁解毒方治療亞急性甲狀腺炎臨床研究?

徐夢園 戎士玲 李曉曉 趙亞芝

（1.河北中醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050091；2.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011）

亞急性甲狀腺炎又稱肉芽腫性甲狀炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎和de Quervain炎，是一種自限性甲狀腺炎。其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，主要與病毒感染、自身免疫相關(guān)，以40～50歲女性最為多見[1]。亞急性甲狀腺炎在甲狀腺疾病中的發(fā)病率約為0.5%～6.2%[2]，且呈逐年上升的趨勢。西醫(yī)治療以改善癥狀為主，主要采用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素，但是副作用明顯，且在治療過程中容易出現(xiàn)病情反復(fù)，致使病程延長[3]。近年來，越來越多的醫(yī)家使用中醫(yī)藥治療亞急性甲狀腺炎療效肯定。本研究應(yīng)用化濁解毒方聯(lián)合西藥治療亞急性甲狀腺炎?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國甲狀腺疾病診治指南》[4]中亞急性甲狀腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀：發(fā)病前或發(fā)病時有發(fā)熱、咳嗽、咽痛等。（2）甲狀腺疼痛：疼痛可轉(zhuǎn)移至對側(cè)、可放射至耳部。（3）甲狀腺腫大或大小正常，質(zhì)地偏硬，觸痛明顯或輕微疼痛。（4）血沉明顯增快，血沉＞50 mm/h。（5）甲狀腺功能分離現(xiàn)象：血清FT3、FT4水平升高，F(xiàn)SH水平降低，而甲狀腺碘攝取率低。（6）甲狀腺彩色超聲表明亞甲炎。符合上述3條以上即可診斷。2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]及《中醫(yī)濁毒論》[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為濁毒內(nèi)蘊(yùn)證。主癥：發(fā)熱，頸前疼痛，可有放射痛，頸前腫大或有腫塊。次癥：心悸，出汗，倦怠乏力，煩躁，嘔惡，納差，頭重，大便黏膩不爽。舌脈：舌質(zhì)紅或暗紅，舌苔黃膩或白膩，脈弦滑或弦滑數(shù)。3）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述亞急性甲狀腺炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證為濁毒內(nèi)蘊(yùn)證；年齡為18～60周歲；自愿配合臨床試驗并簽署知情同意書。4）排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲或大于60周歲的患者；妊娠期或哺乳期女性；正應(yīng)用激素治療者；有嚴(yán)重心肝腎疾病或者肝腎功能異常者；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ敬卧囼炈幬镞^敏者；患有精神疾病者。

1.2 臨床資料 選擇2016年12月至2018年12月在河北省中醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診的亞急性甲狀腺炎患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將所有患者分為治療組和對照組各30例。治療組中男性8例，女性22例；年齡27～54歲，平均（40.47±6.99）歲；病程0.5～11個月，平均（2.93±2.12）個月。對照組男性7例，女性23例；年齡28～56歲，平均（40.63±6.52）歲；病程0.5～10個月，平均（3.01±2.36）個月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均囑清淡飲食，注意休息。在此基礎(chǔ)上，對照組予布洛芬緩釋膠囊（天津中美史克制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10900089，規(guī)格：0.3 g/粒），每次0.3 g，每日1～2次。若患者連續(xù)3 d體溫超過39℃，或者疼痛難以忍受，加用醋酸潑尼松片（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H44020682，規(guī)格：5 mg/片），劑量從20 mg/d起始，每日分3次口服，根據(jù)患者病情調(diào)整激素用量。治療組在對照組基礎(chǔ)上，加用化濁解毒方中藥顆粒劑加減，組成：夏枯草30 g，郁金12 g，雞內(nèi)金12 g，延胡索12 g，五靈脂12 g，乳香10 g，沒藥10 g，金銀花20 g，蒲公英20 g，白花蛇舌草20 g，茯苓15 g，薏苡仁20 g，白扁豆15 g，清半夏9 g，陳皮12 g，桃仁12 g，赤芍12 g。根據(jù)患者癥狀體征、疾病發(fā)展階段的不同調(diào)整中藥處方。甲狀腺疼痛較重者，可加用威靈仙、虎杖；甲狀腺腫大明顯者，可加海藻、昆布軟堅散結(jié)；血瘀者，可加用丹參、川芎活血化瘀；心悸失眠者加用酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神。上述中藥每日1劑，水煎取汁200 mL，分早晚2次溫服。兩組患者均以4周為1個療程，觀察2個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療后的臨床療效。觀察兩組患者治療前及治療過程中，第4周、第8周主要癥狀體征改善情況，并根據(jù)中醫(yī)癥狀體征評分標(biāo)準(zhǔn)表[7]進(jìn)行評分，比較積分情況。觀察兩組治療前后甲狀腺功能的變化情況。觀察治療前后的肝腎功能、血常規(guī)、心電圖等安全性指標(biāo)，記錄有無不良反應(yīng)。停藥后對患者進(jìn)行3個月的隨訪，對比兩組的復(fù)發(fā)情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定。臨床控制：甲狀腺恢復(fù)正常，全部癥狀、體征消失，相關(guān)的理化檢查指標(biāo)恢復(fù)正常。顯效：甲狀腺疼痛消失，甲狀腺腫大減輕在Ⅰ度以上，相關(guān)的理化檢查指標(biāo)基本正常。有效：甲狀腺疼痛明顯減輕，甲狀腺腫大減輕Ⅰ度，相關(guān)的理化檢查指標(biāo)有所改善。無效：癥狀、體征、相關(guān)的理化檢查指標(biāo)均無明顯改善。2）中醫(yī)主要證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)。參照文獻(xiàn)[7]中的主要臨床證候量化計分表對頸前疼痛、發(fā)熱、頸前腫大3個主要癥狀體征進(jìn)行量化評分，每個癥狀體征按照輕重程度分為4級，分別記為0、1、3、5分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，其中符合正態(tài)分布的用t檢驗，不符合正態(tài)分布的用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。兩組患者經(jīng)過治療后，治療組總有效率明顯高于于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)主要癥狀體征積分比較 見表2。治療前，兩組患者中醫(yī)主要癥狀體征積分進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療第4周、第8周，兩組患者主要中醫(yī)癥狀體征積分均較前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組在治療第4周、第8周，各項積分均明顯低于同時期對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)主要癥狀積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)主要癥狀積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組同時期比較，△P＜0.05。下同

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療4周治療8周治療前治療4周治療8周頸前疼痛3.47±1.02 1.07±0.96*△0.53±0.67*△3.33±1.14 1.40±1.02*0.93±1.03*發(fā)熱2.43±1.43 1.33±0.98*△0.63±0.66*△2.23±1.58 1.63±1.08*0.96±0.66*頸前腫大3.60±1.38 2.07±1.09*△0.93±0.67*△3.60±1.17 2.53±1.12*1.28±0.81*

2.3 兩組治療前后血清TSH、FT3、FT4水平比較 見表3。兩組患者治療前血清TSH、FT3、FT4相比較無明顯差異（P＞0.05）。經(jīng)8周治療后，兩組患者TSH均較治療前升高，F(xiàn)T3、FT4均較治療前降低，TSH均較前升高（P＜0.05）。治療組治療后TSH、FT3、FT4改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后各項實驗室指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后各項實驗室指標(biāo)比較（±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后FT3（pmol/L）8.97±0.81 4.32±1.04*△9.06±0.80 5.98±1.32*FT4（pmol/L）33.81±4.95 17.13±3.24*△32.35±7.36 20.24±3.48*TSH（uIU/mL）0.14±0.05 2.51±0.50*△0.13±0.04 2.12±0.58*

2.4 兩組加用激素例數(shù)和不良反應(yīng)比較 治療組加用激素患者共2例；發(fā)生腹瀉患者1例，經(jīng)過調(diào)整中藥處方，癥狀緩解，不影響繼續(xù)治療。對照組加用激素患者共28例；發(fā)生惡心嘔吐2例、頭痛3例。兩組加用激素例數(shù)對比明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 兩組復(fù)發(fā)率比較 見表4。治療后對兩組患者進(jìn)行3個月的隨訪，其中治療組無1例患者復(fù)發(fā)，對照組有6例患者復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率對比明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

3 討 論

亞急性甲狀腺炎是臨床常見的甲狀腺疾病。西醫(yī)治療對于癥狀較輕的患者，多采用非甾體抗炎藥解熱鎮(zhèn)痛；對于病情相對較重（如甲狀腺疼痛明顯、高熱）患者，多應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療；都能夠很快控制疼痛、發(fā)熱等癥狀，但是停藥或減藥容易復(fù)發(fā)，致使病程延長。而且長時間使用激素，患者可能會產(chǎn)生肥胖、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍等諸多副作用[8]。臨床上越來越多的醫(yī)家使用中醫(yī)藥治療亞急性甲狀腺炎，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療亞急性甲狀腺炎的優(yōu)勢[9-14]。

歷代醫(yī)家認(rèn)為亞急性甲狀腺炎的發(fā)病多與外感六淫、情志所傷、氣滯血瘀、濕邪阻滯相關(guān)。筆者以濁毒理論為指導(dǎo)，結(jié)合歷代醫(yī)家的觀點，認(rèn)為本病的發(fā)病與濁毒密切相關(guān)，包括外濁毒、內(nèi)濁毒。濁毒既是對人體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽造成損害的致病因素，同時也是病理產(chǎn)物[15]。亞急性甲狀腺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染病史，屬外感風(fēng)熱之邪毒，即外濁毒。邪氣入里化熱，燒灼津液，化而為痰，痰熱互結(jié)，醞釀成毒于頸前發(fā)病?，F(xiàn)代人喜食肥甘厚味、嗜冷貪涼，致脾胃損傷；加之素體脾虛，不能正常輸布體內(nèi)精微物質(zhì)，使其留于體內(nèi)，生痰化濕，痰濕日久化熱，相互蘊(yùn)結(jié)成濁毒流注于頸前而發(fā)病。情志與甲狀腺疾病息息相關(guān)，情志失調(diào)，肝氣不舒，無以疏通全身氣機(jī)，致體內(nèi)氣機(jī)不暢，“氣為血之母”，氣不通則血不行，氣血壅滯產(chǎn)生瘀血，氣滯、血瘀搏結(jié)于頸前發(fā)病[16]。氣滯、痰凝、瘀血，為內(nèi)濁毒?；谝陨喜∫?，筆者認(rèn)為本病因外感風(fēng)溫邪毒，氣滯及體內(nèi)病理產(chǎn)物痰凝、瘀血，化為內(nèi)、外濁毒，相互壅結(jié)于頸前所致。根據(jù)此病機(jī)，筆者總結(jié)出化濁解毒基礎(chǔ)方治療亞急性甲狀腺炎。

化濁解毒方中夏枯草歸肝膽經(jīng)，其味苦辛、寒，用于瘰疬、癭瘤，能破癥散癭結(jié)氣；郁金行氣化瘀、清心解郁；雞內(nèi)金祛瘀化濁；延胡索氣溫，味辛，辛能散結(jié)，溫能行血，具有行氣、活血、止痛之效，能行血中氣滯，氣中血滯，止痛效果明顯；五靈脂具有活血止痛之效；乳香、沒藥活血化瘀止痛；延胡索、五靈脂、乳香、沒藥諸藥合用，加強(qiáng)祛瘀止痛之功；金銀花、蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒，疏散風(fēng)熱之邪；茯苓、薏苡仁、白扁豆健脾祛濕；赤芍、桃仁清熱散瘀；陳皮、清半夏理氣燥濕化痰。諸藥配伍，達(dá)清熱解毒、理氣化瘀、健脾祛濕之效，共奏化濁解毒之功。根據(jù)患者癥狀體征、疾病發(fā)展階段的不同調(diào)整中藥處方。

在本研究中，對照組采取單純西藥治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用化濁解毒方，觀察治療后兩組臨床療效、主要中醫(yī)癥狀體征、甲狀腺功能、復(fù)發(fā)情況，結(jié)果表明治療組效果明顯優(yōu)于對照組。在治療過程中，分別記錄了兩組患者加用激素的人數(shù)以及不良反應(yīng)的情況。結(jié)果顯示：治療組加用激素患者少于對照組，治療組復(fù)發(fā)率低于對照組。綜上所述，化濁解毒方聯(lián)合布洛芬緩釋膠囊治療亞急性甲狀腺炎（濁毒內(nèi)蘊(yùn)證）效果顯著，在臨床療效、改善患者癥狀體征方面較單純西藥效果明顯，而且能夠減少不良反應(yīng)的發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率，減少激素的使用，降低激素帶來的副作用，值得臨床推廣。