單純針刀治療腰椎間盤突出癥的Meta分析?

徐毅高 周紅海 陳龍豪 楊 欽 黃昭志 鐘 仲

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

腰椎間盤突出癥是由于退行性病變或在外力作用下，腰椎纖維環(huán)破裂、髓核突出或周圍軟組織肥厚增生等壓迫神經(jīng)根，而導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)支配的腰腿部感覺異?；蛱弁碵1]。針刀松解術(shù)可以通過剝離、松解病變軟組織的粘連、攣縮、疤痕，調(diào)整力學(xué)結(jié)構(gòu)變化，恢復(fù)軟組織的動(dòng)態(tài)平衡和生物力學(xué)平衡，解除神經(jīng)根的壓迫和刺激，獲得良好效果[2]，尤其適合椎間盤局部周圍組織粘連致密患者[3]。為最大程度證明針刀治療腰椎間盤突出癥的高效性，盡可能排除干擾療效因素，故本文篩選出單純運(yùn)用針刀與其他療法治療腰椎間盤突出癥的文獻(xiàn)進(jìn)行Mate分析，旨在對(duì)單純針刀療法與其他方法治療腰椎間盤突出癥的有效性做出客觀的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床針刀的廣泛應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（q-RCT）或僅提及隨機(jī)字樣的單純針刀治療腰椎間盤突出癥的臨床對(duì)照試驗(yàn)，語(yǔ)種為中文。研究對(duì)象的年齡、性別、病程以及患者來源不限；診斷標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]、《腰椎間盤突出癥》[5]及《臨床診療指南·骨科分冊(cè)》[6]中有關(guān)腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一即可。干預(yù)措施治療組為單純針刀治療；對(duì)照組為不包含針刀的其他療法，可包括針刺、灸法、中藥、手法、穴位注射、牽引或聯(lián)合治療等傳統(tǒng)保守治療方法，可單一使用或多種方法同時(shí)治療。結(jié)局指標(biāo)為總有效率=（痊愈+顯效+有效）/患者總例數(shù)×100%。療效評(píng)定采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)：有效、顯著改善、改善、無(wú)效等，如遇不同臨床描述，如治愈、顯效、有效、無(wú)效，臨床痊愈、好轉(zhuǎn)、痊愈、未愈等相近詞義也可符合療效評(píng)價(jià)。評(píng)分采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）腰背痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)或腰腿痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：非隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)者；治療組中針刀同時(shí)配合其他傳統(tǒng)療法的試驗(yàn)，或?qū)φ战M傳統(tǒng)療法配合非傳統(tǒng)療法者（如鎮(zhèn)痛類藥物等）；重復(fù)的臨床觀察者；無(wú)對(duì)照組的臨床研究、個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等。

1.2 文獻(xiàn)檢索 1）檢索策略：計(jì)算機(jī)檢索2010年1月至2019年3月中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)。2）檢索詞：采用主題詞和自由詞聯(lián)合篩選，中文檢索詞：針刀、小針刀、腰椎間盤突出、腰椎間盤突出癥、腰腿痛、下腰痛、腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥等。

1.3 文獻(xiàn)篩選 由2名專業(yè)人員單獨(dú)進(jìn)行檢索，將檢索到的文獻(xiàn)依排除標(biāo)準(zhǔn)排除不符合的文獻(xiàn)，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)行全文瀏覽，結(jié)合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)綜合判定是否最終納入，同時(shí)行交叉核對(duì)，排除重復(fù)文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)評(píng)價(jià) 通過2名專業(yè)人員討論或咨詢第3名專業(yè)人員按照臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)原則和方法，應(yīng)用改良后的Jadad量表對(duì)納入文獻(xiàn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用由Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.3統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行Meta分析及描述性分析。數(shù)值變量以均數(shù)差（WMD）表示。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)危險(xiǎn)度（OR）表示。區(qū)間估計(jì)以95%可信區(qū)間（95%CI）表示。應(yīng)用Cochrane Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢測(cè)，如果無(wú)明顯異質(zhì)性（P≥0.1，I2≤50%），則使用固定效應(yīng)模型分析；如存在明顯異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），則選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。發(fā)表偏倚采用漏斗圖分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況 見圖1。共計(jì)檢索出相關(guān)文獻(xiàn)826篇，最終納入研究8篇，均為中文文獻(xiàn)。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量及評(píng)價(jià) 見表1。納入的8篇文獻(xiàn)共計(jì)患者1 329例，其中治療組665例，對(duì)照組664例。Jadad評(píng)分 4分者 1篇[7]，3分者 2篇[8-9]，2分者 2篇[10-11]，1分者3篇[12-14]，其中1篇為高質(zhì)量文獻(xiàn)，其余都為低質(zhì)量文獻(xiàn)。納入的研究質(zhì)量整體不高。1）隨機(jī)方法：所有文獻(xiàn)均提及隨機(jī)，但僅2篇[7，9]文獻(xiàn)研究描述了具體隨機(jī)方法（按照就診順序進(jìn)行隨機(jī)）。2）分配隱藏：其中僅有1篇[7]提及用DPS數(shù)據(jù)處理，其余都未提及或不清楚。3）盲法：8篇文獻(xiàn)均未提及。4）撤出與退出：2篇[10-11]文獻(xiàn)提及了隨訪結(jié)果，余均未提及。5）一般情況：研究對(duì)象性別、年齡、病情等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 文獻(xiàn)篩選程序

2.3 臨床療效評(píng)價(jià) 見圖2。納入的8篇文獻(xiàn)研究異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果Chi2=4.40，df=7，P=0.73＞0.1，表明納入的研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析采用計(jì)數(shù)資料二分類進(jìn)行，文獻(xiàn)中治療記錄表現(xiàn)為良好的如治愈，有效、好轉(zhuǎn)等，均為有效；癥狀未有所改善的均為無(wú)效。治療組與對(duì)照組均按此法分配。納入的文獻(xiàn)研究原始數(shù)據(jù)、效應(yīng)量及合并效應(yīng)量經(jīng)Revman5.3分析，結(jié)果單純針刀療效優(yōu)于其他傳統(tǒng)療法（合并效應(yīng)檢驗(yàn)Z=9.32，P＜0.00001）。

圖2 臨床療效評(píng)價(jià)

2.4 偏倚結(jié)果分析 見圖3。Meta分析所得漏斗圖圖形對(duì)稱度欠佳，效應(yīng)點(diǎn)多分布于漏斗中下部；垂直線右側(cè)稍多于左側(cè)，可能與納入分析的研究中小樣本量研究較少相關(guān)，以上說明表中偏倚存在。

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)80%～90%的腰椎間盤突出癥患者非手術(shù)治療后癥狀有所改善[15]，因采取保守治療方法不同，改善程度也有所不同，已有很多臨床研究報(bào)道推拿、針灸等保守治療方法具有確切的臨床療效[16]。雖然傳統(tǒng)保守治療復(fù)發(fā)率可能比手術(shù)復(fù)發(fā)率要高，但無(wú)論是安全性還是經(jīng)濟(jì)性，傳統(tǒng)保守治療都明顯優(yōu)于手術(shù)治療。經(jīng)上文分析得出，針刀治療腰椎間盤突出癥患者優(yōu)于其他傳統(tǒng)療法，遂查閱眾多文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)目前針刀主要以神經(jīng)、韌帶、肌肉及筋膜為松解對(duì)象[17-20]，往往能取得較好效果，具有見效快，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，操作用時(shí)短，安全性高等特點(diǎn)，便于急需緩解癥狀的患者，以改善患者生活質(zhì)量。

表1 納入研究文獻(xiàn)情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖3 偏倚結(jié)果分析（漏斗圖）

單純針刀治療與針刀除外的其他傳統(tǒng)療法比較的Meta分析結(jié)果示，單純針刀治療可提高腰痛患者的有效率、改善疼痛程度和腰椎活動(dòng)度。納入的8篇文獻(xiàn)中，單純針刀從以下3個(gè)方面作為理論依據(jù)運(yùn)用治療：任旭飛等、孫琦等采用脊神經(jīng)根及神經(jīng)干針刀觸激術(shù)的方法治療[7，12]。何偉新、全科、孟成國(guó)、高穎萍采用針刀剝離腰椎間瘢痕粘連組織，恢復(fù)其腰椎力學(xué)平衡，同時(shí)改善局部循環(huán)的方法治療[8，11，13-14]。宋賀衛(wèi)、王金梅等采用以針刺療法的“針”與現(xiàn)代手術(shù)療法的“刀”有機(jī)結(jié)合，以強(qiáng)烈的針感及閉合性手術(shù)的優(yōu)勢(shì)作為針刀治療理念[9-10]。

本研究提示單純針刀可優(yōu)于針灸[7]、針灸+理療[8]、針灸+推拿治療方法[12]。文獻(xiàn)[7]中提到半年后的隨訪中，針刀組較針灸治療組遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定，但同時(shí)也提到針刀也不能直接清除病灶，達(dá)到根治的目的，說明針刀相比手術(shù)治療也有一定的局限性。單純針刀優(yōu)于電針[13-14]、穴位注射[10]、牽引治療方法[9]。針刀組腰腿痛緩解時(shí)間優(yōu)于牽引組，且在治療后3個(gè)月的隨訪中，JOA評(píng)分針刀組明顯優(yōu)于穴位注射，針刀組JOA及RIS評(píng)分明顯高于電針組[13]。其中電針[14]、穴位注射[10]、針灸[7]有效率可達(dá)80%以上，說明在針灸治療腰椎間盤突出癥也能取得顯著療效，為今后輔助針刀治療腰椎間盤突出癥提供了循證依據(jù)。

由于單純針刀治療腰椎間盤突出癥文獻(xiàn)較少，納入的高質(zhì)量文獻(xiàn)僅有1篇，低質(zhì)量文獻(xiàn)居多，其多數(shù)隨機(jī)方法不明確，多數(shù)未提及分配隱藏、盲法，對(duì)撤出與退出試驗(yàn)未進(jìn)行描述，致使文獻(xiàn)評(píng)分較低，再則樣本量篩選有局限性，需要更多設(shè)計(jì)合理，隨機(jī)方法準(zhǔn)確，大量樣本的文獻(xiàn)來證實(shí)單純針刀相對(duì)于其他傳統(tǒng)療法具有明顯療效，為今后推廣以針刀為主，配合其他具有良好療效的傳統(tǒng)治療方法，尋找經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、節(jié)省治療時(shí)間、見效快的最優(yōu)針刀為主的組合方案治療腰椎間盤突出癥提供了研究方向。