支架內(nèi)再狹窄38例光學(xué)相干斷層成像影像分析

楊旺偉 劉毅 李妍 袁銘 李成祥 郭文怡 李偉杰 牟方俊 陳仁娟 陶凌

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）是治療冠心病的重要方法。由于內(nèi)膜過(guò)度增生及新生內(nèi)膜粥樣硬化斑塊形成導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄是PCI術(shù)失敗的主要原因［1］。光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）組織分辨率高，可達(dá)10 μm，能夠清楚地顯示支架置入術(shù)后即刻支架膨脹不全、支架貼壁不良、支架絲斷裂以及隨訪過(guò)程中支架絲內(nèi)膜覆蓋等情況，可準(zhǔn)確判斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的特征及性質(zhì)。因此，OCT 不僅有助于發(fā)現(xiàn)引起支架內(nèi)再狹窄的可能原因，而且可以發(fā)現(xiàn)新生斑塊的組織病理學(xué)特征，從而指導(dǎo)制定支架內(nèi)再狹窄病變的治療策略［2］。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

回顧性分析2016年1月至2018年12月在西京醫(yī)院心臟內(nèi)科PCI術(shù)后行冠狀動(dòng)脈造影，診斷為支架內(nèi)再狹窄，且進(jìn)行OCT檢查的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠狀動(dòng)脈造影直徑狹窄＞50%；（2）支架置入時(shí)間＞1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性閉塞病變；（2）球囊預(yù)擴(kuò)張病變；（3）圖像質(zhì)量差，分析困難。共篩選出38例患者，42處病變。根據(jù)發(fā)生時(shí)間分為支架內(nèi)再狹窄時(shí)間≤20個(gè)月組（11例）和支架內(nèi)再狹窄時(shí)間＞20個(gè)月組（27例）。所有患者均收集臨床資料、進(jìn)行定量冠狀動(dòng)脈造影（quantitative coronary angiography， QCA）分析和OCT影像學(xué)分析。

1. 2 冠狀動(dòng)脈造影與定量分析及相關(guān)定義

經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入徑行冠狀動(dòng)脈造影。常規(guī)左前降支造影觀察體位為右前斜30°＋頭位30°、右前斜25°＋足位25°、左前斜45°＋足位30°。常規(guī)左回旋支造影觀察體位為右前斜25°＋足位25°和正足位20°［3］。常規(guī)右冠狀動(dòng)脈造影觀察體位為左前斜45°和左前斜20°＋頭位20°。支架內(nèi)再狹窄定義為PCI術(shù)后隨訪顯示支架內(nèi)或支架邊緣5 mm以內(nèi)血管直徑狹窄率＞50%［4］。支架內(nèi)再狹窄分型采用Mehran分型［4］：Ⅰ型（局灶型），長(zhǎng)度≤10 mm；Ⅱ型（彌漫型），長(zhǎng)度＞10 mm；Ⅲ型（增生型），延續(xù)支架邊緣10 mm以上；Ⅳ型（完全閉塞型），管腔完全閉塞。采用QCA軟件分析最小管腔直徑（minimal lumen diameter，MLD）、直徑狹窄率（diameter stenosis，DS）。

1. 3 OCT 檢查方法

經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入徑，用6 F鞘管完成冠狀動(dòng)脈造影及OCT檢查。采用C7-XR（Abbott公司，美國(guó)）進(jìn)行檢查。沿導(dǎo)絲送入成像導(dǎo)絲至靶病變遠(yuǎn)端，準(zhǔn)確定位后通過(guò)指引導(dǎo)管將對(duì)比劑以3～5 ml/s的速度注入冠狀動(dòng)脈管腔，排除目標(biāo)血管內(nèi)的血液，同時(shí)啟動(dòng)OCT系統(tǒng)，成像導(dǎo)絲以20 mm/s的速度采集成像。成像結(jié)束后將圖像資料保存于硬盤(pán)，刻盤(pán)后移動(dòng)至OCT工作站進(jìn)行分析。

1. 4 OCT圖像分析及影像相關(guān)定義［5-8］

應(yīng)用ILUMIEN Optis成像系統(tǒng)（Abbott公司，美國(guó)）進(jìn)行OCT圖像分析。所有的圖像資料均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師進(jìn)行分析。根據(jù)再狹窄組織的形態(tài)學(xué)外觀和結(jié)構(gòu)特性將OCT影像下的斑塊性質(zhì)分為：（1）均質(zhì)性內(nèi)膜，表現(xiàn)為光學(xué)性質(zhì)均勻，背向散射模式中未見(jiàn)局部改變； （2）異質(zhì)性內(nèi)膜，表現(xiàn)為有局灶性改變和不同的背向散射特性。 纖維斑塊表現(xiàn)為均質(zhì)性高信號(hào)區(qū)，較為穩(wěn)定（高背散、弱衰減）。鈣化斑塊表現(xiàn)為邊界清晰的均質(zhì)性低信號(hào)區(qū)（低背散，弱衰減）。脂質(zhì)斑塊為纖維帽下覆蓋富含脂質(zhì)的壞死核心斑塊，表現(xiàn)為低信號(hào)區(qū)。薄纖維帽粥樣硬化斑塊（thin-cap fibroatheroma， TCFA）定義為纖維帽最薄處＜65 μm，富含脂質(zhì)斑塊，脂質(zhì)出現(xiàn)超過(guò)2個(gè)象限。血栓表現(xiàn)為突出于管腔，直徑≥250 μm的團(tuán)塊，且與管壁不連貫，形狀不規(guī)則。紅血栓表現(xiàn)為表面高信號(hào)，后方為低或無(wú)信號(hào)區(qū)域，呈放射狀陰影。白血栓表現(xiàn)為外形不規(guī)則的均勻高或正常信號(hào)區(qū)域。混合血栓為紅色與白色血栓的混合，表現(xiàn)為不均勻信號(hào)的管腔內(nèi)團(tuán)塊，伴不同程度的信號(hào)衰減。斑塊破裂表現(xiàn)為纖維帽連續(xù)性的中斷導(dǎo)致內(nèi)在壞死核心與管腔相通，可形成空腔。斑塊侵蝕表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)血管內(nèi)皮缺失伴血栓形成，但圖像中未發(fā)現(xiàn)纖維帽破裂的依據(jù)。微通道是指內(nèi)膜或支架周圍區(qū)域出現(xiàn)管狀結(jié)構(gòu)（直徑＜200 μm的微血管），可發(fā)自外膜或管腔表面。巨噬細(xì)胞信號(hào)豐富，明顯或融合的點(diǎn)狀區(qū)域，該區(qū)域的噪聲強(qiáng)度超過(guò)背景斑點(diǎn)的噪聲強(qiáng)度。支架貼壁不良定義為支架梁與血管壁距離＞200 μm。支架選擇偏小定義為支架橫截面面積除以支架近端和遠(yuǎn)端5 mm平均參考管腔面積比值＜1.0。支架膨脹不全定義為最小支架橫截面積/參考管腔橫截面積＜0.8。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22. 0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析。非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（M） 及四分位數(shù)間距（Q1，Q3） 表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。分類變量以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，必要時(shí)用Fisher精確概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者的臨床特征比較

共納入38 例患者，支架內(nèi)再狹窄時(shí)間為52.0（17.5，84.0）個(gè)月，其中男性22例（57.9%），平均年齡（62.84±11.08）歲。高血壓病19例（50.0%），糖尿病17例（44.7%），吸煙7例（18.4%）。支架內(nèi)再狹窄時(shí)間＞20個(gè)月組與支架內(nèi)再狹窄時(shí)間≤20個(gè)月組臨床特征（男性、年齡、高血壓病、糖尿病及吸煙）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但隨訪時(shí)間比較［75.0（45.0，117.8）個(gè)月比8.5（2.0，15.8）個(gè)月，P＜0.001］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2. 2 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較

兩組患者共42處支架內(nèi)再狹窄病變，支架內(nèi)再狹窄部位左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈和左主干分別占69.0%、11.9%、16.7%及2.4%；支架置入術(shù)式中，單支架52.4%，串支架28.6%，雙支架19.0%；Mehran病變分型中Ⅰ型54.8%，Ⅱ型11.9%，Ⅲ型33.3%。QCA數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，42處病變最小管腔直徑為（0.88±0.55 ）mm， 平均直徑狹窄率為（66.41±18.51）%，平均支架長(zhǎng)度為（33.73±16.47）mm；兩組患者比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表2）。

2. 3 兩組患者OCT結(jié)果比較

對(duì)38例患者中的42處病變進(jìn)行了OCT 掃描， 8例（21.1%）可見(jiàn)明顯的支架膨脹不全，2例（5.3%）支架直徑偏小，4例可見(jiàn)支架貼壁不良（10.5%，表3，圖1～2）。OCT斑塊類型分析結(jié)果顯示，支架內(nèi)再狹窄時(shí)間＞20個(gè)月組鈣化（26.7%比8.3%，P=0.372）、TCFA（ 10.0% 比 0，P=0.556）、巨噬細(xì)胞（40.0% 比8.3%，P=0.102）、斑塊侵蝕（50.0% 比16.7%，P=0.101）與支架內(nèi)再狹窄時(shí)間≤20個(gè)月組發(fā)生率相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均有升高趨勢(shì)，而脂質(zhì)（60.0% 比25.0%，P=0.040）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4，圖3～4）。

表1 兩組患者的臨床特征比較

表2 42 處支架內(nèi)再狹窄病變的冠狀動(dòng)脈造影比較

表3 兩組患者支架內(nèi)血栓形成比較［例（%）］

表4 42 處支架內(nèi)再狹窄病變的OCT 結(jié)果比較［處（%）］

3 討論

OCT組織分辨率高，能夠清楚地顯示支架置入術(shù)后即刻支架膨脹不全、支架貼壁不良、支架絲斷裂以及隨訪過(guò)程中支架絲內(nèi)膜覆蓋等情況，從而分析支架內(nèi)再狹窄的原因。OCT可以準(zhǔn)確判斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的特征及性質(zhì)、明確斑塊的穩(wěn)定性，從而決定再次血運(yùn)重建的策略［4］。

圖3 支架內(nèi)再狹窄均質(zhì)及異質(zhì)斑塊OCT表現(xiàn) A. 支架內(nèi)均質(zhì)性增生，以纖維斑塊為主；B. 異質(zhì)性增生，總體主要表現(xiàn)為低信號(hào)伴近管腔表面高信號(hào)條帶

有研究表明，手術(shù)操作因素，比如支架貼壁不良、支架膨脹不全等因素是支架內(nèi)再狹窄的原因［9］。本研究納入的38例支架內(nèi)再狹窄患者中，8例（21.1%）患者支架膨脹不全，4例（10.5%）患者支架貼壁不良，2例（5.3%）患者支架直徑偏小，提示患者存在支架內(nèi)再狹窄的操作性危險(xiǎn)因素。支架膨脹不全、支架貼壁不良、支架邊緣夾層以及支架放置于斑塊上為支架內(nèi)血栓形成的主要原因［9-10］。本研究發(fā)現(xiàn)，有8例患者可見(jiàn)支架內(nèi)血栓形成，其中白色血栓2例，紅色血栓1例，混合血栓5例。其中，2例支架直徑偏小/貼壁不良患者出現(xiàn)紅色血栓或混合血栓，且在貼壁不良的金屬絲可見(jiàn)不同程度的白色血栓附著，但是6例支架膨脹不全的患者均未見(jiàn)血栓。雖然既往研究證實(shí)，支架膨脹不全可能是支架內(nèi)血栓形成的重要原因［10-11］。進(jìn)一步分析這6例患者，均內(nèi)皮化良好，只有1例患者出現(xiàn)斑塊侵蝕。而本研究有8例支架內(nèi)血栓形成的患者，其中有5例均伴有斑塊破裂或TCFA或斑塊侵蝕或巨噬細(xì)胞聚集。這6例支架膨脹不全患者之所以沒(méi)有出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成原因可能是內(nèi)皮化良好，且斑塊穩(wěn)定。因此，支架貼壁不良、支架直徑偏小、斑塊的不穩(wěn)定性可能是支架內(nèi)血栓形成的原因，對(duì)于這類患者需要加強(qiáng)管理，比如延長(zhǎng)雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間。

OCT具有高組織分辨率，所以對(duì)于判斷支架內(nèi)新生斑塊的性質(zhì)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。將第一代藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES） 支架內(nèi)再狹窄分為均質(zhì)性內(nèi)膜和異質(zhì)性內(nèi)膜，其中異質(zhì)性內(nèi)膜又分為 TCFA樣、層狀、片狀或斑點(diǎn)狀四種類型［6］。且早期（＜1年）的支架內(nèi)再狹窄表現(xiàn)為均質(zhì)性內(nèi)膜增生，而晚期（＞1年）的支架內(nèi)再狹窄多表現(xiàn)為富含脂質(zhì)的新生內(nèi)膜、TCFA樣內(nèi)膜、新生血管形成，而巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)則更常見(jiàn)。上述結(jié)果提示，晚期支架內(nèi)再狹窄的主要機(jī)制是新生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。Kang等［5］研究表明，大于20個(gè)月支架內(nèi)再狹窄斑塊區(qū)域不穩(wěn)定。因此，本研究也將患者分為＞20個(gè)月組和≤20個(gè)月組，本研究發(fā)現(xiàn)，斑塊顯著增多，而＞20個(gè)月組患者與≤20個(gè)月組患者比較，脂質(zhì)斑塊顯著增多組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而鈣化、TCFA、巨噬細(xì)胞及斑塊侵蝕雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是有明顯的升高趨勢(shì)。由于Kang等［5］研究主要是第一代DES，而本研究均為最新一代DES。因此，上述結(jié)果有可能是第一代或第二代DES支架內(nèi)再狹窄的病理機(jī)制不同，也可能是本研究樣本量太少。

總之，本研究顯示，支架內(nèi)再狹窄患者伴有支架膨脹不全或貼壁不良等手術(shù)操作因素，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)支架內(nèi)再狹窄患者新生斑塊不穩(wěn)定性增加。規(guī)范或優(yōu)化的手術(shù)可能是降低支架內(nèi)再狹窄的方式；支架置入術(shù)后規(guī)范的穩(wěn)定斑塊、抗血小板治療策略也是降低支架內(nèi)再狹窄的必要措施。由于本研究為回顧性研究，存在選擇偏移，且樣本量小，還不能反映新一代DES置入后支架內(nèi)再狹窄的病理演變規(guī)律。因此，需要前瞻性、更大樣本的研究來(lái)進(jìn)一步明確新一代DES的支架內(nèi)再狹窄病理演變過(guò)程。