AVS：原醛癥分型診斷金標(biāo)準(zhǔn)

從探索到完善，從創(chuàng)新到推廣，重醫(yī)附一院內(nèi)分泌科的AVS 技術(shù)成為了國(guó)際金標(biāo)準(zhǔn)，也成為了該院學(xué)科建設(shè)的金字招牌。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“重醫(yī)附一院”）內(nèi)分泌科立足重慶，輻射西部，引領(lǐng)長(zhǎng)江上游地區(qū)內(nèi)分泌代謝病防治領(lǐng)域發(fā)展。現(xiàn)有開(kāi)放病床88張，年門診量近20萬(wàn)人次?？剖遗R床診療、科研位居國(guó)內(nèi)內(nèi)分泌界一流?？剖椰F(xiàn)為“國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)認(rèn)定專業(yè)”、國(guó)家衛(wèi)生健康委“臨床重點(diǎn)?？啤?、重慶市內(nèi)分泌科醫(yī)療質(zhì)量控制中心。

近年來(lái)，科室獲得多項(xiàng)國(guó)家級(jí)課題，科研經(jīng)費(fèi)400余萬(wàn)元，發(fā)表了系列高質(zhì)量SCI文章，并參與編寫(xiě)國(guó)內(nèi)相關(guān)診治指南或共識(shí)，受到國(guó)內(nèi)外同行認(rèn)可，取得了顯著的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，為西部地區(qū)內(nèi)分泌領(lǐng)域的發(fā)展作出了突出貢獻(xiàn)。尤其是2013年在全國(guó)率先開(kāi)展腎上腺靜脈取血術(shù)（AVS），在國(guó)內(nèi)外均處于領(lǐng)跑地位。

據(jù)悉，重醫(yī)附一院內(nèi)分泌科是目前國(guó)內(nèi)唯一開(kāi)展AVS技術(shù)的內(nèi)分泌科室，AVS完成例數(shù)和相關(guān)科研成果均為國(guó)內(nèi)領(lǐng)先。相關(guān)成果已在國(guó)際頂級(jí)雜志Hypertension、JCEM發(fā)表。如今，無(wú)論是美國(guó)、歐洲還是日本，多個(gè)國(guó)際原醛癥臨床指南均推薦AVS用于原醛癥患者的分型診斷，成為了原醛癥分型診斷的國(guó)際金標(biāo)準(zhǔn)。

95%AVS對(duì)于判斷腎上腺優(yōu)勢(shì)分泌的靈敏度和特異度可達(dá)95%和100%。

點(diǎn)燃原醛癥患者希望

原發(fā)性醛固酮增多癥（簡(jiǎn)稱“原醛癥”）是一種以自主性醛固酮分泌增多、腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制為特征的腎上腺皮質(zhì)病變，臨床表現(xiàn)為高血壓伴或不伴低血鉀、血漿醛固酮水平增高和腎素濃度（或活性）降低。原醛癥占高血壓人群的5%～10%，在頑固性高血壓患者中高達(dá)20%，是目前最常見(jiàn)的一種內(nèi)分泌性高血壓。但由于醫(yī)生對(duì)原醛癥的認(rèn)識(shí)不足、診治流程較為復(fù)雜、血醛固酮/腎素檢測(cè)開(kāi)展不廣泛等原因，我國(guó)原醛癥的診斷率極低，大量原醛癥患者被淹沒(méi)在原發(fā)性高血壓患者中未得到規(guī)范的診斷和治療。

重醫(yī)附一院內(nèi)分泌科主任李啟富教授告訴記者，原醛癥的傳統(tǒng)治療方法為手術(shù)及藥物（螺內(nèi)酯）治療，而實(shí)際臨床工作中，大部分為不需手術(shù)的特醛癥（約占60%），真正符合手術(shù)條件的單側(cè)醛固酮瘤僅占所有原醛癥的30%左右，而且只有CT上為典型的“單側(cè)瘤”，外科醫(yī)生才會(huì)有信心手術(shù)。即使如此，仍有部分患者被誤治，最終能通過(guò)手術(shù)被治愈的原醛癥患者就更少了，大部分患者處于分型不明確的狀態(tài)。

據(jù)介紹，原醛癥的診斷包括篩查、確診和分型三個(gè)步驟，只有分型為單側(cè)原醛癥的患者才有希望通過(guò)手術(shù)治愈高血壓，而對(duì)雙側(cè)病變的患者則推薦藥物治療，手術(shù)效果甚微。傳統(tǒng)的分型手段為腎上腺CT、彩超或MRI等影像檢查，然而MRI或超聲檢查的準(zhǔn)確性較低，而CT的異質(zhì)性較大，即使單側(cè)原醛癥患者的CT也并不都表現(xiàn)為單側(cè)瘤樣結(jié)節(jié)，可為雙側(cè)腎上腺形態(tài)和大小正常、雙側(cè)腎上腺?gòu)浡?局限性增大等。

因此，僅通過(guò)CT進(jìn)行分型診斷的準(zhǔn)確性僅有50%左右，給患者及外科醫(yī)生帶來(lái)了很大的困擾。一項(xiàng)回顧性研究表明，37.8%的原醛癥分型與CT結(jié)果相反，19.1%的患者錯(cuò)失手術(shù)機(jī)會(huì)，14.6%的患者被過(guò)度治療，4.6%的患者則選錯(cuò)手術(shù)側(cè)。

AVS 團(tuán)隊(duì)為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。

AVS是在數(shù)字減影(DSA)引導(dǎo)下對(duì)雙側(cè)腎上腺靜脈直接取血,以皮質(zhì)醇校正的醛固酮比值高低兩側(cè)之比（LI）確定醛固酮優(yōu)勢(shì)分泌側(cè)，是直接從功能水平上來(lái)判斷病變部位的一種方法，彌補(bǔ)了CT等影像檢查對(duì)分型誤判的缺陷。采用AVS測(cè)定腎上腺分泌醛固酮激素的功能是否異常，對(duì)于判斷腎上腺優(yōu)勢(shì)分泌的靈敏度和特異度可達(dá)95%和100%。由此可見(jiàn)，AVS對(duì)原醛癥的分型診斷，為患者治療方案的選擇起到了決定性作用，可謂點(diǎn)燃了原醛癥患者的希望。

不過(guò)，李啟富坦言，由于技術(shù)難度高、有創(chuàng)性、插管成功率低等多方面特點(diǎn)，目前AVS應(yīng)用并不廣泛。我國(guó)能獨(dú)立開(kāi)展AVS的醫(yī)療單位不多，且常由影像科（介入科）醫(yī)生完成，僅少數(shù)由內(nèi)分泌科或高血壓科醫(yī)生直接完成。

總結(jié)經(jīng)驗(yàn)積極推廣

近三年，重醫(yī)附一院內(nèi)分泌科通過(guò)AVS技術(shù)根治原醛癥患者達(dá)300余人，AVS規(guī)范不斷完善，技術(shù)也逐漸熟練：右側(cè)腎上腺靜脈插管的成功率由原來(lái)的50%提升至目前的90%以上；AVS操作流程由非同步采血，發(fā)展到同步采血；由股靜脈單一路徑發(fā)展到可與肘正中靜脈雙路徑同時(shí)進(jìn)行；由最初的直接采血，到目前的ACTH興奮下的AVS……每一次大膽的嘗試都匯聚了科室集體的智慧和力量，每一次創(chuàng)新都立足于國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)的支持。

重醫(yī)附一院內(nèi)分泌科主治醫(yī)師宋穎總結(jié)道，之所以AVS在重醫(yī)附一院取得了成功，取決于以下四個(gè)因素：院方的支持是前提，院領(lǐng)導(dǎo)積極協(xié)調(diào)介入科室的場(chǎng)地及操作時(shí)間，大力支持AVS和MDT的開(kāi)展；醫(yī)生的技術(shù)是關(guān)鍵，從查閱文獻(xiàn)到解剖尸體，從外出學(xué)習(xí)到考核上崗，醫(yī)生練就了過(guò)硬的技術(shù)；科室的重視是動(dòng)力，不僅制定了長(zhǎng)期的原醛癥臨床及科研工作計(jì)劃，還建立了完善的臨床資料及生物學(xué)標(biāo)本庫(kù)；實(shí)驗(yàn)室的服務(wù)是保障，實(shí)驗(yàn)室試劑由國(guó)產(chǎn)換成進(jìn)口，使AVS采樣后可以在2小時(shí)內(nèi)出報(bào)告，對(duì)于極高值還可以通過(guò)專供稀釋液處理后得到準(zhǔn)確數(shù)值，充分做好臨床工作的后勤保障。

宋穎對(duì)記者說(shuō)道，目前AVS仍被國(guó)際指南看作是原醛癥分型的“金標(biāo)準(zhǔn)”，盡管有不少國(guó)外學(xué)者試圖用簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的方法來(lái)達(dá)到分型的目的，但目前尚沒(méi)有哪項(xiàng)技術(shù)可取代AVS的地位，所以AVS在未來(lái)較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)也仍將是臨床醫(yī)生的重要工具。為此，在李啟富的帶領(lǐng)下，科室積極開(kāi)展AVS的宣傳推廣工作。

近年來(lái)，李啟富帶領(lǐng)的重醫(yī)附一院內(nèi)分泌科CONPASS（重慶市原醛癥研究團(tuán)隊(duì)）建立“重慶原醛探索”微信公眾號(hào)和“原醛China”微信交流群，匯集了全國(guó)各地致力于原醛癥研究的同行，致力于在全國(guó)范圍內(nèi)推廣AVS。同時(shí)在全國(guó)各地建立了醫(yī)聯(lián)體，廣泛接納全國(guó)各地進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)AVS特色技術(shù)。2019年5月，科室舉辦了國(guó)內(nèi)首個(gè)“AVS規(guī)范化培訓(xùn)班”，吸引了來(lái)自齊魯醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北京阜外醫(yī)院、空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院等國(guó)內(nèi)近30家醫(yī)院的同行學(xué)習(xí)觀摩。此外，借助于全國(guó)各地的學(xué)術(shù)會(huì)議、醫(yī)療健康網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、地方電視媒體等途徑，向?qū)I(yè)人士及普通民眾宣傳AVS，努力提升國(guó)內(nèi)原醛癥的認(rèn)識(shí)水平和診治水平。

李啟富表示，科室從2013年率先在重慶市建立AVS至今，目前的手術(shù)成功率在國(guó)內(nèi)已處于領(lǐng)先地位。但AVS團(tuán)隊(duì)不能滿足于現(xiàn)狀，因?yàn)椴还車?guó)內(nèi)還是國(guó)外，AVS操作在不同的地區(qū)，仍存在較大差異。AVS團(tuán)隊(duì)今后將會(huì)在如何突破AVS操作的技術(shù)屏障、如何簡(jiǎn)化AVS操作流程、如何提高AVS結(jié)果的穩(wěn)定性等方面努力，進(jìn)一步統(tǒng)一國(guó)內(nèi)AVS的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，以造福更多患者。