從“治未病”角度探討兒童特發(fā)性矮身材的中醫(yī)防治思路

蘇慧敏 崔霞

〔摘要〕 文章從“治未病”角度探討防治兒童特發(fā)性矮身材的辨治思路：提出將0～6歲兒童作為中醫(yī)藥治療本病的主要人群，結合小兒體質(zhì)，尤其是肺、脾、腎三臟的功能狀態(tài)，通過辨質(zhì)論治、調(diào)體防護，以減少常見疾病反復發(fā)生對身高的不利影響;強調(diào)重視肺在0～6歲特發(fā)性矮身材發(fā)病中的重要性。此外，文章提出了治未病思想在兒童特發(fā)性矮身材中運用的建議。

〔關鍵詞〕 特發(fā)性矮身材;治未病;肺;脾;腎;體質(zhì)

〔Abstract〕 This paper discussed thinking of preventing and treating children's idiopathic short stature from the perspective of traditional Chinese medicine preventing possible disease”; It proposed that children aged from 0 to 6 years should be the main group for traditional Chinese medicine treatment of this disease. Combining with the characteristics of pediatric constitution， especially the functional state of lung， spleen and kidney， by treating disease based on childrens physique， adjusting the physique to prevent disease， the adverse effects of repeated common diseases on the height were reduced. And it was emphasized that we should pay attention to the importance of lung in the pathogenesis of childrens idiopathic short stature from 0 to 6 years. In addition， this paper proposed some suggestions on the application of traditional Chinese medicine “preventing possible disease” in children's idiopathic short stature.

〔Keywords〕 children's idiopathic short stature; preventive treatment of disease; lung; spleen; kidney; constitution

特發(fā)性矮身材（idiopathic short stature，ISS）是指身高低于同性別、同年齡正常兒童平均身高的2個標準差（-2SD），排除了生長激素缺乏癥、小于胎齡兒、系統(tǒng)性疾病、其他內(nèi)分泌疾病、營養(yǎng)性疾病、染色體異常、骨骼發(fā)育不良、心理情感障礙等導致的矮身材[1]。60%～80%身高低于-2SD的矮身材兒童符合ISS的定義[2]。ISS患兒若不接受治療，終身高不及正常成人終身高最下限，不利于社會競爭;身材矮小還會對兒童生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響[3]，同時矮小兒童常伴焦慮、自卑等心理障礙，可能影響社交能力，阻礙未來發(fā)展，因此，目前社會高度關注ISS患兒的身高管理。

現(xiàn)代醫(yī)學治療矮身材以重組人生長激素（recombinant human growth hormone，rhGH）為主，但在安全性、療效及費用上仍有些問題備受關注，上述不足之處，為中醫(yī)藥治療ISS提供了空間，但相關研究報道較少。目前本病無統(tǒng)一中醫(yī)病名、臨床路徑、證候分型及中醫(yī)診療方案。多數(shù)醫(yī)家從脾腎論治，臨床病例年齡段多數(shù)集中在學齡期、青春期，診治思路主要從矮身材本身的辨證著手。筆者在對反復呼吸道感染等肺系疾病患兒的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，通過干預調(diào)理體質(zhì)，不僅其呼吸道感染次數(shù)減少，食欲增加，睡眠改善，體質(zhì)量身高也得到改善，由此認為，基于治未病的思路，可以通過調(diào)理體質(zhì)防治ISS。

1 0～6歲兒童是中醫(yī)藥防治ISS的主要人群

2008年《ISS的診斷和治療國際共識》指出：ISS最佳始治年齡是5歲至青春早期[2]，提示治療宜趁早。ISS兒童出生身長、體質(zhì)量均在正常范圍內(nèi)，無全身系統(tǒng)性疾病，但部分患兒體質(zhì)欠佳或生長發(fā)育期連續(xù)生病，導致身高受損，疾病因素最易累及家族遺傳身高不高的體弱兒童?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》曰“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長?！薄罢煞虬藲q，腎氣實，發(fā)長齒更?！?～6歲兒童腎氣未充，免疫功能尚不完善，疾病導致的身高增長緩慢，雖在體質(zhì)增強、免疫功能完善后可能出現(xiàn)超過同齡兒童正常生長速度的身高追趕現(xiàn)象，但最終能否實現(xiàn)完全生長追趕則與很多因素有關。因此，從中醫(yī)“治未病”角度出發(fā)防治ISS，尤其是將治療年齡前移，針對0～6歲易感兒童體質(zhì)，辨質(zhì)論治、調(diào)體防護，減少生長發(fā)育期常見病反復發(fā)生無疑具有重要的臨床意義。

2 肺、脾、腎與小兒身高發(fā)育的關系

小兒五臟失調(diào)皆可導致矮小，但由于其生理特點是肺、脾、腎不足，心肝有余，且小兒正氣狀況及常見病、多發(fā)病的發(fā)生均與肺、脾、腎三臟的生理功能密切相關，因此小兒的身高發(fā)育，尤其是0～6歲的兒童矮身材多與肺、脾、腎不足有關。

腎：“人始生，先成精”（《靈樞·脈經(jīng)》） ，“腎者主水，受五藏六府之精而藏之”（《素問·上古天真論》）。腎藏精，精化氣，腎氣的生發(fā)推動著小兒的生長發(fā)育和臟腑功能的成熟?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長;二七而天癸至，人脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。男子八歲，腎氣實，發(fā)長齒更;二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”。腎寓元陰元陽，主骨生髓，《醫(yī)宗必讀》總結：“腎為臟腑之本，十二脈之根，呼吸之本，三焦之源，而人資之以為始者也。故曰先天之本在腎?！币虼耍I的生理功能影響小兒的稟賦體質(zhì)及生長發(fā)育過程，小兒若先天稟賦不足，腎精不充可致五臟不堅，筋骨不強。

脾：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”（《素問·靈蘭秘典論》），“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”（《素問·經(jīng)脈別論》）。脾胃可受納腐熟水谷，吸收精微，化而為血，以奉生身。若脾病，“不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生”（《素問·太陰陽明論》）?！夺t(yī)宗必讀》總結：“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六府而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也，故曰后天之本在脾?！币虼?，小兒的氣血津液充盈、肌肉筋骨豐滿、五臟六腑完善皆有賴于脾胃的生理功能健全，“脾胃壯實，四肢安寧;脾胃虛弱，百病蜂起”（《幼科發(fā)揮》）。

腎與脾，分別為先、后天之根本，大多醫(yī)家多將矮身材歸入“五遲”中，并多從脾腎論治而較少關注肺與矮身材的關系。然肺系疾病是兒科臨床尤其是0～6歲兒童最常見疾病，嚴重影響小兒身心健康?！疤鞖馔ㄓ诜巍保ā端貑枴り庩枒蟠笳摗罚胺螝馔ㄓ诒恰保ā鹅`樞·脈度》），“肺者，氣之本，魄之處也;其華在毛，其充在皮”（《素問·六節(jié)藏象論》），肺與外界息息相通，六淫之邪，不論是從口鼻而入還是從皮毛而入，首先犯肺。肺主宣發(fā)肅降，“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉（《靈樞·決氣》）。若肺氣宣降功能正常，“肺和則鼻能知香臭”（《靈樞·脈度》），肺衛(wèi)能“溫分肉，肥腠理，充皮膚，司開闔”（《靈樞·本藏》），使人體“分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密”（《靈樞·本藏》），保護人體抵御外邪侵襲。小兒若肺氣虛弱、腠理疏松、肌膚薄嫩、衛(wèi)外不固則易受外邪侵襲，而肺氣不利，日久兒童飲食、睡眠、運動、精神狀態(tài)，甚至生長發(fā)育亦可受到影響。如腺樣體肥大是兒童常見肺系疾病，2～6歲時腺樣體增生最顯著，10～12歲左右逐漸萎縮，成人基本消失，腺樣體肥大可以導致患兒肺氣不利，出現(xiàn)鼻塞、張口呼吸、打鼾，甚至阻塞性睡眠呼吸暫停。據(jù)報道，3歲以下兒童的生長遲緩主要原因是食物攝入不足或能量過度消耗，3歲以上兒童的生長遲緩主要原因是內(nèi)分泌激素缺乏或體質(zhì)性因素，而在阻塞性睡眠呼吸暫停導致的生長遲緩患兒，尤其是2～7歲患兒中，兩種因素皆存在[4]?？梢?，從“治未病”角度防治ISS，還應重視肺的生理功能及肺系疾病的防治。

3 治未病在ISS中運用的建議

ISS的實質(zhì)是一組病因未明的導致身材矮小疾病的總稱[1]。矮身材的發(fā)生與遺傳、營養(yǎng)、睡眠、運動、心理、疾病等內(nèi)、外環(huán)境因素有關[5]，而體質(zhì)是人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的形態(tài)結構、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)[6]，也與個體的營養(yǎng)、睡眠、運動、心理等多方面的生活質(zhì)量以及機體對疾病的易感性相關[7-8]，是疾病防治的重要依據(jù)，目前矮身材兒童的體質(zhì)特點少見報道。ISS包括體質(zhì)性青春發(fā)育遲緩和家族性矮身材[2]，這種具有家族遺傳傾向的特點可能與小兒體質(zhì)有關，因此，從中醫(yī)治未病角度防治ISS建議從上述諸因素入手并結合小兒體質(zhì)進行。

3.1? 未病先防

3.1.1? 孕期保健? 小兒體質(zhì)稟承父母，“母多火者，子必有火病;母多寒者，子必有寒病;母之脾腎不足者，子亦如之”（《景岳全書·小兒則·小兒診治大法》）。胎兒若五臟稟氣未充，全身失于涵養(yǎng)，可致胎怯。ISS有別于小于胎齡兒（即宮內(nèi)發(fā)育遲緩）、早產(chǎn)兒，但部分足月新生兒出生體質(zhì)量和（或）身長雖高于同胎齡正常參考值的第10百分位數(shù)，但仍偏低，或?qū)m內(nèi)發(fā)育欠佳，出生即體質(zhì)偏弱，稟賦不足，生后身高追趕亦欠佳可影響終身高。因此，要重視孕母健康，調(diào)體優(yōu)生優(yōu)育，做好孕期保健，均衡營養(yǎng)，保持正常的孕期體質(zhì)量，促進宮內(nèi)健康發(fā)育，預防宮內(nèi)感染，防止胎萎不長，顧護小兒腎的先天之本。

3.1.2? 均衡營養(yǎng)? 小兒脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，且小兒乳食不知自節(jié)，易傷脾胃，脾胃功能失調(diào)可影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收。生長激素/胰島素樣生長因子軸（growth hormone-insulin-like

growth factor axis，GH/IGF軸）是調(diào)控生長的重要途徑。研究報道[9]短期內(nèi)減少熱量攝入即可導致IGF-1濃度降低，這種改變早于對身體成分、體質(zhì)量或體質(zhì)量指數(shù)的影響;蛋白質(zhì)、微量元素（包括鋅、鎂和碘）攝入不足也會降低IGF-I的水平，從而影響小兒生長。脾常不足是小兒的體質(zhì)特點，結合體質(zhì)調(diào)理脾胃功能有益于營養(yǎng)吸收和身高促進。此外，小兒純陽之體，陰常不足，尤其素體陰虛者如嗜食膏粱厚味辛辣之品易生痰化火，日久可能導致陰虛火旺，青春發(fā)育提前，骨骺閉合加速，出現(xiàn)“高小孩，矮大人”現(xiàn)象。近期一項針對17 620名6～12歲兒童的大規(guī)模橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，中國兒童的青春發(fā)育提前與肥胖及中樞性肥胖呈正相關[10]。因此，預防ISS還建議營養(yǎng)均衡，飲食有節(jié)，勿嗜食膏粱厚味辛辣之品，防止青春發(fā)育提前。

3.1.3? 適度運動? “久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”（《素問·宣明五氣篇》）。積極的體育鍛煉有助于氣機舒暢、氣血調(diào)和、筋骨強健、肌肉發(fā)達，促進小兒生長發(fā)育。Sauro[11]研究發(fā)現(xiàn)中等強度有氧運動（75%最大攝氧量）10 min可使服用口服避孕藥的年輕女性循環(huán)中GH水平增加。Waters[12]則報道，發(fā)生閉經(jīng)的運動員體內(nèi)GH分泌的神經(jīng)調(diào)節(jié)受到干擾。因此，建議生長發(fā)育期的小兒積極參加體育鍛煉，可選擇跑、跳、游泳等下肢鍛煉為主或全身性的運動項目，避免運動損傷，如對膝關節(jié)有損傷、爆發(fā)性強、負重量大、強度過高、過度拉伸韌帶等的運動項目及單純上肢鍛煉，同時結合個人體質(zhì)及耐受能力，勞逸結合，做到“形勞而不倦”。另外，中醫(yī)導引術具有“聚精、養(yǎng)氣、存神”的功能，在防治疾病中的作用受到重視。如易筋經(jīng)通過伸筋拔骨的形體鍛煉，使人氣血運行流暢，意隨形走，體松心靜，達到鍛煉形體的目的，同時平衡大腦皮層興奮抑制狀態(tài)，改善睡眠、養(yǎng)神，提高免疫力，也具有防病作用。

3.1.4? 合理睡眠? 中醫(yī)講究“天人合一”，順應自然界的陰陽變化。《素問·金匱真言論》曰：“合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也;雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也。故人亦應之?！比梭w的GH分泌主要在夜間進行，良好的睡眠質(zhì)量可以保證夜間GH的分泌，促進生長，而睡眠剝奪時GH則處于低分泌。因此，預防ISS首先建議生長發(fā)育期兒童不熬夜，睡前避免過于興奮，睡前不進食，營造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，不開燈睡覺，保證10點前進入良好的深睡眠，同時積極治療影響睡眠的疾病，如鼻炎、腺樣體肥大、阻塞性睡眠呼吸暫停等病。此外，睡眠與體質(zhì)也可能存在相關性，《靈樞經(jīng)·大惑論》曰：“故腸胃大，則衛(wèi)氣行留久，皮膚涇，分肉不解，則行遲，留于陰也久，其氣不清，則欲瞑，故多臥矣。其腸胃小，皮膚滑以緩，分肉解利，衛(wèi)氣之留于陽也久，故少瞑焉。”因此，預防ISS還建議結合小兒體質(zhì)進行調(diào)治。

3.1.5? 疾病預防? ISS的診斷需要排除明確疾病因素導致的矮身材，如有慢性全身系統(tǒng)性疾病導致的矮身材應被除外，但臨床也可見反復多次急性病發(fā)作影響身高的病例，疾病因素作為影響因素之一與營養(yǎng)、睡眠、運動、情緒等因素共同參與了兒童身高的調(diào)控。兒童因體質(zhì)不同，對致病因子的易感性也不同，而體質(zhì)雖稟于先天，也可受后天疾病、醫(yī)藥等因素調(diào)節(jié)。反復感染、感染后咳嗽、鼻炎、扁桃體炎、腺樣體肥大、功能性胃腸病、遺尿等是兒童常見病、多發(fā)病，多與兒童體質(zhì)相關，亦可能隨體質(zhì)、免疫力改善而痊愈，平素注意體質(zhì)調(diào)理，積極防治常見病，在用藥中避免過用溫燥、苦寒之品，以免敗肺傷脾，損傷稚陰、稚陽。如外感解表不宜發(fā)散太過;大便秘結使用通腑之品中病即止，不妄加攻伐;若陰液已傷，“存陰退熱為第一妙法”（《溫病條辨》）。此外，有報道兒童的生長速度在春夏之交長得最快，尤其是5月份，一個月內(nèi)可長高7.3毫米，長得最慢的是10月，只有3.3毫米。兒童四季的生長速度規(guī)律與古語“春生夏長，秋收冬藏”相一致。因而順時調(diào)體，春夏萬物生發(fā)時，多戶外活動，加強鍛煉，補充陽氣，鼓動生長，配合推拿導引等治療，有助于身高增長;秋冬萬物收藏時，“冬不藏精，春必病溫”（《黃帝內(nèi)經(jīng)》），多養(yǎng)陰調(diào)體，為來年生長做準備，但需強調(diào)調(diào)理體質(zhì)不等于妄投溫燥滋補之品、濫用保健品，而是結合體質(zhì)恢復和平衡臟腑陰陽，切記盲目進補火上澆油，天癸早至，生長空間被抑制。

3.2? 既病防變

近幾年中醫(yī)藥診治矮身材的研究報道逐年增多，整體上仍以個人經(jīng)驗及探索性治療為主，尚缺乏大樣本、多中心的研究報道。如郝堯[14]報道，健脾益腎法聯(lián)合rhGH治療ISS可以有效促進身高和體質(zhì)量增加。畢美芬[15]報道，對部分生長激素缺乏而且骨齡偏小的矮小癥患兒，針刺四縫穴配合消積理脾法可以提高IGF-1水平，促進生長速率，而不加速骨齡的愈合。侯春光[16]報道，疏肝滋腎中藥治療青春早期矮小女童可以適當減緩性發(fā)育及骨齡進程。褚珺瓊[17]報道，中藥穴位貼敷聯(lián)合rhGH治療矮小癥，可明顯促進患兒身高的增長。

溫振英[18]強調(diào)治病與調(diào)體質(zhì)并重，治慢性病單純治療疾病本身而不調(diào)體質(zhì)，乃治標不治本之舉。ISS是個慢性疾病，我們認為其與小兒體質(zhì)尤其是肺、脾、腎三臟的陰陽平衡密切相關。肺系疾病是兒科常見病，肺氣虛弱、肺氣不利可影響生長發(fā)育，要重視肺在ISS發(fā)病中的重要性。對于宮內(nèi)發(fā)育欠佳生后即有體質(zhì)不足，側(cè)重調(diào)理腎，同時不忘顧護肺、脾;宮內(nèi)發(fā)育正常，3歲前營養(yǎng)狀況良好，平素較少生病，而入園融入集體生活后反復生病，或過用抗生素、苦寒溫燥等藥物傷及正氣，宜側(cè)重調(diào)理肺、脾。0～6歲兒童臟腑功能及免疫系統(tǒng)尚未完善，其生長發(fā)育易受內(nèi)、外環(huán)境因素影響，對一些中醫(yī)特色療法如小兒推拿的療效較大齡兒童明顯，而ISS的rhGH治療又多數(shù)從5歲開始，因此，針對0～6歲兒童體質(zhì)特點，通過中醫(yī)藥辨質(zhì)論治、調(diào)體防護，提高機體抗病能力，可預防ISS發(fā)生。另外，現(xiàn)代醫(yī)學研究病因尚不明確的矮身材歸結為ISS，隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，目前診斷ISS的患者可能存在GH分泌量減少、SHOX基因缺陷、GH啟動子功能障礙、GH分子異常、GH信號途徑遺傳缺陷等問題，隨著基因分析技術的臨床廣泛應用，在ISS患兒中可能會發(fā)現(xiàn)更多GH-IGH軸相關基因的異常[1]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)影響身高的因素中遺傳因素約占70%，環(huán)境因素約占30%[5]，對于遺傳因素導致的矮身材能否通過30%的內(nèi)外環(huán)境因素調(diào)整得以改善有待更多的研究證實，因此，我們也應該客觀地看待本病中西醫(yī)研究的局限性。

4 小結

目前ISS病因未明，部分與體質(zhì)、家族遺傳有關，生長發(fā)育期反復生病可導致部分兒童身高受損。兒童體質(zhì)可受先后天多方面因素調(diào)節(jié)，結合小兒“肺、脾、腎常不足”“陰常不足”等生理特點，臨床上宜針對生長發(fā)育期兒童的體質(zhì)狀況調(diào)體防治;重視肺在ISS發(fā)病中的重要性，辨質(zhì)論治，減少常見疾病反復發(fā)生對身高的不利影響;0～6歲兒童應是中醫(yī)治未病防治ISS的主要人群，運用中醫(yī)特色方法提高兒童體質(zhì)有望使中醫(yī)藥方法成為0～6歲ISS兒童的主要治療方法。中醫(yī)積極的“治未病”思想符合現(xiàn)代醫(yī)學的疾病管理理念，“辨質(zhì)論治”思想符合現(xiàn)代醫(yī)學對ISS要精準化治療的建議，體現(xiàn)了中醫(yī)理論的先進性，應歸入ISS患兒后天因素管理中，此外，我們也應客觀地看待本病中西醫(yī)研究的局限性。

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