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    國醫(yī)大師熊繼柏談《湖南省新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥診療方案》

    2020-06-12 11:42熊繼柏
    關(guān)鍵詞:新型冠狀病毒肺炎湖南省中醫(yī)藥

    〔關(guān)鍵詞〕 新型冠狀病毒肺炎;中醫(yī)藥;診療方案;湖南省;國醫(yī)大師;熊繼柏

    同志們,大家好!我受湖南省防治新型肺炎領(lǐng)導(dǎo)小組和中醫(yī)高級專家組的委托,來給大家講一講有關(guān)中醫(yī)藥防治的方案。這個(gè)方案是我們湖南省中醫(yī)藥高級專家組共同研討,而且是經(jīng)過多次研討才擬定的,并且一直在湖南省中醫(yī)藥管理局的組織領(lǐng)導(dǎo)下,確定的方案。

    首先我們要對這次新型的肺炎有一個(gè)基本的認(rèn)識。這次的新型病毒肺炎有三個(gè)特點(diǎn),第一個(gè)特點(diǎn)是發(fā)病迅速,傳播很快,傳染性極強(qiáng)。第二個(gè)特點(diǎn),所有的病人基本上是同樣的主癥,發(fā)熱,咳嗽,然后氣喘。而且病勢發(fā)展很猛,一開始僅僅是發(fā)熱,咳嗽甚至還兼有一些腸胃道的癥狀,然后迅速進(jìn)入重癥期,一到重癥期就是高燒、暴喘甚至有呼吸衰竭,這是一個(gè)共同的癥狀特點(diǎn)。第三個(gè)特點(diǎn),發(fā)病季節(jié)是在去年也就是我們講的己亥年,大雪、冬至之后,直到現(xiàn)在。根據(jù)這三個(gè)特點(diǎn),我們首先要弄清四條,哪四條呢?第一條,中醫(yī)學(xué)上叫什么???新型冠狀病毒感染的肺炎,這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名,中醫(yī)沒有這個(gè)病名,我們必須搞清中醫(yī)應(yīng)該稱此病為什么病名?這是第一個(gè)要搞清楚的。第二條,病因是什么?第三條,病邪性質(zhì)是什么?第四條,病變的部位是什么?也就是我們所講的病機(jī),包括病因、病性、病位,概而稱為病機(jī)。所以我想就這四點(diǎn)做一點(diǎn)解釋。

    首先,要弄清這是一個(gè)什么?。克且粋€(gè)傳染病,它不是一般的外感病,更不是一般的雜病,首先要明確它是傳染病。傳染病中醫(yī)稱為什么???在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《素問·刺法論》中講:“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似?!薄氨芷涠練?,天牝從來?!边@段原文告訴我們這個(gè)病是個(gè)疫病,疫病就是相互傳染,無論老少都是同樣一個(gè)病癥,就稱為疫病。在明代吳又可的《溫疫論》專門講了溫疫。他說“疫者,感天行之癘氣也”,疫是自然界疫癘之氣?!按藲庵畞恚瑹o論老少強(qiáng)弱,觸之者即病?!边@就是講的傳染病。從這兩條原文我們就可以看到,我們的古人已經(jīng)認(rèn)識到傳染病稱為疫病。所以,毫無疑問這個(gè)病就是屬于疫病。

    它的病因是什么?病因剛才前面提到的是疫癘之氣,清代的吳鞠通在《溫病條辨》中說“疫者,癘氣流行,多兼穢濁”,一個(gè)是疫癘之氣,二個(gè)是穢濁之氣?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》講:“避其毒氣,天牝從來?!碧礻蚴鞘裁矗烤褪潜亲?,說明它是從呼吸道傳播的傳染病。這不是一般的常見病,根本不是一般的外感病邪。關(guān)于病名,我們要確定它是疫病。它的病因是疫癘的毒氣。

    第三點(diǎn)就是病邪性質(zhì)。關(guān)于性質(zhì)我想多講幾句,因?yàn)檫@個(gè)病發(fā)在冬天,有人認(rèn)為這是傷寒,是感受寒邪發(fā)的病,這個(gè)說法有沒有道理?有道理啊,是冬天發(fā)的病,而且病人一開始確實(shí)有一點(diǎn)點(diǎn)惡寒的表現(xiàn),發(fā)熱惡寒似乎是傷寒。但是要明確,什么是傷寒?傷寒有廣義的和狹義的,《傷寒論》是廣義的,《傷寒論》中的太陽傷寒是狹義的,無論是廣義和狹義,我們看看原文。《難經(jīng)》講:“傷寒有五:有中風(fēng),有傷寒,有濕溫,有熱病,有溫病。”這五個(gè)哪一個(gè)是傳染???不是。張仲景的《傷寒論》的太陽篇講傷寒,那是講狹義的傷寒?!疤柌?,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒。”大家想想這是傳染病嗎?這肯定不是傳染病。所以我們講的傷寒不是傳染病,這是第一個(gè)理由;第二個(gè)理由,吳又可《溫疫論》曾經(jīng)專門講過:“傷寒不傳染,時(shí)疫多傳染,傷寒邪從毛竅入,時(shí)疫邪從口鼻入。”這就說明兩點(diǎn):第一點(diǎn),我們講的傷寒不是傳染病,而疫病是傳染病;第二點(diǎn),傷寒邪是從外表進(jìn)入的,是從體表毛竅進(jìn)入的,而溫邪、疫邪它是從口鼻傳入的,這就明確了,疫病不能講成傷寒,這是一個(gè)理由。再一個(gè)理由,都認(rèn)為冬天的發(fā)病就是寒邪,這一點(diǎn)大家要明確,這里有一個(gè)非常復(fù)雜的因素,按照《黃帝內(nèi)經(jīng)》運(yùn)氣學(xué)的規(guī)律,己亥年啊,亥年是厥陰風(fēng)木司天,厥陰風(fēng)木之氣也就是風(fēng)氣,是主上半年的客氣變化,主要的是第三步;下半年是少陽相火之氣在泉,在泉之氣就是主的第六步。第六步是什么時(shí)間呢?從大雪開始,大雪、冬至、小寒、大寒,再是立春,這個(gè)階段在去年它的客氣是什么氣呢?是少陽相火??蜌饩褪歉蓴_之氣,就是異常的氣候變化,也就是火熱之氣的干擾,當(dāng)然這只是運(yùn)氣規(guī)律。在這種火熱之氣的干擾下,如果氣候確實(shí)有特殊的變化,那么就容易發(fā)生疫病?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中曾經(jīng)專門指出,在吳鞠通的《溫病條辨》也專門指出過,《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《素問·六元正紀(jì)大論》講厥陰司天之年,“終之氣……陽乃大化,蟄蟲出見,流水不冰”。人們感到溫暖舒服,那就是一個(gè)暖冬。“其病溫厲?!本腿菀装l(fā)生傳染病。吳鞠通在《溫病條辨》上面引用的原文,他改了一個(gè)字,省略了一段話,他講:“厥陰司天之年,終之氣,民病溫厲?!边@就直接了當(dāng)?shù)馗嬖V我們在厥陰司天這個(gè)年份,最后一步是少陽相火在泉,受火熱之氣的異常干擾,那就是應(yīng)寒而不寒,變成一個(gè)暖冬。如果這個(gè)時(shí)候氣候的反復(fù)很大,就容易發(fā)生傳染病。那是不是每逢亥年就發(fā)傳染???不是,它必須根據(jù)當(dāng)時(shí)的實(shí)際氣候的變化?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》的《素問·至真要大論》這樣講:“時(shí)有常位,而氣無必也。”時(shí)間是有固定的規(guī)律的,但是氣候它不是絕對不變的。我從去年冬至節(jié)氣前開始就密切關(guān)注氣候變化,冬至節(jié)前后,氣候忽冷忽熱,反復(fù)無常。所以我當(dāng)時(shí)就意識到很可能有傳染病發(fā)生,這是《黃帝內(nèi)經(jīng)》運(yùn)氣學(xué)理論,就知道今年冬天這個(gè)傳染病,不要把它做寒證看。還有一種認(rèn)識,此次傳染病發(fā)于武漢,武漢地區(qū)屬于濕熱地帶,所以就認(rèn)為這個(gè)病是濕溫。同志們啊,對濕溫我們是很清楚的,溫病學(xué)家早就告訴我們,濕溫病的發(fā)病季節(jié)在夏秋之際,而且關(guān)于什么是濕溫病,《溫病條辨》下了明確的定義,它的原文是這么講的,“頭痛惡寒,身重疼痛,舌白不渴,脈弦細(xì)而濡,面色淡黃,胸悶不饑,午后身熱,狀若陰虛,病難速已,名曰濕溫”。大家想這是個(gè)什么病?這就是一個(gè)普通的濕熱病,它不是傳染病,而且它有季節(jié)性,所以它不是疫病啦,不能跟疫病混為一談。那么我們當(dāng)前疫病究竟是什么性質(zhì)呢?疫病它的病邪性質(zhì)有兩大類,第一類是溫?zé)犷?,第二類是濕熱類,溫?zé)犷惗喟l(fā)于冬春季節(jié),濕熱類多發(fā)于夏秋季節(jié)。溫?zé)犷惖囊卟』旧鲜菑目诒莻魅氲?,比如流感、麻疹、白喉、百日咳以及我們?dāng)前所發(fā)的肺炎,這個(gè)屬于呼吸道傳染。而濕熱性質(zhì)的疫病多是腸胃道的傳染病,比如急性胃腸炎,比如霍亂,比如痢疾。在腦膜炎里頭也有兩種,一種流腦,一種乙腦,流腦是屬于溫?zé)嵝再|(zhì)的,而乙腦就是屬于濕熱性質(zhì)的,這一點(diǎn)在性質(zhì)上我們要有所鑒別。這次的疫病我們應(yīng)該把它的病邪性質(zhì)確定為“溫?zé)釢岫尽?。這個(gè)濁字哪里來的呢?吳鞠通《溫病條辨》講了:“疫者,癘氣流行,多兼穢濁。”它是穢濁之氣,是穢濁。毒字哪來的呢?《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《素問·刺法論》講:“五疫之至,皆相染易?!薄氨芷涠練?,天牝從來。”它是濁毒,是溫?zé)嵝再|(zhì)的濁毒,這就是我們對這次疫病的病邪性質(zhì)的認(rèn)識,這是第三點(diǎn)。

    第四點(diǎn),我們要清楚的就是病變部位,病變部位在哪兒呢?疫邪從口鼻進(jìn)入,呼吸道傳染,肺為呼吸出入之門戶,穢濁之氣由口鼻吸受,必然先傷肺氣。這話不是我的話,這個(gè)話出自《吳醫(yī)匯講》,肺為呼吸出入之門戶,口鼻進(jìn)入疫毒之氣,必然先傷肺氣,毫無疑問,病位在肺。我們看看這個(gè)病的主癥,開始發(fā)熱,然后主癥咳嗽、氣喘,全是肺司呼吸所主的病,《黃帝內(nèi)經(jīng)》講:“肺病者喘咳氣逆”,咳、喘、氣急都是肺的病。但是有一個(gè)復(fù)雜的因素,我們學(xué)中醫(yī)的應(yīng)該知道,肺與胃經(jīng)脈是相通的,肺與大腸是相互表里的,也就是說肺與胃、肺與大腸有密切的關(guān)系,因此肺有病往往也會及于胃腸,為什么?因?yàn)樗鼈冇薪?jīng)脈聯(lián)系,《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《靈樞·經(jīng)脈篇》講:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺?!边@就說明肺與胃、與大腸直接相通,它們的網(wǎng)絡(luò)是相通的,所以肺有病必然影響胃腸。因此在疫病的病變過程中,有一些病人確實(shí)有胃腸道的癥狀,比如胸悶、泛惡、欲嘔,甚至于大便溏瀉,但是我們要清楚其主要病位在肺,胃腸道的癥狀只是一個(gè)兼證而已。這幾天我已經(jīng)接觸了30多個(gè)病人,中醫(yī)肯定是要看病人的,你不了解病人的實(shí)際情況,光從書本上講,只能是紙上談兵,必須了解病人。我看這30多個(gè)病人中已經(jīng)碰到3個(gè)危重病人,還有30多個(gè)都是一般的。但是有一個(gè)共同的特點(diǎn),開始發(fā)熱,然后進(jìn)入咳嗽,進(jìn)入危重期,高熱、氣喘,開始有一點(diǎn)點(diǎn)惡心、嘔吐,甚至于大便溏,后面基本上就沒有,這是共同的癥狀表現(xiàn)。第二個(gè)癥狀表現(xiàn),就是一開始癥狀并不明顯,突然一變就成為重癥期,只要是發(fā)熱不退,立馬就發(fā)高熱,就開始暴喘,這是第二個(gè)特點(diǎn)。第三個(gè)特點(diǎn),所有的病人絕大多數(shù)舌上都是薄黃苔或薄黃膩苔。到了危重期,就是黃膩苔,甚至于是黃厚膩苔,這個(gè)真相已經(jīng)暴露出來了,是痰熱結(jié)聚,是穢濁之氣阻塞。我通過這幾天的病人接觸就更加明確了這個(gè)疾病的病變部位,病邪性質(zhì)以及傳播的速度。

    下面我們就把關(guān)于如何防治新型病毒性肺炎的方案,給大家具體的講一下。新型肺炎應(yīng)該分為四期,第一期是初熱期,包括咳喘期,第二期是重癥期,第三期是危重期,第四期就是恢復(fù)期,我們根據(jù)四期來確定治療方案。中醫(yī)治病有一個(gè)基本的原則,這是永遠(yuǎn)不能脫離的,就是辨證施治。張仲景《傷寒論》講的很清楚,“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。我們《黃帝內(nèi)經(jīng)》也早就明確指出了,要“審察病機(jī)”“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬”“勿失病機(jī)”,為什么一定要強(qiáng)調(diào)病機(jī),就是告訴我們要辨證,中醫(yī)是離不開辨證的,要在準(zhǔn)確辨證的前提下才能夠準(zhǔn)確施治。

    下面我們就按照辨證施治的總原則,分成了四期。第一期初熱期,分了三型,第一個(gè)證型是溫邪犯肺,就是一開始,溫邪犯肺的表現(xiàn),發(fā)熱微惡寒,注意它是微惡寒。傷寒是惡寒重發(fā)熱輕,溫?zé)岵∈前l(fā)熱重惡寒輕,一開始發(fā)熱往往都有38 ℃左右,有的甚至39 ℃,干咳,少痰,咽干,咽痛,舌紅,苔薄白,脈浮或浮數(shù),這是溫邪犯表的表證現(xiàn)象。所以表證的時(shí)候我們要用輕清宣透的方法,而且要注意宣肺。這個(gè)時(shí)候的治法一透邪二宣肺,我們稱為宣肺透邪。吳鞠通講:“治上焦如羽,非輕不舉。”治邪在上焦外感初期的病,要用輕清宣透的方法,不要用重劑,一開始用重劑那是不適合的,動(dòng)不動(dòng)就是麻黃、石膏、大黃,這就不合適了。必須用輕清宣透。輕清宣透什么方呢?就是桑菊飲和銀翹散。如果病人先有口苦,嘔逆又惡寒發(fā)熱,那么這是邪犯少陽,可以合用小柴胡湯或者小柴胡湯合桑菊飲,這是可以的,因?yàn)槿ツ甓焓巧訇栂嗷鸬母蓴_之氣,這一點(diǎn)我們不能忘,所以小柴胡湯是可以的,可以用小柴胡湯合桑菊飲,這是第一個(gè)型的證治。

    第二個(gè)證型咳嗽微喘。這個(gè)時(shí)候病人的表現(xiàn)是以咳嗽為主,有的發(fā)熱已經(jīng)解除了,有的發(fā)熱不嚴(yán)重,重點(diǎn)是咳嗽兼有氣喘。氣喘并不明顯的時(shí)候,但是有胸悶,還有咳痰,咯痰不爽,咽喉癢,當(dāng)然還有兼證,比如食量差,大便不溏或者大便溏。這個(gè)時(shí)候脈滑或者是浮滑,舌苔有薄白的也有薄黃的,這是初熱期,剛剛表現(xiàn)以咳嗽為主癥的時(shí)候,這應(yīng)該是第二個(gè)階段,治療重點(diǎn)要宣肺止咳。要知道肺的特點(diǎn),一個(gè)是主宣發(fā),一個(gè)是主肅降,凡是外邪閉肺,不論是什么邪氣,第一要宣,第二要降,驅(qū)邪找出路,要依據(jù)肺本身的生理特點(diǎn)來解決邪氣的出路,所以這個(gè)時(shí)候應(yīng)該宣肺止咳。因?yàn)橹攸c(diǎn)是咳嗽,所以我們可以用桑貝止嗽散,也就是程鐘齡的止嗽散加桑貝散,其實(shí)杏蘇散也是可以用的,但是比較而言,程鐘齡的止嗽散更為合適,但是止嗽散它沒有平喘的作用,所以這個(gè)時(shí)候要用桑貝散。我們中醫(yī)有一個(gè)一貫的原則就是治未病原則。治未病第一是未病先防,第二就是既病要防變,要防止陷邪深入,要防止它由輕變重,要防止它的病情發(fā)展,所以這個(gè)時(shí)候就要考慮咳的下一步很可能就是喘促。因此加桑貝散就是這么一個(gè)道理,桑白皮和貝母其實(shí)就是防止喘促的,不讓他喘促加重。如果病人表現(xiàn)舌苔黃膩,胸悶,吐黃濁痰,這就說明郁熱傷肺了,這是痰熱壅阻肺氣,痰熱阻塞胸肺啊,用什么方挺合適呢?張仲景小陷胸湯是最合適的?!秱摗分v:“小結(jié)胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之?!毙∠菪販侵涡〗Y(jié)胸病的啦。要知道啊,我們用方第一要針對主癥,第二要針對病機(jī),張仲景小陷胸湯,治小結(jié)胸不錯(cuò),但是這個(gè)小結(jié)胸是痰熱結(jié)聚在胸膈所出現(xiàn)的小結(jié)胸,那么現(xiàn)在我們這個(gè)疫病里面有痰熱結(jié)聚胸膈的證型的時(shí)候,毫無疑問就要用小陷胸湯。但是用小陷胸湯有一個(gè)注意點(diǎn),溫病學(xué)家曾經(jīng)提到過“舌苔不黃膩黃滑者,小陷胸湯不可用”。為什么這么說呢?舌苔不黃膩不黃滑,說明痰熱不重,就不要用小陷胸湯,所以必須在痰熱很重,阻塞胸膈的時(shí)候,就可以配用小陷胸湯了。這里我還要順便說一下,小陷胸湯內(nèi)有一味藥是瓜蔞實(shí),我們現(xiàn)在的瓜蔞實(shí),有些藥房有,有些藥房沒有,有些藥房只有瓜蔞皮,其實(shí)瓜蔞皮是最合適的。無論是瓜蔞實(shí)也好,瓜蔞皮也好,它們的作用都是寬胸利膈化痰濁,但是它有另外一個(gè)副作用,就是吃后大便溏瀉,因?yàn)樗罅康挠椭?,吃了以后大便溏瀉,我們在用瓜蔞實(shí)、瓜蔞殼的時(shí)候,有人一開就是30 g、20 g,殊不知這么吃下去病人就會拉肚子,只吃了兩次,便拉四次肚子;吃了三次,或拉六次肚子,病人本來蠻好的,一下就把他拉趴下去了。我們要知道,正氣虧損,邪氣就會亢進(jìn)。疾病變化的過程,它本身就是一個(gè)正邪斗爭的過程,中醫(yī)一貫注重扶正要固本,祛邪要扶正,扶正祛邪兩者兼顧。你動(dòng)不動(dòng)就大砍大殺,這個(gè)病人怎么辦?還不由輕變重,弄出多的病來了。所以我們用藥的時(shí)候不要亂用,一定要考慮它的副作用,這是我順便講的多余的話,這是第二個(gè)證型。

    第三個(gè)證型是邪犯胃腸型。我們在所看到的病人中有一部分病人一開始確實(shí)有惡心欲嘔、大便溏等癥狀,因?yàn)榉闻c胃腸它是相互聯(lián)系的,所以出現(xiàn)這個(gè)癥狀,我們只能把它作為一個(gè)兼證看。這個(gè)癥狀表現(xiàn)是納差,大便溏,惡心欲嘔,有的還腹脹,有的疲乏,有的舌上是薄黃苔,有的是黃膩苔,這個(gè)時(shí)候要化濕濁,重點(diǎn)是化濁,也叫清熱化濁,理氣健脾,也可以講理氣運(yùn)脾。用什么方呢?王孟英的王氏連樸飲,這是一個(gè)方,還有一個(gè)方是《醫(yī)原》里面的藿樸夏苓湯,我想把這兩個(gè)方解釋一下。王氏連樸飲,黃連、厚樸是君藥,里面還有一個(gè)梔子豉湯,還有法半夏,還有菖蒲和蘆根,這是王氏連樸飲這個(gè)方的所有的藥。梔子豉湯是治療熱擾胸膈的,但大便溏不能用梔子,《傷寒論》講了病人大便舊微溏者,不可用梔子豉湯。這一點(diǎn)我們不能忘了,所以方中的梔子豉湯可以去掉。這個(gè)藿樸夏苓湯的藿香、白蔻仁和王氏連樸飲中的菖蒲是去濁的。藿樸夏苓湯重點(diǎn)是化濁利濕,治療大便溏瀉,所以合用藿樸夏苓湯。王氏連樸飲和藿樸夏苓湯可以治療胃腸這些癥狀,但這是一個(gè)兼證,不可多用,大便溏,惡心嘔吐,一旦癥狀控制就不需要多用,不要一個(gè)人一吃就是10付、15付,那就不對了。因?yàn)檫@個(gè)新型肺炎的疫病主要病位在肺,它的發(fā)展趨勢是咳嗽氣喘,所以這里我們只能把它作為兼證去對待,這是初熱期,辨證分型分為這三型。

    第二期就是重癥期,重癥期后面還有一個(gè)危重期,這其實(shí)只是程度不同而已。重癥期第一個(gè)型是邪熱壅肺證,病人的表現(xiàn),發(fā)熱咳嗽,氣喘口渴,胸悶,吐黃痰,脈滑數(shù)。我今天看到一個(gè)重癥,就是一開始發(fā)熱,只一點(diǎn)點(diǎn)咳嗽,沒有控制住,立馬就發(fā)生氣喘、咳嗽,熱勢就增高,就屬于重癥,也就是屬于邪熱壅肺型,主方是麻杏石甘湯。麻杏石甘湯出自《傷寒論》,《傷寒論》講發(fā)汗后或者下后,有的是無汗而喘,有的是汗出而喘,無大熱,麻杏石甘湯主之。他講了一個(gè)無大熱,前提是汗后或者下后。張仲景麻黃、石膏的用量是個(gè)什么比重呢?麻黃用四兩,石膏用半斤,我們不能看他當(dāng)時(shí)的分量是多少?但是這個(gè)比例已經(jīng)很清楚了,半斤就是八兩啦,那就是說石膏只用到麻黃的一倍,只加一倍,二比一的分量。對于這種高熱、氣喘、肺炎癥,這種病毒性的肺炎癥,如果石膏只用到麻黃的兩倍,那是解決不了這個(gè)熱邪的。我本人是有經(jīng)驗(yàn)的,而且是有長期的經(jīng)驗(yàn),石膏最少要用到麻黃的4倍或者5倍,就是說麻黃用5 g,石膏要用到20 g到25 g,更甚的可以用到30 g。同時(shí)還要注意麻黃,張仲景用麻黃,無論是小青龍湯、麻黃湯、麻黃附子細(xì)辛湯等等,麻黃都是先煎吹去沫,為什么要先煎去其沫呢?要去掉它的這種辛燥之氣,是減少它的辛燥之氣,防止病人發(fā)生虛脫,凡是虛人服用麻黃容易大汗淋漓啊。我們現(xiàn)在沒有什么先煎去其沫,怎么辦呢?就用炙麻黃,用蜂蜜炙,緩解它的辛燥之氣,所以麻黃要用炙麻黃。麻杏石甘湯本身就是宣泄肺熱,合桑貝散就是清肺熱,化痰濁,這樣進(jìn)一步控制它的邪熱壅肺的喘咳,這是第一種情況。

    第二種情況,疫毒閉肺型。疫毒閉肺我們又稱為臟腑同病,也稱為表里俱實(shí)證,臨床表現(xiàn)是高熱、咳嗽、吐黃痰、胸悶、氣促,其中有一個(gè)更重要的癥狀,就是便秘和腹脹,這個(gè)時(shí)候舌苔往往是黃膩苔或者黃燥苔,脈象也是滑數(shù)。我們知道肺與大腸相表里,肺熱壅盛,又兼大腸腑實(shí)里結(jié),這不是表里同病嗎?肺與大腸相表里嘛,也叫臟腑同病。這個(gè)時(shí)候光清瀉肺熱不夠,必須通泄腑氣,所以要用吳鞠通的宣白承氣湯清肺通腑來解毒熱。宣白承氣湯出自《溫病條辨》:“喘促不寧,痰涎壅滯,右寸實(shí)大,肺氣不降者,宣白承氣湯主之?!边@個(gè)右寸實(shí)大就是指的肺脈實(shí)大,肺熱壅盛,表面上是肺熱壅盛,而暗中的有一個(gè)腑氣不通,所以這個(gè)時(shí)候通腑就可以泄熱,這叫表里同治。曾經(jīng)也有人用防風(fēng)通圣散的,防風(fēng)通圣散沒有這個(gè)合適,防風(fēng)通圣散它是治表里外感證的,這里是指肺熱壅盛的喘促造成腑氣不通的,就用宣白承氣湯。但注意宣白承氣湯不可久用,為什么?大黃、瓜蔞實(shí)都是通大便的藥,給人久用就會造成大便泄瀉。我們治病關(guān)鍵是要?dú)⒉《?,控制癥狀,不讓癥狀發(fā)展,解除病毒以后就不要老吃這個(gè)藥,一開開個(gè)十付,別人已經(jīng)拉肚子,怎么還要吃?那就不行了,要特別注意不要傷伐正氣?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》的《素問·五常政大論》講過這么一個(gè)規(guī)矩:“大毒治病十去其六,常毒治病十去其七,小毒治病十去其八,無毒治病十去其九。”十去其九就夠了,就不要再吃了。后面怎么辦呢?“谷肉果菜,食養(yǎng)盡之。”為什么要這樣做?“無使過之,傷其正也。”不要太過,不要傷害人的正氣,不要?jiǎng)硬粍?dòng)就是大黃10 g,麻黃10 g,瓜蔞實(shí)30 g,這樣會損傷正氣的。我要再叮囑一遍,服用宣白承氣湯只要大便一通,喘促一降,高熱一退就可以停藥,這是第二種分型。

    第三期是危重期,危重期就會出現(xiàn)內(nèi)閉外脫,內(nèi)閉外脫往往有兩種情況,一種是陰脫,一種是陽脫,這個(gè)是一般的規(guī)律,凡是病人到生命垂危的時(shí)候,往往出現(xiàn)兩脫。但是這里要注意它不完全是脫,還有邪閉,這是一個(gè)虛實(shí)夾雜的病證,這叫內(nèi)閉外脫,一方面是熱邪深重,二方面是肺部氣津虛脫。內(nèi)熱熾盛表現(xiàn)神昏煩躁,胸腹灼熱,因?yàn)樽茻嵩谛馗雇肿悴灰欢ǜ邿?,他是逆冷的,這是一個(gè)反常的現(xiàn)象,這叫熱郁在中,陽不能達(dá),就會出現(xiàn)這種現(xiàn)象。呼吸急促者,這個(gè)時(shí)候必須輔助他呼吸,不上呼吸機(jī),他呼吸就衰竭。舌質(zhì)紅絳或者是苔黃或者是苔燥,脈數(shù)或者是芤脈或者是促脈。此時(shí),第一要固脫,第二要開閉,固脫就是固肺氣,固肺津,開閉就是泄肺熱。所以必須有兩個(gè)方,第一個(gè)方生脈散,生脈散原本是孫思邈的方,出自《千金方》?!稖夭l辨》吳鞠通講:“汗多,脈散大,喘喝欲脫者,生脈散主之?!焙苟啵蠛沽芾?,脈散大,就是大而芤的脈,喘喝欲脫不就是我們現(xiàn)在講的呼吸衰竭嗎?用生脈散,這是固肺氣,救肺津的,這是固脫的。但是現(xiàn)在這個(gè)新型肺炎,熱邪特別重,凡是危重期,就是高熱氣喘,他的高熱與氣喘是并進(jìn)的,有的雖然沒那么高熱,他熱邪阻于肺部,阻于胸膈,所以這個(gè)時(shí)候熱邪深重,必須清熱,因此要用三石湯。三石湯出自吳鞠通的《溫病條辨》。我們有一個(gè)救急的方叫紫雪丹,三石是紫雪丹中的主藥滑石、石膏、寒水石。吳鞠通講:“暑溫蔓延三焦,邪在氣分者,三石湯主之。”重點(diǎn)是清三焦暑熱的,其實(shí)它化濁,滑石,杏仁,通草,這是化濁的,還有金銀花,這是解毒的,它具有清熱、化濁、解毒三個(gè)作用,因此我們可以用三石湯。方中滑石、石膏、寒水石的分量都要用的比較重,一般要用20 g左右。如果病人出現(xiàn)昏迷就必須配服安宮牛黃丸。這里我要順便說一下,上海有一個(gè)同志給我打電話,不知誰說的,說這次的新型肺炎用安宮牛黃丸可以做預(yù)防,所以大家大買安宮牛黃丸。我說這錯(cuò)了,安宮牛黃丸是治療熱入心包造成的昏迷不醒的病人,那是熱邪已經(jīng)深入了,而且產(chǎn)生昏迷,神志模糊了,才用安宮牛黃丸。你現(xiàn)在就吃安宮牛黃丸,中醫(yī)有一個(gè)警句:“不要引邪深入,不能引賊入室”,是不是?病邪還沒來,你把它引到里面去干什么?這不知是誰亂說的。所以安宮牛黃丸我們要正確使用,沒有昏迷,絕不能用安宮牛黃丸。不要以為這個(gè)藥比較貴,就是好藥,現(xiàn)在老百姓有種錯(cuò)誤的觀念,藥越貴就是越好的藥,大家都拼命買,誰說哪個(gè)藥好就買哪個(gè)藥,這是不對的,不能這樣做。安宮牛黃丸用的時(shí)候也要注意,大人一天一丸,小孩不能吃一丸,因?yàn)槔锩嬗幸恍┙俜サ乃帲热绫?,比如麝香,比如牛黃,這都是劫傷元?dú)獾乃帲⒁庖稽c(diǎn),用藥不要過度。

    危重期還有一個(gè)最危險(xiǎn)的證型,就是陰竭陽脫。不論什么病,包括疫病在內(nèi),傷陰過度,熱毒傷陰過極往往轉(zhuǎn)化,造成陽脫。這個(gè)時(shí)候的主癥手足厥冷,也可以講手足厥逆,全身出冷汗,體溫下降,最重要的是體溫下降,我們用現(xiàn)在的檢測手段,一量體溫多高就知道了。歷史上我們中醫(yī)沒有體溫表的時(shí)候,就必須摸人家的手足、身體,特別是胸腹部位,才知道他體溫是否下降,現(xiàn)在體溫表一量就知道了。精神是十分的極度的萎靡,神識淡漠,舌色晦暗,脈微細(xì)。張仲景講少陰病脈微細(xì),有陽脫的情況。人在生命垂危的時(shí)候,往往是陰陽俱損,陰損及陽,首先有陰脫,而后造成陽脫,這是一個(gè)基本的規(guī)律。到陽脫的時(shí)候大汗淋漓,四肢厥冷,體溫下降,脈象甚至看不到了,這個(gè)時(shí)候毫無疑問要溫陽固脫,用參附湯加上龍骨牡蠣叫參附龍牡湯,這就是固氣脫的。但是要注意不能弄錯(cuò),如果尚有熱邪的時(shí)候,不能用,如果是以津脫為主的不能用,這個(gè)時(shí)候一定是陽脫氣脫。我們要抓住他的特點(diǎn),體溫下降,脈象微細(xì),舌淡紫,這樣才能用參附湯,參附龍牡湯,這是第三期危重期。

    第四期就是恢復(fù)期,有的在危重期已經(jīng)被治好了,或者病人沒進(jìn)入危重期就已經(jīng)開始好了,到了恢復(fù)期,恢復(fù)期好辦了?;謴?fù)期一般是兩種傾向,我們知道熱病最容易傷陰,疫病同樣如此,無論是溫?zé)嵋咝耙埠?,濕熱疫邪也好,往往都容易傷陰。溫?zé)岵〉暮笃谑莻幍模瑴夭W(xué)家講了“存得一份津液,便有一分生機(jī)”“存得一份津液,便有一份生理”,這是必然的。濕熱病容易導(dǎo)致陽衰,溫病學(xué)家也講了,這個(gè)濕熱病治陽衰,不一定要用溫藥,要用利濕的藥,防止他陽衰。這是溫病學(xué)家講的,我們對疫病也要按照這個(gè)規(guī)律去治療他的恢復(fù)期。所以恢復(fù)期無非是兩種,一種是津虧的,一種是氣虛的。津虧了,哪兒津虧呢?一個(gè)是肺,二個(gè)是胃,我們稱為肺胃陰虛型,也可以講肺胃津虧型,口干,食少,疲乏,舌紅少苔,當(dāng)然有的還舌上干燥,這里要注意到舌色非常重要。凡是陰虧了,第一個(gè)表現(xiàn)就是舌紅少苔,不是血虛,如果是血虛那是舌淡,或者是熱邪傷人造成津虧,他是舌紅少苔。溫病學(xué)家葉天士曾經(jīng)講過:“熱病救陰猶易,通陽最難,救陰不在血,而在津與汗?!边@種病后期不是血虛,而是津虧。如果是血虛,臉色淡黃,舌淡,而這里是津虧,所以病人表現(xiàn)一定是舌紅少苔或者是舌紅而干,這一點(diǎn)是一定要注意的。用什么方呢?要滋養(yǎng)肺胃的陰,用沙參麥冬湯。這個(gè)沙參麥冬湯出自葉天士的葉氏養(yǎng)胃湯,所以我經(jīng)常說沙參麥冬湯不是吳鞠通的,而是葉天士的,葉天士的葉氏養(yǎng)胃湯沙參、麥冬、玉竹、扁豆、桑葉、甘草六味藥,吳鞠通加了一味藥——天花粉,就變成沙參麥冬湯了。我讀了這些書以后,我經(jīng)常講沙參麥冬湯是葉天士的不是吳鞠通的,當(dāng)然吳鞠通加了一味藥,那就把名字給改了,我想應(yīng)該改為加味葉氏養(yǎng)胃湯,當(dāng)然吳鞠通已經(jīng)講沙參麥冬湯,葉天士與吳鞠通都是我們的老前輩,所以還是叫沙參麥冬湯,它就是滋養(yǎng)肺胃陰虛,促進(jìn)飲食,解除余熱,這是一個(gè)。

    第二個(gè)脾肺氣虛,這個(gè)病在肺,肺氣虛,肺主氣,但是脾為肺之母。脾者土也,肺者金也,我們要用培土生金法,補(bǔ)肺必先補(bǔ)脾,這是一個(gè)基本道理,這是我們中醫(yī)一貫的原則。所以脾肺氣虛,重點(diǎn)是補(bǔ)脾,然后益肺氣。用什么方呢?用劉河間的黃芪四君子湯加陳皮、法夏,我們稱之為黃芪六君子湯,也就是六君子加黃芪,一補(bǔ)脾肺二補(bǔ)氣虛,這樣就恢復(fù)得很快,這個(gè)恢復(fù)期就好辦了。我們要掌握的就是一個(gè)是屬于陰虛的,一個(gè)是屬于氣虛的。

    在治療方案里面,我們主要就擬定這么一個(gè)四期的方案,這四期的方案大概的東西,我想都應(yīng)該囊括進(jìn)去了,當(dāng)然有些病人因?yàn)轶w質(zhì)的差異,有些地方因?yàn)榫植康乩須夂虻年P(guān)系,或者是生活習(xí)慣,或者有些人素有什么痼疾,他在病變表現(xiàn)過程中會有一些不同,我們要隨證施治,總而言之要辨證施治?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》的《靈樞·壽夭剛?cè)崞分v:“人之生也,有剛有柔,有弱有強(qiáng),有短有長,有陰有陽?!比说捏w質(zhì)是有差異的,有剛?cè)岬膮^(qū)別,有強(qiáng)弱的區(qū)別,有肥瘦的區(qū)別,有陰陽的區(qū)別,何況還有老少的區(qū)別??傊覀円槍Σ煌捏w質(zhì),根據(jù)他不同的表現(xiàn),隨證施治。我們講的這些只是一個(gè)主流的,一個(gè)梗概的東西,所以剛才講的這些主方前面都加了三個(gè)字,“推薦方”,這是給大家推薦的,不是一定不移的。但是我們不論怎么辦?都必須要把握這個(gè)病的病邪性質(zhì),病變部位,這是一個(gè)什么樣的病?它的趨勢是什么?這一點(diǎn)我們是必須清楚的。

    關(guān)于預(yù)防,這里出了兩個(gè)預(yù)防方,一個(gè)預(yù)防方是針對虛人來的,尤其屬于虛寒體質(zhì)的,我想老年人,寒氣重的人,素體陽氣不足的人,這是實(shí)用的。大家都知道中醫(yī)的理論,“正氣存內(nèi),邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”“邪之所在,皆為不足”,這都是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論,所以我們要固正氣。第一個(gè)處方是針對固正氣,治療虛寒,對虛寒體質(zhì)用于預(yù)防的方。第二個(gè)方就適合普通的人群,特別是幼年兒童人群是最合適的,因?yàn)樗切翛鲇?、清熱解毒的一個(gè)方,就是銀翹散加減的一個(gè)方,用了銀花、連翹、甘草、板藍(lán)根解毒,用了蘆根、桑白皮清肺熱,用了荊芥、薄荷辛涼透邪,所以它是一個(gè)清肺解毒、御邪在外的方,普遍的人都可以用。預(yù)防藥分量不要重,用的時(shí)間也不需要長,3到5付即可,不要把它作為飲料去喝,不要一天都吃這個(gè)藥,我們不主張大家天天吃這個(gè)藥,三到五天即可。現(xiàn)在預(yù)防重點(diǎn)是要早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療,這是關(guān)鍵。全方位嚴(yán)密隔離措施,這是切不可少的,大家要知道這個(gè)病是由口鼻傳染的,這是呼吸道傳染病?,F(xiàn)在電視里天天講,要戴口罩,要勤洗手,要隔離,不要到公共場所去,這完全是對的,大家認(rèn)真做到就行了。

    我想這次疫病的發(fā)生和流行,對我們?nèi)w中醫(yī)是一個(gè)很大的考驗(yàn),既考驗(yàn)我們的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),也考驗(yàn)我們的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療水平。我們不單單是要有決心,更重要的是要有辦法,而且要有準(zhǔn)確的辦法,要有準(zhǔn)確的施治法則,要有準(zhǔn)確的預(yù)防措施,這才能夠真正為人民的生命和健康負(fù)責(zé),所以我們既要有決心,又要有辦法。我希望我們大家在黨中央的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下,在湖南省委省政府、省衛(wèi)健委和省中醫(yī)藥管理局的直接領(lǐng)導(dǎo)下,我們大家共同努力,盡快打贏這場防疫的阻擊戰(zhàn)。謝謝大家!

    本文根據(jù)國醫(yī)大師熊繼柏在湖南省中醫(yī)藥管理局組織召開的湖南省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥診療方案視頻培訓(xùn)(2020-02-05)的講話錄音整理而成。

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