病歷質(zhì)量檢查中問題病歷的分析

何 濤

（貴州省骨科醫(yī)院，貴州 貴陽 550002）

病歷是醫(yī)務人員在工作中的全面記錄，也是臨床教學和科研的重要資料，在一定程度上也能體現(xiàn)出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。病歷可以反映出醫(yī)院的學術水平和管理水平，同時也可以作為處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)，更加是考核醫(yī)務人員的服務質(zhì)量和醫(yī)德的重要依據(jù)[1]。因此，病歷的書寫必須要及時、準確、完整和規(guī)范。隨著醫(yī)療改革的推進，如何進一步提高醫(yī)院的管理水平和加強病歷的質(zhì)量管理已經(jīng)成為社會共同關注的問題[2]?；诖耍恼掳凑招l(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》質(zhì)量檢查標準對1200份病歷進行質(zhì)量檢查，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取1200例本院多個病區(qū)的住院病歷，并邀請外院專家進行質(zhì)量檢查和統(tǒng)計分析，以保證檢查結果的客觀和公正。

1.2 方法

按照衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》質(zhì)量檢查標準對1200份病歷進行質(zhì)量檢查并評分。病歷質(zhì)量評分總分為100分（單項否決的病歷除外），按照評分將病歷質(zhì)量分為3個級別：甲級（90分及以上）、乙級（70～90分）、丙級（低于等于69分）。

2 結 果

統(tǒng)計結果表明，1200份病歷中，質(zhì)量為甲級的有992份，占總數(shù)的82.67%；質(zhì)量為乙級的有201份，占總數(shù)的16.75%；質(zhì)量為丙級的有2份，占總數(shù)的0.58%。分析后發(fā)現(xiàn)，存在問題的病歷主要在病案首頁、入院記錄、出院記錄、書寫基本要求、病程記錄、輔助檢查及醫(yī)囑、知情同意書方面存在缺陷。具體見表1。

表1 問題病歷主要缺陷內(nèi)容統(tǒng)計分析

3 討 論

從此次病歷質(zhì)量檢查結果可以看出，問題病歷主要表現(xiàn)在幾下方面：①病案首頁。記錄不完整，有的項目填寫錯誤、不規(guī)范，尤其是聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話容易出現(xiàn)上述錯誤。②入院記錄。存在主訴與病史不符或直接為診斷，病史描述太少。③出院記錄。出院診療過程不詳細，治療過程中發(fā)生的不良反應記錄不規(guī)范，缺少實質(zhì)性的討論內(nèi)容。④書寫基本要求。記錄單填寫信息有誤、字跡很難辨認；病歷排序少頁、缺頁、錯別字；個別病歷中還夾帶其他患者的資料。⑤病程記錄。首次病程記錄過于簡單，重要治療過程未記錄或未及時記錄病情變化。⑥輔助檢查及醫(yī)囑。記錄不規(guī)范，還有的中英文混雜；還有的化驗單上缺少臨床診斷。⑦知情同意書。對于特殊檢查的溝通交流和知情同意書不完善，沒有嚴格按照要求填寫，有的由他人代寫但是缺少授權委托書。

原因分析：①醫(yī)師對病案是醫(yī)療糾紛的源頭缺少認識，法律意識淡薄，疏于及時記錄或誤記、漏記。②有的醫(yī)務人員責任心不強，還有醫(yī)務人員且過于自負，經(jīng)常復制粘貼，導致案例記錄錯誤。③醫(yī)生只重視診治，不重視病歷書寫，片面地認為只要治好病就行，病歷書寫好壞無所謂。④帶教的上級醫(yī)生缺少對實習醫(yī)生病歷書寫的指導，未做到及時檢查病歷，甚至只是草草應付簽字而已。⑤醫(yī)務人員的基礎知識有待提高。⑥科室主任對病歷質(zhì)量管理不到位，重視不夠。

改善措施：①提高醫(yī)務人員對病歷質(zhì)量重要性的認識，讓醫(yī)務人員真正意識到病歷既是患者的健康檔案，也是維護醫(yī)患權益的重要依據(jù)，病歷質(zhì)量也能體現(xiàn)出醫(yī)院的管理水平和服務質(zhì)量。要求醫(yī)務人員及時、準確、真實、完整地填寫病歷，不得涂改和銷毀。②制定病歷質(zhì)量管理制度，將評分標準進一步細化，提高病歷的書寫質(zhì)量，規(guī)范病歷的質(zhì)量管理。③加強醫(yī)務人員的醫(yī)療法律法規(guī)培訓的力度，讓醫(yī)務人員樹立正確的法律意識，同時清楚地了解自身的責任，堅持真實、真實地書寫病歷。④加強監(jiān)督和檢查，從環(huán)節(jié)、病例、部門等質(zhì)量控制的關鍵環(huán)節(jié)進行嚴格督查，有效控制在重要環(huán)節(jié)的病例質(zhì)量。⑤建立病例質(zhì)量評價方案，將病歷質(zhì)量與獎金和晉升等掛鉤，讓醫(yī)務人員重視病歷質(zhì)量，不斷提高病歷的質(zhì)量。