急性闌尾炎肝下粘連1 例報告

王茂棟

（山東省第一醫(yī)科大學附屬新泰醫(yī)院＜新泰市人民醫(yī)院＞ 山東 泰安 271200）

患者，女，53 歲，住院號00689832。患者于2018 年10 月31 日3:00 就診，患者開始左側腰腹疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，伴惡心、嘔吐、嘔吐為胃內(nèi)容物，非噴射性，吐后疼痛稍緩解；有腹瀉3 次，無胸悶；無發(fā)熱，畏寒；無頭暈頭痛；腹痛轉至右側腹部，呈持續(xù)性，無腰痛，無血尿，無會陰部放射痛?；颊唧w檢：T：37.0℃，P：84 次/分，R：21 次/分，Wt：BP：120/70mmHg，神志清，精神可，查體合作，心肺體征未見明顯異常，腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，無明顯胃腸型及逆蠕動波，腹肌緊，右側平臍中腹部壓痛明顯伴反跳痛，右下腹麥氏點未及明顯壓痛和包塊，墨菲氏征陰性，叩實音，移動性濁音陰性，肝腎區(qū)無明顯叩擊痛，腸鳴音弱。輔助檢查：彩超提示：闌尾炎，闌尾糞石；MSCT 掃描野內(nèi)示闌尾明顯粗大，見高密度糞石影，位于回盲部后上方，上緣達肝下界水平，周圍脂肪間隙模糊（如圖1 ～5 所示）。入院診斷：急性闌尾炎、急性腹膜炎?；颊哂?018 年10 月31 日10:40-13:20 手術，采用腰硬聯(lián)合麻醉方式行闌尾切除術。術中探查見：腹腔內(nèi)大量膿液，闌尾位于盲腸后位，長8 厘米，直徑約1.5 厘米，根部壞疽穿孔，見糞石溢出，盲端延續(xù)至肝下，且粘連較重，逆行切除闌術，手術順利，術中出血少，術后患者安返病房，術中診斷：急性化膿性闌尾炎。病理示闌尾充血水腫增粗，表面有膿性分泌物，并出現(xiàn)腔內(nèi)積濃。術后給予抗感染、補液及對癥治療。術后應當特別注意患者生命體征變化，防止肺部感染及下肢深靜脈血栓形成。對癥處理一周后痊愈出院。

討論：不典型闌尾炎屬于闌尾炎的一種，臨床上常以老年人居多，臨床癥狀不典型，常常出現(xiàn)誤診[1]。絕大多數(shù)闌尾位于右下腹，其基底部與盲腸的關系恒定，部分闌尾的位置因盲腸的位置變異而發(fā)生改變，變異闌尾可高達肝臟下緣，甚至位于左側，闌尾細長且活動度大，因此引起臨床癥狀及壓痛部位的不同[2]。急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥，約占普通外科住院患者的10%～15%，可發(fā)生于任何年齡，以10 ～40 歲者居多，闌尾是回盲瓣下約2.5厘米處的一條盲管，一般長約5～7厘米，直徑約0.5厘米，其腔甚窄僅約0.2 ～0.3 厘米，但其變異較大[3]。急性闌尾炎一般根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查或B 超檢查即可做出臨床診斷，但是，有近30%患者癥狀輕、體征不明顯等臨床表現(xiàn)不典型，在實際臨床判斷上存在一定的難度，所以這部分患者應進行必要的影像學檢查來排除非闌尾炎因素，達到病因的確診。MSCT 不僅能夠多方位成像，清晰顯示闌尾位置（如異位闌尾），而且能夠觀察病程的發(fā)展及轉歸，以及追蹤并發(fā)癥等方面具有優(yōu)勢，從而為臨床醫(yī)生選擇優(yōu)化的治療方案提供積極的幫助[4]。在CT 表現(xiàn)上，急性闌尾炎主要表現(xiàn)闌尾管壁水腫增厚、體積增大（直徑大于0.6 厘米），腔內(nèi)可有液體、氣體或者大小不等的糞石，可伴有闌尾盲腸周圍炎性病變和闌尾周圍膿腫形成，闌尾盲腸周圍炎表現(xiàn)為闌尾及盲腸周圍的脂肪組織密度增高形成索條致密影，腹膜厚度增加，積液少量形成，盲腸腸壁由于水腫而增厚；闌尾周圍膿腫表現(xiàn)為以液體密度為中心的團塊影，一般壁較厚并且外圍邊界不清，部分病例可見液氣平面；MSCT是診斷急性闌尾炎的行之有效的方法，不僅提高了急性闌尾炎的診斷準確率，而且降低了因病因不明確延誤手術時機，引起嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率；同時也避免了因臨床醫(yī)師根據(jù)不典型臨床表現(xiàn)誤診為闌尾炎，而導致患者手術的風險；綜上所述，在目前診斷急性闌尾炎的方法中，MSCT 檢查是最行之有效的方法之一[5]。因此,當臨床遇到疑似病例時,首先想到急性闌尾炎的可能,并行MSCT 檢查，以免誤診。