彩超診斷胎兒臍帶異常附著的臨床意義

朱濱玉，曹 炎，鄔素英，曾 玲，黃麗容

（河源市婦幼保健院超聲診斷科 廣東 河源 517000）

胎兒臍帶異常附著的主要意義是在于有無合并臍帶纏繞，如果沒有及時診斷臍帶纏繞情況，并采取措施治療，胎兒容易發(fā)生窒息和宮內(nèi)窘迫情況，對母嬰的生命安全有嚴重影響[1]。盡早診斷對于降低產(chǎn)婦和新生兒的并發(fā)癥風(fēng)險具有重要作用。本文選取我院2017 年6 月至2019 年6月接診的疑似臍帶附著的孕婦59 例作為本次研究對象，探討了彩超的應(yīng)用價值，現(xiàn)將結(jié)果做出如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017 年6 月至2019 年6 月接診的疑似臍帶附著的孕婦59 例作為本次研究對象，所有產(chǎn)婦年齡22 ～42 歲，平均年齡（29.46±5.79）歲，孕周21 ～40 周，平均孕周（30.41±5.46）周。其中經(jīng)產(chǎn)婦35 例、初產(chǎn)婦24 例。所有產(chǎn)婦排除合并肝腎功能嚴重損傷、血液系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)異常，無糖尿病及高血壓病史，無意識障礙。

1.2 研究方法

對所有產(chǎn)婦進行彩色多普勒超聲診斷，使用美國GE730、美國GE-E8、美國GE-E10、三星A30 四維彩色多普勒超聲診斷儀，設(shè)置探頭頻率3.5MHz。協(xié)助產(chǎn)婦取仰臥位，對于特殊情況的產(chǎn)婦可選擇側(cè)臥位，告知產(chǎn)婦盡可能保持呼吸平穩(wěn)，先用二維超聲進行常規(guī)檢查，了解胎兒和羊水情況以及胎盤形狀。隨后，對胎兒頸部后方進行縱斷檢查，若見頸部皮膚有“W”或“U”型皮膚壓跡，可立刻進行彩色多普勒超聲檢查。最后分析超聲圖像特點，若出現(xiàn)3 條臍帶血流，說明存在臍帶繞頸1 周；若出現(xiàn)6 條臍帶血流，說明臍帶繞頸2 周；若出現(xiàn)超過6 條臍帶血流，說明臍帶繞頸3 周。將彩超檢查結(jié)果與最終的產(chǎn)前手術(shù)診斷結(jié)果對比，使用統(tǒng)計學(xué)軟件分析符合率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

將本次研究數(shù)據(jù)錄入Excel 數(shù)據(jù)庫，使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS23.0 進行分析，計數(shù)資料使用（n，%）表示，應(yīng)用χ2分析，當(dāng)P＜0.05 時說明對比具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次研究中的59 例疑似臍帶異常附著的患者，按照產(chǎn)前檢查作為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)有57 例確診為胎兒臍帶異常附著，檢測準(zhǔn)確率為96.61%。其中42 例球拍狀胎盤、帆狀胎盤15 例。帆狀胎盤患者中有1 例前置胎盤、1 例合并血管前置、臍帶繞頸8 例。有50 例患者無明顯臨床癥狀，產(chǎn)前出血14 例、胎兒宮內(nèi)死亡1 例、宮內(nèi)發(fā)育遲緩3 例、子宮切除1 例。超聲圖像可見：正常臍帶長軸切面為螺旋狀，橫軸呈“品”字，胎盤附著處可見多個小血管聚集，形狀如傘柄狀。經(jīng)過靜脈和小管徑動脈匯入羊水腔內(nèi)。球拍樣胎盤指的是臍帶的插入口距離胎盤組織邊緣2cm 內(nèi)，胎盤邊緣可見紅藍相間的血流信號，也可以稱為邊緣性附著（圖1）。帆狀胎盤指的是胎膜上附著多條粗大的血管，當(dāng)胎兒活動時可見帆船狀的繩索，隨胎膜移動，血流信號可見一端連接胎兒，另一端連接纖細的胎膜。若合并血管前置，可在宮頸內(nèi)口、胎先露的前方觀察到管狀無回聲，周邊未見胎盤組織（圖2）。

圖1 球拍樣胎盤

圖2 帆狀胎盤

3 討論

圍產(chǎn)兒窒息指的是胎兒胎盤之間的血流中斷或受阻造成的缺氧或酸中毒，對圍產(chǎn)兒的生命安全有嚴重影響。胎兒窘迫也是產(chǎn)科較為常見的并發(fā)癥，多是由于胎兒在子宮內(nèi)出現(xiàn)窒息或缺氧的狀態(tài)，長時間的缺氧對胎兒的耐受力會有很大的影響，且機體不足以代償缺氧就會影響心臟、腎臟等重要臟器功能，對胎兒的生命安全有很大的威脅[2]。妊娠期會有多種因素造成產(chǎn)婦出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局。近些年來醫(yī)學(xué)界對于胎盤和臍帶的研究也較為常見，特別是臍帶因素受到的關(guān)注逐漸增加。臍帶是胎兒在母體中接受一系列生命支持的唯一橋梁，胎兒機體本身會存在臍帶的保護機制，例如產(chǎn)生羊水來緩沖子宮收縮，從而減少對臍帶的壓力，且臍帶本身的解剖結(jié)構(gòu)也能起到保護作用[3]。但是一旦這些機制被破壞，胎兒隨時都有可能發(fā)生危險，出現(xiàn)圍產(chǎn)兒腦病、甚至是死亡等不良結(jié)局。正常情況下臍帶內(nèi)共有三條主要血管，包括2 條臍動脈及1 條臍靜脈。臍帶是母體與胎兒之間最為密切的聯(lián)系，不僅是胎兒的生命樞紐，還承載著母體與胎兒之間所有的營養(yǎng)物質(zhì)交換。在正常的生理狀態(tài)下，臍帶附著在孕婦胎盤的正中央位置或者偏正中央位置，如果胎膜附著在臍帶，其血管就會通過胎膜進入母體胎盤中，此時胎膜內(nèi)沒有收到臍血管的保護，很容易出現(xiàn)破裂或者血管栓的情況，從而造成胎兒宮內(nèi)窘迫或圍產(chǎn)期胎兒窒息的情況，后果比較嚴重[4]。

臍帶異常附著的情況下，孕婦不一定存在明顯的癥狀，如果分娩的過程中臍帶屬于邊緣線附著，不會對母嬰安全造成影響，多數(shù)是產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)[5]。不過臍帶邊緣性附著也會出現(xiàn)胎盤邊緣剝離、臍帶根部血管破裂等情況。帆狀胎盤缺少典型的臨床特征，若合并胎膜早破、早產(chǎn)、胎兒生長受限時，高度懷疑發(fā)生的可能。帆狀胎盤一旦合并血管前置，產(chǎn)婦在分娩時容易出現(xiàn)產(chǎn)前出血，以至于胎兒宮內(nèi)死亡，需要切除子宮來保證母親的生命安全。根據(jù)臨床調(diào)查研究結(jié)果顯示，帆狀胎盤前置血管破裂造成的圍產(chǎn)兒死亡率高達100%。臍帶附著異常與圍產(chǎn)期以及新生兒結(jié)局息息相關(guān)。所以早期開展檢查，盡早發(fā)現(xiàn)臍帶附著異常對于改善母嬰結(jié)局有重要作用[6]。結(jié)合本次研究結(jié)果，本次研究中的59 例疑似臍帶異常附著的患者，按照產(chǎn)前檢查作為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)有57 例確診為胎兒臍帶異常附著，檢測準(zhǔn)確率為96.61%。本次研究中存在的兩例漏診病例，筆者認為主要原因有兩點：第一，檢查者的經(jīng)驗不足，在探查臍帶附著點的時候要注意從一端血管開始進入胎盤實質(zhì)，另一端進入羊水。所以臍帶附著點會有小血管聚集，使用彩色血流可以明確血管的形態(tài)，區(qū)分胎盤表面的小血管。尋找胎盤附著點的時候要輕微的旋轉(zhuǎn)探頭，避免將臍帶誤診成為附著點[7]。特別是當(dāng)患者出現(xiàn)產(chǎn)前出血癥狀時，要排除是否合并胎盤早剝、前置胎盤等情況，高度警惕臍帶異常附著，在掃查宮頸口時注意是否出現(xiàn)血管前置，若胎兒頭先露入盆或者是半入盆，容易漏診。第二，妊娠周數(shù)大，胎位不正、羊水少、母體肥胖等原因都容易漏診。

筆者結(jié)合多年臨床工作經(jīng)驗認為，在合適的時間進行超聲檢查能夠提高臍帶異常附著的成功率。通過多年臨床發(fā)現(xiàn)，孕婦16 ～28 周時是檢查的最佳時間。此時胎兒的體重大小合適，羊水量相對較為充盈，更容易觀察臍帶附著點的位置和與周圍胎盤之間的關(guān)系。另外，值得注意的是，在特殊情況下排除臍帶附著異常。臍帶異常附著和臍帶少旋轉(zhuǎn)密切相關(guān)，如果檢查時發(fā)現(xiàn)臍帶少旋轉(zhuǎn)則說明可能存在臍帶異常附著，臍帶螺旋的數(shù)量下降并且呈現(xiàn)平行狀態(tài)，要高度警惕臍帶異常附著情況。盡管臍帶異常附著目前尚無準(zhǔn)確的治療方式，但是隨著近些年來彩色超聲在臨床上的廣泛應(yīng)用，通過超聲觀察將臍帶胎盤的附著情況和走形，讓產(chǎn)前診斷帆狀胎盤成為可能，且通過超聲產(chǎn)前診斷臍帶異常附著能夠為臨床提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)參考，對于指導(dǎo)分娩方式、爭取高危胎兒的搶救時間有重要意義。

綜上所述，彩色超聲在胎兒臍帶異常附著中的診斷率較高，可為臨床醫(yī)生提供數(shù)據(jù)參考，對于降低母嬰的風(fēng)險有重要作用，值得進一步推廣應(yīng)用。