MRI 在子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷的應(yīng)用價值研究

呂建廣，馮紹立，馮陽寧，梁理娟

（1 廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院影像科 廣東 肇慶 526060）

（2 廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院超聲科 廣東 肇慶 526060）

子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP），屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一。隨著國家“二孩”政策的調(diào)整，目前有剖宮產(chǎn)史孕婦再次妊娠，如孕囊種植前次手術(shù)瘢痕處部位，引起子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率較前增多，漸漸得到臨床醫(yī)師明顯重視。早期診斷、早期治療，可避免子宮破裂、大出血，子宮切除等嚴重后果[1]。MRI 成像具有良好的軟組織分辨率，能清晰顯示子宮結(jié)構(gòu)及瘢痕組織，早期診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者的MRI 成像特點選擇進一步治療方式[2-3]。本文旨在總結(jié)子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠MRI 診斷影像學(xué)表現(xiàn)，為臨床進一步個體化治療提供指導(dǎo)意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究從2017 年3 月至2019 年3 月收治子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠30 例患者作為研究對象，已通過本醫(yī)院倫理委員會批準。所入選患者均有手術(shù)及病理結(jié)果證實為子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。年齡25 歲～46 歲，平均年齡33.5 歲，入選患者有剖宮產(chǎn)1 ～3 次，其中剖宮產(chǎn)1 次有19 例，2次有8 例，3 次有3 例。停經(jīng)時間為39 ～90 天，實驗室檢查人絨毛膜促性腺激素（HCG）均為陽性。癥狀表現(xiàn)均有停經(jīng)史，下腹痛伴陰道不規(guī)則流血22 例，伴腹脹11 例，下腹部疼痛5 例。

1.2 檢查方法

采用PHILIPS 公司ARCHIVA 1.5T 超導(dǎo)型磁共振儀，檢查者仰臥位，平靜呼吸，掃描范圍盆腔恥骨聯(lián)合至子宮底部，包括整個盆腔部位，體部16 通道相控陣線圈。掃描序列包括：T2WI TSE 序列，矢狀位，掃描參數(shù)TR3000ms，TE80ms，層厚5mm，間距1mm。軸位、冠狀位T2WI TSE 及T2WI SPIR 序列，掃描參數(shù) TR3500ms，TE 80ms，層厚5mm，間距1mm。T1WI TSE 橫斷位，掃描參數(shù) TR250ms，TE 14ms，層厚5mm，間距1mm。增強掃描T1WI SPIR 壓脂序列 橫斷位、矢狀位。造影劑為釓噴酸葡甲胺（Gd-DTPA），流率為2.0ml/s，（0.1mmol/kg 體重），肘靜脈高壓注射器注射。

1.3 CSP 的診斷標準、分型

MR 診斷CSP 參考根據(jù)Godin[4]提出的CSP 彩色多普勒超聲診斷標準：①宮腔未見妊娠囊；②宮頸管未見妊娠囊；③妊娠囊或包塊位于子宮峽部前壁；④妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。本組資料臨床影像學(xué)類型為：妊娠囊型和包塊型兩種。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，采用χ2檢驗，檢驗水準設(shè)定為0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI 正確診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠30 例，與手術(shù)、病理結(jié)果相一致，診斷準確率為100%。超聲檢查剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠30 例，正確診斷26 例，誤診4 例，其診斷符合率為86.7%，對比二種檢查方法，在子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠準確率方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），MRI 診斷正確率稍高于超聲檢查結(jié)果。

2.2 MRI 影像表現(xiàn)

妊娠囊型23 例，妊娠囊種植子宮前下壁峽部瘢痕上向?qū)m腔內(nèi)生長，植入子宮壁較淺與局部子宮肌層尚清晰，附著處子宮壁相對較厚17 例（如圖1）。另一表現(xiàn)為孕囊種植于瘢痕深部并向子宮肌層生長，妊娠囊植入子宮肌層深，種植部子宮肌層較薄，周圍肌層或伴有向?qū)m腔內(nèi)生長6 例，MRI 影像上妊娠孕囊表現(xiàn)為圓形、類橢圓形長T1、長T2 信號，T2WI 囊狀信號大部分邊界清楚，少部分T1WI 夾雜點、條狀高信號。增強掃描4 例可見薄壁線樣強化，1 例呈樹突狀強化。MRI 檢查無法鑒別發(fā)現(xiàn)卵黃囊、胚芽及脈管類結(jié)構(gòu)（圖2）。包塊型7 例，4 例剖宮產(chǎn)妊娠后行藥流術(shù)后，3 例剖宮產(chǎn)妊娠后行子宮動脈栓塞治療后。包塊型CSP 的MRI 表現(xiàn)子宮腔下部見一不規(guī)則團塊異常信號，與子宮肌層分界模糊，病灶位子宮瘢痕周圍肌層并向?qū)m腔內(nèi)生長，有1 例包塊型CSP 妊娠囊向膀胱方向生長（如圖2），T2WI、STIR-T2WI 呈不均勻高、低信號，T1WI 呈等、略低信號。增強掃描4 例，病變呈不均勻強化，周邊肌層見較粗血管流空信號。手術(shù)瘢痕矢狀位表現(xiàn)子宮肌層信號連續(xù)性中斷，局部信號變薄、凹陷，呈條狀長T1、短T2 信號，增強掃描無強化。宮腔內(nèi)積血23 例，表現(xiàn)子宮腔擴大，內(nèi)見條狀、片狀短T1、長T2 信號。子宮前位22 例，子宮后位8 例。

2.3 患者治療及病理結(jié)果

30 例子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者臨床上均獲得滿意治療效果，有甲氨喋呤（MTX）+清宮術(shù)8 例，子宮動脈栓塞+超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)11 例，宮腔鏡下子宮瘢痕妊娠電切術(shù)4 例，超聲引導(dǎo)下吸宮術(shù)6 例，開腹病灶切除術(shù)1 例。所送檢物為胎盤絨毛組織及蛻膜組織，部分為血凝血，病理結(jié)果：符合子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。

圖1 女，36 歲，停經(jīng)40 天，陰道流血1 天，發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠2 天圖1a 陰道超聲聲像圖子宮腔下段前壁瘢痕處見一孕囊，直徑約17mm，邊界清，卵黃囊、胎芽可見，可見心管血流信號。子宮直腸窩見液性暗區(qū)。圖1b ～1d MRI 圖像（1b-T1WI，1c-T2WI，1d-T2WI） 子宮后位，矢狀位子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處見一類圓形妊娠囊，呈長T2、長T1 信號，邊界清。子宮下段前下壁肌層變薄約4mm。子宮直腸窩見團片狀長T2 長T1 液性信號。

圖2 女，41 歲，停經(jīng)63 天，藥物流產(chǎn)伴陰道不規(guī)則流血10 天就診圖2a-T2WI，2b-T1WI，2c-SPIR T2WI：子宮腔下段見一類橢圓形混雜信號包塊，大小約43mmx45mmx46mm，T2WI、SPIR-T2WI 呈不均高、稍低信號，T1WI 呈等、稍低信號，病變種植子宮瘢痕處，邊界模糊。圖2d T2WI 矢狀位顯示：子宮前位，子宮前下部瘢痕處見一不規(guī)則團塊狀異常信號，位置子宮瘢痕部分向?qū)m腔內(nèi)生長，部分向前突向膀胱致受壓，其下方宮頸見小斑片狀等T1 短T2 信號，子宮切口瘢痕處肌層厚約2mm。

3 討論

3.1 子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠約占剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%[5]，是一種很少見的異位妊娠。CSP 的發(fā)病原因尚不明確，臨床多數(shù)認為與手術(shù)損傷子宮內(nèi)膜引起子宮切口愈合不良形成瘢痕有關(guān)。早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，部分以腹痛、陰道不規(guī)則流血為主要表現(xiàn)，早期可引起流產(chǎn)或清宮過程中出現(xiàn)子宮大出血、子宮破裂等危及產(chǎn)婦的生命安全，再者說如果CSP 繼續(xù)妊娠至中晚期，可出現(xiàn)胎盤前置、胎盤植入等嚴重影響患者預(yù)后，部分患者子宮切除[6]。因此，CSP 的早期診斷，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證孕婦生命安全，在臨床剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期診斷具有重要意義[7]。

3.2 CSP 的MRI 表現(xiàn)及應(yīng)用價值

MRI 診斷CSP 參考超聲診斷標準，包括：子宮前下壁存在瘢痕，妊娠囊位于瘢痕或緊鄰瘢痕處，與膀胱壁距離較近，超聲提示病灶周邊為低阻高速豐富血流信號。子宮腔及宮頸管未見孕囊顯示。CSP 表現(xiàn)為孕囊型、團塊型兩種類型。矢狀位MRI 表現(xiàn)孕囊呈圓形、類橢圓形長T1、長T2 信號，邊界清楚，少部分T1WI 夾雜點、條狀高信號。增強掃描可見薄壁線樣、樹突狀強化。孕囊種植于子宮前下壁瘢痕向?qū)m腔內(nèi)生長，植入子宮壁較淺與局部子宮肌層尚清晰，附著處子宮壁相對較厚，子宮肌層厚＞4mm，本組有17 例。另一種表現(xiàn)為孕囊種植于瘢痕深部并向子宮肌層生長，妊娠囊植入子宮肌層深部，種植部子宮肌層較薄，厚度＜4mm，本組有6 例表現(xiàn)。包塊型7 例，MRI 表現(xiàn)子宮腔下部見一不規(guī)則團塊異常信號，與子宮肌層分界模糊，T2WI、STIR-T2WI 呈不均勻高、低信號，T1WI 呈等、略低信號。增強掃描呈不均勻強化，周邊肌層見較粗血管流空信號。子宮前下壁瘢痕為低信號，無血管纖維結(jié)締組織，無強化表現(xiàn)。如宮腔見出血信號，提示子宮肌層存在局部斷裂可能性[8]。

近年來MRI 臨床應(yīng)用盆腔檢查逐漸增加，因其較好的軟組織分辨率，多方位成像，具有較高的空間分辨率[9]。MRI 成像技術(shù)對盆腔解剖結(jié)構(gòu)顯示優(yōu)于超聲，并能清晰顯示子宮、附件及其瘢痕組織，重點能清楚顯示瘢痕妊娠囊或包塊著床部位、類型，侵入子宮肌層的深度及周圍結(jié)構(gòu)組織的關(guān)系。其MRI 成像應(yīng)用重點在于后者孕囊有無侵及子宮肌層，避免臨床漏診、誤診。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲分辨率較高，不受腹部腸管積氣、腹壁干擾等影響，具有無創(chuàng)、操作簡單、可重復(fù)性高的特點。目前經(jīng)陰道彩多普勒超聲被認為診斷CSP 的首選影像檢查方法[10]，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲顯示為妊娠囊與子宮漿膜層的距離及子宮肌層的厚度，妊娠囊周圍血流信號，結(jié)合HCG 升高，診斷CSP 及治療有重要的作用。筆者分析本組材料，認為經(jīng)陰道超聲方面有一定的假陰性率，有時因操作者的經(jīng)驗水平、較大妊娠囊或包塊著床位置無法準確定位，對子宮肌層植入的深度及鑒別方面存在一定的困難。本組資料超聲檢查診斷符合率為86.7%，誤診4 例（3 例診斷宮內(nèi)妊娠，1 例為宮頸妊娠），分析原因可能顯示宮腔、宮頸部見一孕囊，隨孕周數(shù)增大直徑較大，未能清晰顯示子宮瘢痕情況，而MRI 檢查全部診斷正確，清晰顯示孕囊附著位置，妊娠囊有無侵及子宮剖宮產(chǎn)瘢痕肌層情況，病灶鄰近與膀胱、子宮肌層厚度，對臨床進一步治療提供非常重要價值。另外經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可發(fā)現(xiàn)卵黃囊、胚芽類結(jié)構(gòu)，有無脈管胎心搏動，MRI 檢查無法判斷胎心搏動及無法識別卵黃囊結(jié)構(gòu)。本研究MRI 表現(xiàn)對瘢痕妊娠的診斷正確率稍高于超聲檢查，但也不能說明MRI 能替代超聲檢查，MRI 檢查費用比超聲較多，不便于臨床患者接受[11]，在臨床推廣方面有一定的難度，MRI 可作為超聲輔助確診補充方法。如果超聲檢查懷疑為瘢痕妊娠的患者，可進一步MRI 檢查，二者聯(lián)合應(yīng)用提高診斷正確率，大大的為臨床提供了更為客觀的重要的影像資料，更有利于指導(dǎo)臨床治療[12]。

總之，MRI 檢查、經(jīng)陰道超聲均可診斷早期子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可作為篩查的首選，重點要觀察子宮前壁下段情況。如超聲檢查提示妊娠囊或包塊類型較大，種植子宮肌層顯示不清晰，建議臨床進一步MRI 檢查明確診斷。二者聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用，減少漏診、誤診[13]，MRI 應(yīng)用為子宮瘢痕妊娠的早期診斷及臨床制定個體化方案提供重要的臨床價值，值得推廣應(yīng)用。