觀察間歇性管飼聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對吞咽障礙患者功能恢復(fù)的影響

胡智艷，張雯雯*，王慶紅，吳 莉，邵 蕾，張 明

（1.江蘇省徐州市中心醫(yī)院（徐州醫(yī)科大學(xué)徐州臨床學(xué)院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221000；2.徐州市康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221000）

吞咽障礙是由于多種因素引起的、發(fā)生在不同部位的吞咽時(shí)咽下困難[1]，發(fā)病原因與精神性疾病、神經(jīng)肌肉病、食管疾病、咽喉部疾病等有關(guān)，其障礙程度直接關(guān)系到攝食和營養(yǎng)吸收，障礙嚴(yán)重時(shí)極易導(dǎo)致食物誤吸入氣管，進(jìn)而可能引發(fā)吸入性肺炎，最終對患者生命安全構(gòu)成極大威脅。根據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，吞咽障礙患者誤吸率高達(dá)50%左右，吸入性肺炎發(fā)生率高達(dá)48%左右[2]，因此需要指導(dǎo)患者進(jìn)行系統(tǒng)化的吞咽訓(xùn)練，并給予科學(xué)性管飼，及時(shí)緩解吞咽障礙，促使吞咽功能盡早恢復(fù)，保證患者食物和營養(yǎng)順利攝入。本實(shí)驗(yàn)選取56例吞咽障礙患者，分析間歇性管飼聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對其功能恢復(fù)的影響，詳細(xì)流程如下。

1 資料和方法

1.1 研究資料

選取本院2017年11月～2019年10月收治的吞咽障礙患者56例，按照隨機(jī)雙盲法分組，兩組各28例，對照組：年齡40～73歲，平均年齡（57.29±11.05）歲；其中男患者15例、女患者13例；實(shí)驗(yàn)組：年齡41～72歲，平均年齡（56.93±11.10）歲；其中男患者16例、女患者12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清醒、精神無障礙者；確診為吞咽障礙者；患者和家屬知曉干預(yù)內(nèi)容，自愿參與實(shí)驗(yàn)；通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)者；排除標(biāo)準(zhǔn)：口鼻異常無法進(jìn)行管飼者；不配合吞咽訓(xùn)練者；合并心臟疾病、惡性腫瘤、重癥感染者。兩組患者在年齡、性別等一般資料方面未呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

干預(yù)前，護(hù)理人員需綜合評估兩組患者及家屬對疾病認(rèn)知程度，了解患者心理變化，告知患者和家屬管飼、吞咽訓(xùn)練等相關(guān)知識(shí)及重要性，引導(dǎo)患者積極配合干預(yù)操作。實(shí)驗(yàn)組給予間歇性管飼聯(lián)合吞咽訓(xùn)練，具體方法：第一，間歇性管飼：協(xié)助患者調(diào)整至半坐位或坐位，稍抬起下頜，取下義齒，選擇柔軟、細(xì)直徑胃管（通常16F橡膠胃管，或根據(jù)患者意愿、經(jīng)濟(jì)條件選用一次性硅膠胃管），經(jīng)口腔正中沿咽喉后壁插入濕潤胃管，插入10 cm左右確定胃管達(dá)到咽喉部，需告知患者低頭維持吞咽動(dòng)作，再向前推進(jìn)胃管，插入40～50 cm左右，當(dāng)胃管插入胃內(nèi)后，用注食器注入適量溫水，濕潤官腔，然后緩慢注入藥液或管飼液，再次注入適量溫開水。第1周每天插管3～4次，之后根據(jù)患者適應(yīng)情況與適量，調(diào)整每天插管5～6次，每次間隔≥2 h，每次注食量300～500 mL，溫度38～40℃。管飼完成后叮囑患者維持半臥位30 min或抬高床頭30～45°，避免誤吸，并指導(dǎo)患者深呼吸，呼氣末將胃管拔出，及時(shí)更換變硬或變色胃管，囑咐患者有任何不適均需立即告知醫(yī)護(hù)人員。第二，吞咽訓(xùn)練：①唇舌肌訓(xùn)練：完成噘嘴、咂唇、舌上下左右擺動(dòng)、吸吮等動(dòng)作；②面頰肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者完成鼓腮、吐氣等動(dòng)作，收縮面頰肌肉；③冰刺激：用冰凍大頭棉簽擦拭雙側(cè)咀嚼肌、軟腭、鄂弓、舌根、咽后壁，2次/d，20 min/次；④飲水訓(xùn)練：冰刺激后清潔口腔，由1 mL至3 mL進(jìn)行飲水訓(xùn)練，以不嗆咳為宜；⑤攝食訓(xùn)練：幫助患者調(diào)整至坐位，食物送至健側(cè)，選擇不易松散、粘性適中、密度均勻的糊狀食物，之后逐漸過渡至稀流質(zhì)，按照3 mL、5 mL、10 mL等食量以及一口量喂食，減少食物殘留咽部，刺激舌咽部，減少誤吸和反流。對照組給予鼻飼管留置聯(lián)合吞咽訓(xùn)練，具體方法：第一，鼻飼管留置：經(jīng)鼻腔插入導(dǎo)管，其余操作與間歇性管飼相同，當(dāng)胃管插入胃內(nèi)后，用膠布固定在頰部或鼻翼，4～5次/d，200～300 ml/次，每次插入間隔≥3 h。第二，吞咽訓(xùn)練與實(shí)驗(yàn)組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者干預(yù)后均需進(jìn)行洼田氏飲水試驗(yàn)[3]，具體內(nèi)容：指導(dǎo)患者保持坐位，飲用少量水，未發(fā)生嗆咳再次飲下溫開水30ml，觀察嗆咳情況，結(jié)果：1級（一次性順利咽下溫開水）、2級（不嗆咳，溫開水咽下次數(shù)≥2次）、3級（一次性咽下溫開水，但出現(xiàn)嗆咳）、4級（溫開水咽下次數(shù)≥2次，且出現(xiàn)嗆咳）、5級（經(jīng)常嗆咳，無法咽下所有溫開水），根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果評估兩組患者吞咽功能恢復(fù)效果，標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者吞咽困難癥狀明顯改善或消失，洼田氏飲水試驗(yàn)為1級，即顯效；患者吞咽困難癥狀有所改善，洼田氏飲水試驗(yàn)為2級，即有效；患者吞咽困難癥狀無改善，洼田氏飲水試驗(yàn)≥3級，級無效。觀察、計(jì)算兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，包括腹脹、吸入性肺炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用SPSS 21.0軟件處理、分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，表示用（），x2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，行百分比（%）表示，當(dāng)P＜0.05時(shí)，組間差異成立統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組患者吞咽功能恢復(fù)有效率明顯高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者功能恢復(fù)效果與并發(fā)癥對比

3 討 論

吞咽障礙是神經(jīng)科常見病癥之一，近幾年，人們生活、運(yùn)動(dòng)和飲食習(xí)慣逐漸變差，工作壓力日益增加，精神性疾病、神經(jīng)肌肉病、食管疾病、咽喉部疾病等發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增長趨勢，吞咽障礙發(fā)生例數(shù)也隨之增多[5]。當(dāng)前，臨床多采用吞咽訓(xùn)練聯(lián)合管飼改善吞咽功能，避免病情惡性循環(huán)。吞咽訓(xùn)練是改善吞咽障礙的必要措施，經(jīng)唇舌肌訓(xùn)練、面頰肌訓(xùn)、冰刺激、飲水訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練，能及時(shí)緩解吞咽困難癥狀，保證食物和營養(yǎng)正常攝入。間歇性管飼是一種進(jìn)食代償手段，其主要是經(jīng)口插入胃管，注入食物和水，指導(dǎo)患者做吞咽導(dǎo)管動(dòng)作，訓(xùn)練吞咽肌群，強(qiáng)化咽喉部肌肉與口腔肌肉運(yùn)動(dòng)功能，保持消化道正常結(jié)構(gòu)，對食管黏膜、咽腔、鼻腔無壓迫，降低誤吸、反流風(fēng)險(xiǎn)，且符合人體生理規(guī)律[6]。此結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者吞咽功能恢復(fù)有效率明顯高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

總而言之，間歇性管飼聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對吞咽障礙患者功能恢復(fù)的影響較好，能及時(shí)改善吞咽障礙，有效預(yù)防腹脹、吸入性肺炎等并發(fā)癥，可積極促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，值得大量推廣應(yīng)用在吞咽障礙患者中。