機械通氣老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的影響因素分析

裴 娜，管 莉，鞏 妮

（運城市中心醫(yī)院，山西 運城 044000）

誤吸是指進食或非進食時在吞咽過程中異物經(jīng)聲門進入呼吸道的過程。多數(shù)為胃內(nèi)容物，其中含大量食物殘渣，細小的食物顆粒可致廣泛的小氣道阻塞，并且其中的定植細菌吸入肺內(nèi)可引發(fā)吸入性肺炎，嚴重時可引起突然窒息甚至死亡[1]。機械通氣的老年患者咽部運動受抑制，喉部保護性反射消失，氣管導管氣囊壓迫食管上段括約肌影響吞咽功能，對反流物的清除能力下降[2]。同時機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)多數(shù)需通過鼻飼，留置鼻胃管可抑制吞咽功能，削弱食管對返胃內(nèi)容物的清除能力[3]。本研究旨在探索機械通氣老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的影響因素，為臨床采取有效措施預防誤吸發(fā)生提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

山西省某三級甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學科2016年8月—2018年4月進行腸內(nèi)營養(yǎng)和機械通氣的老年患者。 納入標準：（1）入住ICU時間≥48小時；（2）年齡≥60周歲；（3）進行腸內(nèi)營養(yǎng)時間≥24小時，進行腸內(nèi)營養(yǎng)時同時進行機械通氣狀態(tài)；（4）機械通氣時間≥24小時。排除標準：（1）臨床資料不完整；（2）因其他原因暫停腸內(nèi)營養(yǎng)或機械通氣。

1.2 研究方法

選定兩名研究員進行資料收集統(tǒng)一培訓，對山西省某三級甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學科2016年8月—2018年4月進行腸內(nèi)營養(yǎng)的機械通氣老年患者的病例、危重患者護理記錄單以及不良事件報告單進行回顧分析。

1.3 研究工具

一般資料調(diào)查表和誤吸情況及相關(guān)因素調(diào)查表。一般資料調(diào)查表包括年齡、性別、疾病診斷、機械通氣方式、Glasgow評分等；誤吸情況及相關(guān)因素調(diào)查表經(jīng)過查閱文獻、咨詢專家及小組討論制定，包括誤吸時的腸內(nèi)營養(yǎng)方式及速度、氣管插管方式、應(yīng)用鎮(zhèn)靜或肌松藥物和腸內(nèi)營養(yǎng)時體位等。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料調(diào)查情況

本研究共收集589例患者，其中臨床診斷誤吸的有54例。年齡60～102（79.15 13.06）歲，男性患者378例（64.18%），女性患者211例（35.82%）機械通氣方式中氣管插管患者204例(34.63%），氣管切開患者385例（65.37%）。留置鼻胃管患者531例（90.42%），留置鼻腸管患者58例（9.58%）。Glasgow評分≤8分患者472例（80.14%），Glasgow評分≥9分患者117例（19.86%）。

2.2 機械通氣老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的相關(guān)因素分析

患者體位、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、鼻飼液注入方式、鼻飼液注入速度、持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、氣囊壓力與誤吸的發(fā)生率有關(guān)（P＜0.05）。采用Logistic回歸分析，體位、鼻飼液注入方式、持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物和氣囊壓力是機械通氣老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的影響因素。腸內(nèi)營養(yǎng)時體位床頭抬高＜30度、手動注入鼻飼液（速度不均勻）、持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物（鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用時間≥24小時）、氣囊壓力過?。ā?5cmH20）,越容易發(fā)生誤吸，見表1和表3。

3 討 論

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)時體位

本研究顯示，患者腸內(nèi)營養(yǎng)時體位是對機械通氣老年患者誤吸的影響因素之一。體位改變，如平臥位或左側(cè)臥位時或腹內(nèi)壓增高后即可發(fā)生食物反流，引起誤吸。半坐臥床頭抬高30°～45°，能有效預防反流誤吸的發(fā)生[4]。腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)時間較長，可能忽視床頭抬高問題，可能導致患者誤吸的發(fā)生。需認真細致，進行護理操作，可暫停腸內(nèi)營養(yǎng)泵入，明顯標識腸內(nèi)營養(yǎng)患者。

3.2 鼻飼液注入方式

鼻飼液注入方式主要有兩種，一種是應(yīng)用注射器抽吸營養(yǎng)液通過鼻胃管或鼻腸管推注，該方法簡便易行，但操作過程中需嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，同時手動推注時速度不能控制均勻，過快推注會導致患者胃負擔加重，胃內(nèi)壓力過大導致反流，進而造成誤吸，在臨床上逐漸被淘汰，但是部分基層醫(yī)院由于醫(yī)療設(shè)備缺乏仍然采用此方法，安全隱患仍然存在，需引起高度重視；另外是使用營養(yǎng)泵泵入，可以設(shè)定恒定的速度推注，保證一定時間內(nèi)攝入一定的營養(yǎng)制劑，營養(yǎng)師可根據(jù)患者病情設(shè)定速度，同時當出現(xiàn)胃潴留或反流時儀器可報警提示，極大的降低了誤吸發(fā)生率，是目前臨床上值得被推廣的操作。

3.3 持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜或肌松藥物

研究表明患者處于昏睡、昏迷狀態(tài)的患者，因咽部感覺遲鈍、咳嗽反射減弱或消失、吞咽困難、無力吞咽反流至口腔的胃腸液從而導致將液體吸入氣管[5]。在這種情況下，誤吸的可能性或嚴重程度會大大增加。持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜或肌松藥物可導致患者持續(xù)處于昏迷狀態(tài)，咽喉部肌肉長期處于松弛狀態(tài)，對誤入氣道的胃內(nèi)容物清除能力下降，進而誤吸發(fā)生率增高。

3.4 氣囊壓力

氣管插管或氣管切開的患者，常因鼻飼管與氣管切開插管同時存在于咽后部，導致會厭關(guān)閉不全、咽肌萎縮、吞咽功能障礙，誘發(fā)誤吸的發(fā)生。 且氣管插管或切開的患者上呼吸道防御能力下降，呼吸道分泌物增多，咳痰和吸痰等操作均可增加腹內(nèi)壓，這均加重了誤吸的發(fā)生[6]。而維持合理的氣管插管或氣管切開的氣囊壓力對于減少誤吸的發(fā)生具有重要的作用，建議氣囊壓力維持在 25～30cmH20。 氣囊壓力過高，會影響氣道黏膜的血液循環(huán)，導致氣管組織缺血； 而氣囊壓力過低會導致氣囊上分泌物的誤吸。因此，為了有效防止人工氣道患者發(fā)生氣囊上方分泌物誤吸且不影響氣管毛細血管灌注， 應(yīng)保持氣囊的壓力在合適的范圍。在鼻飼后 1～2 h 內(nèi)盡量不要放松氣囊，以減少誤吸風險[7]。

表1 機械通氣老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的單因素分析（例數(shù)）

表2 機械通氣老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的Logistic回歸分析