社區(qū)2型糖尿病患者胰島素抵抗控制狀況影響因素分析及護(hù)理

廖清華，陳曉正，付浩祥，林慧卿，劉潔儀，謝易容，王 鳳，趙志強(qiáng)

（1.廣東省韶關(guān)市鐵路醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512023；2.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州 510080）

胰島素抵抗指數(shù)HOMA2-IR作為評估糖尿病患者胰島素抵抗情況，因可用真胰島素或C肽進(jìn)行計(jì)算，且計(jì)算公式考慮到了胰島素分泌與血糖之間的非簡單線性關(guān)系，可更精確的判斷胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，在糖尿病流行病學(xué)研究中得到了廣泛應(yīng)用[1]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2012年 7月至2019年10月期間在韶關(guān)某醫(yī)院就診的2型糖尿?。═2DM）患者257例作為研究對象。2型糖尿病診斷依據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。胰島素抵抗指數(shù)（HOMA2-IR）采用Matthews等[1]提供的自動(dòng)計(jì)算軟件求得。將HOMA2-IR值≤1定義為正常，＞1定義為異常，＞2.7定義為胰島素抵抗。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集

查閱并核對電子管理檔案與紙質(zhì)版檔案資料，收集基本信息；體格檢查記錄，包括身高、體重、腰圍等信息，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），BMI=體重（kg）/身高（m2），將24≤BMI＜28的定義為超重，BMI≥28定義為肥胖。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查資料

抽取患者空腹血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測空腹血糖、血脂與血尿酸等指標(biāo)；采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測空腹胰島素與空腹C肽；采用硼酸鹽親和層析法檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）。篩選檢查結(jié)果完整患者數(shù)據(jù)用于后續(xù)分析。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類資料以計(jì)數(shù)與百分比表示。P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本資料

257例2型糖尿病患者，年齡為（62±12）歲；男性173例（67.3%），女性84例（32.7%）；糖尿病病程為（12.1±13.2）年；吸煙與飲酒者男性居多；體重指數(shù)為（24.7±3.2）kg/m2，腰圍為（88±12）cm，超重人100例（38.9%），肥胖人25例（9.7%）；空腹血糖（10.6±4.3）mmol/L，空腹胰島素（11.7±13.2）mU/L，空腹C肽（1.8±1.8）μg/L，女性患者收縮壓高于男性。

2.2 胰島素抵抗情況

調(diào)查對象的HOMA2-IR指數(shù)中位數(shù)1.3，四分位數(shù)間距為1.6；指數(shù)異?；颊?56人，占60.7%，正常的患者101人，占39.3%。非胰島素抵抗患者209人，占總?cè)藬?shù)的81.3%；胰島素抵抗患者為48人，占總?cè)藬?shù)的18.7%。抵抗組年齡為(61 ± 11)歲；男性28人（占男性總?cè)藬?shù)（16.2%）， 女性20人（占女性總?cè)藬?shù)的23.8%），女性比例偏高，但與非抵抗組比差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2= 2.164，P=0.141）；病程（9.8 ± 6.4）年，比非抵抗組（12.7 ± 14.2）年低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.380，P=0.169）；BMI（25.7 ± 4.0）kg/m2，比非抵抗組（24.4 ±2.9）kg/m2高（t= -2.427，P= 0.016）；腰圍（92 ± 9）cm，比非抵抗組（87 ± 12）cm高（t= -2.768，P = 0.006）。

2.3 不同水平HOMA2-IR指數(shù)患者臨床特征的比較

調(diào)查對象按HOMA2-IR指數(shù)等分為低、中、高三組，各組間指數(shù)分別為（0.51 ± 0.24）、（1.29 ± 0.25）和（5.54 ±12.33）。由表1可以看出，BMI、腰圍、血清肌酐、ALT、空腹胰島素、空腹C肽和空腹血糖差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 不同HOMA2-IR水平分組患者臨床特征

3 討 論

本研究回顧分析發(fā)現(xiàn)，超過80%患者HOMA2-IR指數(shù)存在異常，中位數(shù)為1.3，按照臨床上通常界定的胰島素抵抗水平，僅約20%患者可判定為胰島素抵抗。世界各國對胰島素抵抗的界值劃分主要依據(jù)百分位數(shù)，并且多針對非糖尿病人群。簡單的定性分析不利于病情判斷，深入分析HOMA2-IR指數(shù)及影響因素將更有助于對糖尿病患者的護(hù)理與指導(dǎo)工作[2-3]。

本研究中，不同胰島素抵抗水平各組BMI與腰圍差異顯著，高水平組最高，且有線性相關(guān)關(guān)系，提示肥胖或中心性肥胖與胰島素抵抗有關(guān)。隨著組血糖差異顯著，高水平組血糖最高，且空腹C肽的水平也有顯著升高，說明胰島β尚可對高血糖作出反應(yīng)分泌胰島素，但是不能分泌足夠的胰島素進(jìn)行代償，提示胰島素抵抗與胰島功能受損同時(shí)存在。研究表明亞洲（包括中國）糖尿病的表型為過渡性質(zhì)，即2 型糖尿病患者以胰島 β 細(xì)胞功能不足與高胰島素抵抗等為主要特征；另一方面，中國糖尿病患者BMI較西方低可能與胰島β細(xì)胞功能下降有關(guān)，而腰圍相對大與胰島素抵抗更相關(guān)[4]。本研究也證實(shí)給予基礎(chǔ)胰島素作為2型糖尿病治療的重要策略的重要性[5]。前人研究多以HOMA-IR傳統(tǒng)公式計(jì)算且按是否存在胰島素抵抗進(jìn)行分組，而本研究采用了HOMA2-IR指數(shù)，并將胰島素抵抗分成了三組，能較為準(zhǔn)確的評估并比較胰島素抵抗情況及其與各臨床特征的關(guān)系。

4 護(hù) 理

綜上所述，本研究對社區(qū)2型糖尿病患者的胰島素抵抗情況做了相對精準(zhǔn)的分析，并且進(jìn)一步明確采取措施控制體重與腰圍的重要性。不同胰島素抵抗情況下，肝腎功能相關(guān)指標(biāo)可表現(xiàn)出較敏感的變化。此外，高HDL-c水平可能是2型糖尿病胰島素抵抗的危險(xiǎn)因素?；诖?，本研究提出以下護(hù)理工作建議：

（1）繼續(xù)加強(qiáng)社區(qū)糖尿病人群健康宣教與指導(dǎo)工作，提高患者對自我體重與空腹血糖水平的管理與控制意識(shí)。

（2）護(hù)理過程中應(yīng)有所區(qū)分：①對于未采取減重措施BMI不高的患者，改善胰島β細(xì)胞功能與胰島素抵抗的護(hù)理干預(yù)應(yīng)并重；②肥胖尤其中心性肥胖患者，側(cè)重指導(dǎo)患者改善與緩解胰島素抵抗水平。

（3）應(yīng)著重加強(qiáng)胰島素抵抗糖尿病患者的肝腎功能保護(hù)方面的護(hù)理干預(yù)與指導(dǎo)工作。

（4）對胰島素抵抗干預(yù)效果評估時(shí)應(yīng)考慮患者HDL-c水平產(chǎn)生的影響

綜上，高HDL-c水平可能是2型糖尿病胰島素抵抗的危險(xiǎn)因素。