DWI梗死體積與體積增長在評估卒中血管再通術(shù)后預(yù)后中的價(jià)值

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院） 醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 210006

引言

缺血性腦卒中具有較高的致殘率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率等特點(diǎn)[1-2]。早期預(yù)測卒中預(yù)后對于治療及康復(fù)具有重要的作用。目前已有較多研究認(rèn)為彌散加權(quán)成像（Diffusion-Weighted Imaging，DWI）梗死體積、NIHSS評分、ASPECTS-CT評分及側(cè)枝循環(huán)等可預(yù)測卒中預(yù)后[3-6]。研究表明，量化梗死進(jìn)展可用于確定治療效果，也可作為評估預(yù)后的指標(biāo)[7]。然而DWI梗死體積在評估卒中預(yù)后的價(jià)值仍然存在爭議。本文旨在通過評估急性卒中血管再通治療前DWI梗死體積、治療后DWI梗死體積及梗死增長對卒中預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

前瞻性連續(xù)納入2017年1月至2018年12月在南京市第一醫(yī)院就診的急性卒中病人，臨床表現(xiàn)為突發(fā)肢體無力或麻木、面部麻木或口角歪斜、言語不清、視物模糊、惡心嘔吐等，所有病人發(fā)病時(shí)間均為出現(xiàn)以上癥狀6 h以內(nèi)。所有患者入院后經(jīng)卒中綠色通道行顱腦CT檢查，符合靜脈溶栓者行靜脈溶栓治療后立刻行MRI檢查，不符合靜脈溶栓者立馬行MRI檢查，符合動(dòng)脈取栓者立刻行動(dòng)脈取栓治療，橋接治療定義為既行靜脈溶栓治療又行動(dòng)脈取栓治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 首次急性中卒中，或以前發(fā)生過卒中但沒有遺留影響神經(jīng)評分的后遺癥；② 發(fā)病時(shí)間為6 h以內(nèi)；③ 行動(dòng)脈取栓治療或橋接治療；④ 治療前行MRI檢查（DWI序列掃描）且影像可用于評估（無明顯運(yùn)動(dòng)偽影等）；⑤ 治療后24 h內(nèi)行MRI檢查（DWI、FLAIR、MRA）；⑥ 有3個(gè)月的改良mRS評分（Modified Rankin Scale，mRS）。排除標(biāo)注：① 顱內(nèi)出血、腫瘤或創(chuàng)傷；② 有MRI禁忌癥；③ 缺失3個(gè)月mRS評分；④ 拒絕動(dòng)脈取栓治療或橋接治療；⑤ 無隨訪MRI；⑥ MRI或DSA有運(yùn)動(dòng)偽影圖像無法評估。共38例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中男性22例，女性16例，平均年齡（70.17±10.42）歲。

收集患者的性別、年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸、房顫、入院NIHSS評分；卒中患者預(yù)后用3個(gè)月的改良RANKIN量表（mRS）評分評估[3]，mRS評分0～2為預(yù)后良好組，mRS評分3～6為預(yù)后不良組。本研究經(jīng)南京市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

采用3.0T MR掃描設(shè)備（Ingenia，Philips Medical Systems，Netherlands）進(jìn)行治療前、治療后檢查。為綜合、全面的評估所有卒中患者及縮短掃描時(shí)間，對患者進(jìn)行包括FLAIR、DWI、MRA序列的掃描。掃描參數(shù)如下：FLAIR（反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，TR 7000 ms，TE 120 ms，矩陣356×151，視野30 mm×230 mm，翻轉(zhuǎn)角90°，層數(shù)18，層厚6 mm，層間距1.3 mm）；DWI（自旋回波序列，TR 2501 ms，TE 98 ms，矩陣152×122，3個(gè)方向，視野230 mm×230 mm，翻轉(zhuǎn)角90°，層數(shù)18，層厚6 mm，層間距1.3 mm，b=0 and 1000 s/mm2）；MRA（快速場回波序列，TR 4.9 ms，TE 1.82 ms，矩陣528×531，視野330 mm×330 mm，層厚1.2 mm）。

1.3 影像分析

由2位有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)放射學(xué)診斷醫(yī)師采用雙盲法對所有影像資料進(jìn)行分析，結(jié)果不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商后達(dá)成一致。在Philip 3.0T MR自帶的后處理工作站測量DWI體積。在后處理工作站上對DWI圖像上梗死高信號區(qū)進(jìn)行感興趣區(qū)勾畫，自動(dòng)計(jì)算DWI梗死體積（以下用VDWI表示）。治療前VDWI為VD1；治療后VDWI為VD2；體積增長（VDWI-G）=VD2-VD1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示。采用獨(dú)立t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用Spearman等級相關(guān)分析治療前VDWI、治療后VDWI、VDWI-G與功能預(yù)后之間可能存在的相關(guān)性。應(yīng)用受試者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲線分析治療前VDWI、治療后VDWI、VDWI-G在預(yù)測卒中預(yù)后中的價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入病人情況

研究期間共75例急性卒中患者接受血管再通治療，去除37例患者（DWI或FLAIR移動(dòng)偽影較大評估困難，n=7；DSA圖像中ASITN評估困難，n=5；隨訪MRI缺失，n=17；3個(gè)月mRS評分缺失，n=8）后，共38例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中男性29例，女性9例，平均年齡（70.17±10.42）歲。

2.2 不同功能預(yù)后病人間各參數(shù)比較

38例患者中23例（60.53%）預(yù)后良好，15例（39.47%）預(yù)后不良。與預(yù)后不良組相比，預(yù)后良好組具有較小的VD1[（13.54±15.17）mLvs.（59.32±53.27）mL；P<0.001]、較小的VD2[（28.04±21.72）mLvs.（107.69±90.37）mL；P<0.001]及較小的VDWI-G[（14.50±17.88）mLvs.（48.37±42.89）mL；P=0.010]，見圖1。兩組間年齡、性別、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸、高血脂、房顫、治療方法無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。

2.3 VD1、VD2、VDWI-G與功能預(yù)后的相關(guān)性

Spearman相關(guān)分析顯示VD1（r=0.414，P=0.010；圖 2a）、VD2（r=0.486，P=0.002；圖 2b）、VDWI-G（r=0.467，P=0.003；圖2c）均與3個(gè)月mRS間呈正相關(guān)。

2.4 DWI梗死體積與功能預(yù)后的ROC分析

通過ROC曲線分析顯示VD1、VD2、VDWI-G預(yù)測卒中功能預(yù)后的曲線下面積分別為0.772（95%CI：0.597～0.948）、0.791（95%CI：0.620～0.962）和 0.783（95%CI：0.632～0.934）（圖3）。當(dāng)VD1的最佳臨界值為33.50 mL時(shí)，預(yù)測卒中功能預(yù)后的敏感性和特異性分別為60.00%和95.65%；當(dāng)VD2的最佳臨界值為32.80 mL時(shí)，預(yù)測卒中功能預(yù)后的敏感性和特異性分別為80.00%和78.26%；當(dāng)VDWI-G的最佳臨界值為13.2 mL時(shí)，預(yù)測卒中功能預(yù)后的敏感性和特異性分別為86.70%和60.87%。

圖1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組治療前DWI體積（a）、治療后DWI（b）及DWI體積增長（c）箱圖

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組各參數(shù)比較

3 討論

近端大腦中動(dòng)脈閉塞或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞引起的急性卒中患者如不治療，則超過80%的患者將預(yù)后不良[8]。這些卒中患者可通過靜脈溶栓和（或）動(dòng)脈取栓等治療，盡管血管再通率高，但接受動(dòng)脈取栓治療的患者有很大一部分臨床預(yù)后較差[9-10]，早期預(yù)測不良預(yù)后對患者及家屬極其重要。近年來，磁共振成像技術(shù)的發(fā)展使得急性腦卒中患者病灶的顯示更加容易。DWI序列作為磁共振診斷急性腦卒中一線工具的一部分，具有較高的敏感性和特異性[11-12]，可進(jìn)行最準(zhǔn)確的卒中診斷[13]，DWI是目前評估急性腦卒中梗死體積的最準(zhǔn)確方法。

圖2 治療前DWI體積（a）、治療后DWI（b）及DWI體積增長（c）與3個(gè)月mRS評分線性相關(guān)圖

圖3 治療前DWI體積、治療后DWI及DWI體積增長預(yù)測卒中預(yù)后的ROC曲線

目前認(rèn)為DWI上出現(xiàn)的高信號區(qū)域?yàn)楹诵墓Ｋ绤^(qū)，DWI異常區(qū)域（通常認(rèn)為的核心梗死區(qū)）中包含了一部分的缺血半暗帶組織，通過及時(shí)有效的治療部分或全部恢復(fù)[14]。研究表明急性卒中梗死體積可決定患者的最終預(yù)后[15]。本研究發(fā)現(xiàn)與預(yù)后不良組相比，預(yù)后良好組具有較小的治療前DWI梗死體積。較大的入院DWI梗死體積被認(rèn)為是急性卒中臨床預(yù)后的影像學(xué)標(biāo)志物[16-19]。我們通過對治療前DWI梗死體積與3個(gè)月mRS間相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)兩者間呈正相關(guān)。ROC分析顯示當(dāng)治療前DWI梗死體積的最佳臨界值為33.50 mL時(shí)，預(yù)測卒中功能預(yù)后的敏感性和特異性分別為60.00%和95.65%。DWI梗死體積大于70～100 mL代表惡性特征，具有較高的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。Ribo等[22]發(fā)現(xiàn)當(dāng)入院梗死體積<40 mL時(shí)，患者預(yù)后通常較好。而Sanak等[23]在25例靜脈或動(dòng)脈溶栓的患者中，當(dāng)DWI梗死體積≤70 mL時(shí)，預(yù)后結(jié)果一般較好。而在另一項(xiàng)接受靜脈溶栓的前循環(huán)動(dòng)脈閉塞的卒中患者中，DWI梗死體積>70 mL時(shí)無論再灌注狀況如何，預(yù)后均較差[19]。產(chǎn)生這種結(jié)果差異的可能原因?yàn)闃颖揪|(zhì)不同或入組標(biāo)準(zhǔn)不同，本研究均為大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈的急性腦卒中患者，且發(fā)病時(shí)間均為6 h以內(nèi)，所有患者均經(jīng)卒中綠色通道接受血管再通治療。

以往的研究表明，急性腦卒中血管再通后梗死體積與臨床結(jié)果高度相關(guān)[15,24]。本研究比較了預(yù)后良好組及不良組的治療后DWI梗死體積，發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好組治療后DWI梗死體積較小，且治療后DWI梗死體積與預(yù)后呈正相關(guān)。Yoo等[15]研究發(fā)現(xiàn)接受血管再通治療的急性腦卒中患者，最終梗死體積是決定3個(gè)月預(yù)后的關(guān)鍵性因素，當(dāng)最終梗死體積大于90 mL時(shí)，對預(yù)測卒中不良具有高度特異性。本研究顯示當(dāng)治療后DWI梗死體積的最佳臨界值為32.80 mL時(shí)，預(yù)測卒中功能預(yù)后的敏感性和特異性分別為80.00%和78.26%。Ribo等[22]認(rèn)為入院梗死體積與最終梗死體積密切相關(guān)，可作為預(yù)測預(yù)后的影響因子，與本研究結(jié)果一致，由此可見，治療后梗死體積可作為卒中預(yù)后的預(yù)測因子。此外，我們還比較了治療前后梗死體積增長與預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好組的梗死體積增長較小，且梗死體積增長與預(yù)后呈正相關(guān)。當(dāng)VDWI-G的最佳臨界值為13.2 mL時(shí)，預(yù)測卒中功能預(yù)后的敏感性和特異性分別為86.70%和60.87%。一項(xiàng)基于前循環(huán)大血管閉塞卒中患者的磁共振成像研究表明，當(dāng)DWI梗死體積<70 mL時(shí)，患者通常具有較好的臨床預(yù)后及較小的體積增長；當(dāng)DWI梗死體積>70 mL時(shí)，即使接受了血管再通治療，其預(yù)后仍然不佳[19]。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究樣本量較小，本研究為前瞻性研究，前期納入了較多接受血管再通治療的卒中患者，排除了部分異質(zhì)患者后，僅有38例患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)，盡管如此，我們?nèi)匀猾@得了一些發(fā)現(xiàn)，后期將會(huì)擴(kuò)大樣本量，對梗死體積在卒中功能預(yù)后的預(yù)測價(jià)值做進(jìn)一步更準(zhǔn)確的研究。其次，本研究的治療后梗死體積為治療后24 h內(nèi)復(fù)查的梗死體積，應(yīng)用7天或1個(gè)月的梗死體積作為治療后梗死體積評估更好，因?yàn)榇藭r(shí)梗死體積已相對穩(wěn)定且不受水腫、半暗帶等的影響。

4 結(jié)論

治療前DWI梗死體積、治療后DWI梗死體積及DWI梗死體積增長與預(yù)后呈正相關(guān)，且對腦卒中患者的功能預(yù)后具有較高的預(yù)測價(jià)值。綜合評估治療前DWI梗死體積、治療后DWI梗死體積及DWI梗死體積增長可有助于預(yù)測血管再通治療的卒中患者的功能預(yù)后。