大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)病1例

劉一丹 單毓強

浙江中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院1(310053) 杭州市第一人民醫(yī)院胃腸外科2

結(jié)節(jié)病是一種可累及多個器官的罕見疾病，孤立的腹膜結(jié)節(jié)病更為罕見。由于發(fā)病率低、相關(guān)研究少，臨床醫(yī)師對腹膜結(jié)節(jié)病的認知有限，導致臨床診斷較為困難。本文回顧性分析1例杭州市第一人民醫(yī)院胃腸外科收治的大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)病病例，結(jié)合相關(guān)文獻探討該病的診斷和治療方法，以期提高其早期診斷和治療水平。

病例：患者女性，52歲，入院前6個月無明顯誘因出現(xiàn)體質(zhì)量下降，6個月內(nèi)約下降7.5 kg，當時無畏寒、發(fā)熱，無盜汗，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹脹，無嘔血、便血等不適，未就醫(yī)尋求治療。入院前3個月起出現(xiàn)腹脹伴上腹部陣發(fā)性鈍痛，無肛門停止排便、排氣，無惡心、嘔吐，于當?shù)蒯t(yī)院就診，超聲檢查示腹腔積液，右側(cè)卵巢內(nèi)回聲不均勻伴鈣化，予對癥治療(具體不詳)，效果不佳。為進一步治療，至杭州市第一人民醫(yī)院胃腸外科就診，擬腹水待查收入院。本次發(fā)病以來患者精神欠佳，納差，睡眠尚可，二便無殊。既往體健，無肺病、結(jié)核病史，無手術(shù)史，家族中無類似病史。

入院體格檢查：體溫36.9 ℃，脈搏58次/min，呼吸18次/min，血壓108/72 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；神志清，精神欠佳，消瘦體態(tài)，全身皮膚、黏膜無黃染，未觸及腫大的淺表淋巴結(jié)；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射存在；頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大；胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運動度一致，雙肺呼吸音稍粗，可聞及濕啰音；心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，臍周輕壓痛，余腹無壓痛，無反跳痛和肌緊張，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，肝脾肋下未及；生理反射存在，病理反射未引出。

實驗室檢查：血常規(guī)、生化、凝血功能正常；結(jié)核感染T細胞檢測(T-SPOT)、結(jié)核桿菌抗體(IgM+IgG)均陰性；血清腫瘤標志物CA125 308.9 kU/L。上腹部CT平掃+增強掃描提示中上腹部系膜間隙明顯渾濁模糊，腹膜和網(wǎng)膜增厚，局部腸壁明顯增厚水腫；下腹部CT平掃+增強掃描提示大網(wǎng)膜板狀增厚，腸系膜間隙少許渾濁，盆腔少許積液(圖1A)。胸部CT平掃+高分辨靶掃描：雙肺感染，部分呈細支氣管炎改變，附見腹腔積液。

患者腹水待查，利尿、腸內(nèi)營養(yǎng)等對癥保守治療效果欠佳，不能排除腹膜腫瘤，遂行腹腔鏡探查。術(shù)中見大網(wǎng)膜增厚，僵硬呈板狀，網(wǎng)膜表面有大量白色結(jié)節(jié)，腹腔內(nèi)可見約200 mL淡黃色透明積液，取腹水和大網(wǎng)膜活檢標本送檢。腹水外觀黃色微渾，李凡他試驗(+)，有核細胞計數(shù)600/μL，中性粒細胞10%，淋巴細胞 90%，總蛋白39.1 g/L，葡萄糖2.24 mmol/L，乳酸脫氫酶(LDH) 224 U/L，腺苷脫氨酶(ADA) 22 U/L，涂片未找到抗酸桿菌。大網(wǎng)膜活檢病理：“大網(wǎng)膜”見大量肉芽腫性結(jié)節(jié)形成，網(wǎng)狀纖維(+)，PAS染色(-)，抗酸染色(-)，六胺銀染色(-)。請內(nèi)科會診，考慮結(jié)節(jié)病，予甲潑尼龍片8 mg 3次/d聯(lián)合甲氨蝶呤片7.5 mg 1次/周治療，1周后患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)并出院。

出院后繼續(xù)內(nèi)科門診隨診治療。近期復查腹部CT平掃+增強掃描提示術(shù)后改變，余未見明顯異常(圖1B)；CA125 20.3 kU/L，無腹痛、腹脹，體質(zhì)量較前增加2 kg。

討論：結(jié)節(jié)病是一種以非干酪樣壞死性上皮樣細胞肉芽腫為特征性病理改變的罕見疾病[1-2]。北歐人和非裔美國人發(fā)病率最高，亞洲國家發(fā)病率最低；男性診斷高峰年齡為30～50歲，女性為50～60歲，女性發(fā)病率略高于男性[2-3]。結(jié)節(jié)病可累及全身各個器官，主要侵犯肺和胸內(nèi)淋巴結(jié)，其次是皮膚和眼部[2]。肺結(jié)節(jié)病在所有結(jié)節(jié)病患者中占90%以上，其中三分之一的患者病變同時累及肺外器官，單獨累及腹內(nèi)器官的結(jié)節(jié)病相當罕見[4]。孤立的腹內(nèi)結(jié)節(jié)病可累及肝、脾[5-6]，僅累及大網(wǎng)膜者更為罕見。結(jié)節(jié)病的病因和發(fā)病機制尚不明確，可能與感染、化學物刺激、遺傳、環(huán)境、免疫等因素有關(guān)。腹內(nèi)結(jié)節(jié)病的臨床表現(xiàn)取決于其所累及的器官，腹膜結(jié)節(jié)病可出現(xiàn)滲出性腹水、腹膜多發(fā)肉芽腫性結(jié)節(jié)引起的腹痛等表現(xiàn)。此外，患者尚可有低熱、盜汗、體質(zhì)量減輕、乏力等非特異性臨床表現(xiàn)。由于發(fā)病率低、臨床罕見，腹膜結(jié)節(jié)病的相關(guān)研究報道較少，診斷有一定難度。本例患者存在腹水、血清CA125升高，易與卵巢惡性腫瘤、腹膜惡性腫瘤混淆。近年來，由于PET-CT、MRI等影像學技術(shù)的應(yīng)用，結(jié)節(jié)病的器官累及更易被發(fā)現(xiàn)，且有利于疾病活動性的評估[7]。結(jié)節(jié)病的診斷應(yīng)基于臨床、影像學和病理學表現(xiàn)綜合判斷[2]：①受累部位活檢標本組織病理學檢查發(fā)現(xiàn)非干酪樣壞死性上皮樣細胞肉芽腫；②符合結(jié)節(jié)病的臨床和影像學表現(xiàn)；③排除引起肉芽腫性炎癥的其他原因，如真菌和分枝桿菌感染、異物反應(yīng)、腫瘤等。

A：術(shù)前下腹部增強CT示大網(wǎng)膜板狀增厚，腸系膜間隙少許渾濁；B：出院后隨訪腹部增強CT示術(shù)后改變，余未見明顯異常

結(jié)節(jié)病常自然消退，一般不會對受累器官造成永久性的損害，因此無癥狀的患者無需治療。腹內(nèi)結(jié)節(jié)病的治療主要取決于器官受累情況、癥狀嚴重程度和手術(shù)治療的可行性[4]。目前結(jié)節(jié)病的治療主要為藥物治療(包括糖皮質(zhì)激素和非糖皮質(zhì)激素)。糖皮質(zhì)激素是治療結(jié)節(jié)病的一線藥物，非糖皮質(zhì)激素中的甲氨蝶呤被推薦作為二線治療的首選，英夫利西單抗為三線治療藥物[8]。當腹內(nèi)結(jié)節(jié)病患者出現(xiàn)腸梗阻、穿孔、大出血等并發(fā)癥時，則需手術(shù)治療[9]。本例患者以腹脹、消瘦為主要臨床表現(xiàn)，明確診斷后予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合甲氨蝶呤治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，預后較好。

綜上所述，腹膜結(jié)節(jié)病是一種罕見的肺外結(jié)節(jié)病，臨床表現(xiàn)多與常見的腹部感染性疾病或腫瘤性疾病類似，缺乏特異性，臨床醫(yī)師在接診有類似表現(xiàn)的患者時，很少會考慮到結(jié)節(jié)病，確診需有組織病理學證據(jù)。對于出現(xiàn)癥狀的結(jié)節(jié)病患者，應(yīng)予糖皮質(zhì)激素治療。在臨床實踐中，醫(yī)師應(yīng)提高對腹膜結(jié)節(jié)病的警惕和認知，綜合應(yīng)用影像學、組織病理學檢查等方法以提高診斷率。