食管胃底靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡循證治療進展

徐日安

【摘要】 食管胃底靜脈曲張破裂出血嚴重影響人體身體健康，此病癥是肝硬化的常見并發(fā)癥，也是引起消化道出血常見的病因，其致死率較高，對人們的生命安全造成極大的威脅，該病起病原因主要是人肝硬化而導致的病理變化，患者表現(xiàn)為疲倦、身體乏累、體重逐日消減、胃腸道有明顯出血跡象，嚴重影響患者的身體健康，給患者及家屬帶來困擾。臨床上治療此疾病常見的方式有藥物治療、內(nèi)鏡治療、介入治療、聯(lián)合治療等，內(nèi)鏡治療是目前臨床上應用較為廣泛的治療方式，也是預防此疾病療效較高的手段。本文從食管靜脈曲張破裂出血治療、胃底靜脈曲張破裂出血治療、食管胃底靜脈曲張治療等方面展開論述，為臨床治療實踐提供參考。

【關鍵詞】 食管胃底靜脈曲張 出血 內(nèi)鏡循證 治療進展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.10.075 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）10-0-03

Progress in Endoscopic Evidence-based Therapy for Esophageal and Gastric Varices Bleeding/XU Rian. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（10）： -182

[Abstract] Esophageal and gastric varices rupture and bleeding affects human health. It is a common complication of liver cirrhosis and a common cause of gastrointestinal bleeding. Its mortality rate is high and it poses a great threat to peoples life safety. The main cause of this disease is the pathological changes caused by human cirrhosis. Fatigue， fatigue， weight loss， gastrointestinal bleeding have obvious signs， seriously affecting the health of patients， patients and their families bring troubles. In clinic， the common ways to treat this disease are drug therapy， endoscopic therapy， interventional therapy， combined therapy and so on. Endoscopic therapy is widely used in clinic at present， and it is also a means to prevent this disease with high curative effect. This article discusses the treatment of esophageal variceal bleeding， gastric variceal bleeding， esophageal variceal bleeding， and so on， to provide reference for clinical treatment practice.

[Key words] Esophageal and gastric varices Hemorrhage Endoscopic evidence-based Treatment progress

First-authors address： Guidong Peoples Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Wuzhou 543000， China

食管胃底靜脈曲張破裂在臨床上也稱為肝硬化門靜脈高壓癥，主要誘因是由于肝硬化而導致一系列綜合癥狀，進而造成靜脈曲張[1-2]。食管胃底靜脈曲張是門脈高壓重要的一個側支循環(huán)，靜脈曲張破裂的根本原因就是因門脈壓力突增而導致后續(xù)病情不斷地發(fā)展惡化，因此疾病在臨床上死亡率較高，且出血時間及出血量并不能預測，疾病評估風險較高，故在臨床上得到了高度的重視[3-5]。內(nèi)鏡治療技術的不斷改進與進步，已經(jīng)成為臨床上治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要方法，臨床上必須對此病癥患者的靜脈曲張破裂出血進行格外重視，控制出血量，降低門脈高壓病癥，降低患者的致死率。

1 食管靜脈曲張破裂出血的治療

1.1 食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎術

食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎術（ELV），其來源可追溯到20世紀50年代，最早的套扎術還是痔瘡套扎，隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷進步，ELV技術逐漸成熟，如今多應用于食管靜脈曲張，此種套扎術的主要方法有標準套扎法、密集套扎法、非密集螺旋套砸法等[6-7]。食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎技術最顯著的優(yōu)點為能夠立即將血液止住，可形成缺血性壞死，及時將靜脈曲張封閉，最短時間內(nèi)將血阻斷，同時降低了再次出血的發(fā)生率[8-9]。食管靜脈曲張根據(jù)病情的不同可分為重度食管靜脈曲張、中度食管靜脈曲張、輕度食管靜脈曲張三大類，對于中、重度食管靜脈曲張，患者出現(xiàn)大出血的可能性較高，在初次預防靜脈曲張破裂出血時就應使用內(nèi)鏡下套扎技術，防止后續(xù)破裂出血狀況不受控制，導致患者大量出血。對于急性食管靜脈曲張出血或是臨床上常見的其他外科性手術出血等止血治療均可使用ELV技術。有研究回顧性分析60例食管靜脈曲張破裂出血疾病行ELV治療的臨床資料，結果表明對患者術后肝功能并沒有顯著的損傷，這提示了單獨套扎不會對患者的肝造成影響，可作為臨床上治療該疾病的首要治療手段[9]。食管胃底靜脈曲張破裂早期再次出血與性別、肝功能、凝血功能等多個因素相關聯(lián)。目前臨床上采用的套扎術有標準套扎法、密集套扎法、非密集螺旋形套扎法，以上三種方法分別特點為：在鋸齒線5 cm內(nèi)完成全部的套扎操作、在齒線作為起始點沿著每條靜脈逐步盡可能多的完成套扎，此項套扎可將靜脈曲張現(xiàn)象完成消除，對患者食管吞咽功能沒有較多影響，可根據(jù)每位患者的臨床表現(xiàn)減少套扎次數(shù)、自齒線開始從上至下呈螺旋形套扎開始操作[10-11]。

1.2 食管靜脈曲張內(nèi)鏡下硬化劑注射術

內(nèi)鏡下硬化劑注射術（EIS）可以產(chǎn)生靜脈曲張的化學炎癥，還會造成內(nèi)膜破壞黏連、官腔內(nèi)形成血栓或閉塞現(xiàn)象。對于臨床上不適用ELV技術治療的食管靜脈曲張患者，可以應用內(nèi)鏡下硬化劑注射術治療，常用的臨床硬化劑有聚桂醇、魚肝油酸鈉（濃度為5%），有學者研究結果顯示內(nèi)鏡下硬化劑注射術聯(lián)合應用聚桂醇硬化序貫治療同單純應用濃度為5%魚肝油酸鈉治療患者曲張靜脈，數(shù)據(jù)顯示前者復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生的概率均較低，故臨床上推薦使用聚桂醇硬化劑聯(lián)合治療，其臨床效果更佳[12]。李萍等[13]學者研究結果顯示，內(nèi)鏡下硬化注射與傳統(tǒng)藥物治療80例食管靜脈曲張患者，EIS治療手段急診止血率顯著優(yōu)于傳統(tǒng)藥物治療，同時近期再次出血、靜脈消失率等指標效果均更佳。學者鄭俊福等[14]應用硬化劑治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的研究中結果顯示，硬化治療常見的并發(fā)癥有潰瘍、疼痛、頭痛發(fā)熱等。根據(jù)以上相關學者做過的研究可分析得出，硬化治療能否再次引起組織栓塞或靜脈栓塞還不能夠妄下結論，還需要臨床上更多數(shù)據(jù)及試驗加以研究并得出結論。內(nèi)鏡下硬化劑注射術多應用靜脈旁聯(lián)合靜脈內(nèi)注射方式，升級版治療手段也可應用靜脈內(nèi)序貫注射方式，研究結果顯示止血率并無顯著差異，但升級版并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)方式[14]。

1.3 聯(lián)合治療

1.3.1 套扎治療聯(lián)合硬化治療 套扎聯(lián)合硬化治療臨床效果更佳，研究表明急診止血率高達100%，對行內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合硬化治療的患者對其進行復查，結果顯示靜脈曲張具有95.22%消失率，且在一年內(nèi)沒有任何復發(fā)記錄[15]。學者倪猛等[16]的研究結果也支撐了這項結論，表明了EVL同步聯(lián)合EIS治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，可有效避開單獨應用的弊端，還可將治療效果達到雙倍，安全性較高。

1.3.2 內(nèi)鏡聯(lián)合血管收縮劑 常見的血管收縮劑為生長抑素類、血管加壓素類，有研究表明內(nèi)鏡聯(lián)合血管收縮劑聯(lián)合治療效果比單一使用藥物或內(nèi)鏡治療效果更佳，且在治療費用上更經(jīng)濟，根據(jù)每位患者不同的病情可選擇以上不同的兩種藥物[17-18]。資料表明劑量較多的生長抑素聯(lián)合硬化治療的再次出血率要顯著低于劑量較小的生長抑素聯(lián)合硬化治療的再次出血率，針對肝硬化末期的患者，更需應用大劑量的生長抑素類藥物[19]。

1.3.3 內(nèi)鏡聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑 長期服用質(zhì)子泵抑制劑可在降低食管靜脈曲張破裂發(fā)生概率中起到重要作用，同時還能減輕由于套扎術引發(fā)的并發(fā)癥，但并未展現(xiàn)出能夠緩解靜脈曲張的再次發(fā)生情況。應用套扎止血后借助生長抑素或加壓素治療后，患者在內(nèi)鏡治療下的不同狀態(tài)良好，藥物治療安全可靠。

1.4 光化學療法

光化學療法即為由于光照射，通過凝固作用將有強度的激光吸收，最終使其光能轉(zhuǎn)化為熱能，進而出現(xiàn)高溫現(xiàn)象，將細胞水分充分蒸發(fā)，將蛋白凝固或?qū)⒀荛]合達到光凝止血的目的。有數(shù)據(jù)顯示，光化學激光治療對于食管胃底靜脈曲張破裂出血病癥的止血率、康復率均優(yōu)于藥物治療效果，學者汪佩文等[20]研究表明，26例患者中接受光化學療法的止血率為92.31%，這提示了應用光化學療法會對血管內(nèi)皮細胞殺傷，同時也對血管內(nèi)皮細胞有持續(xù)的抑制能力，能夠促進靜脈血栓的形成，臨床應用價值較高。與硬化劑相比較，光動力作用在血管內(nèi)皮中殺傷效果更為溫和，通過以上研究可推斷出光化學療法用于封閉靜脈也可有同樣的療效，且潰瘍發(fā)生率極低，這也是光化學療法最重要的優(yōu)點之一。

1.5 內(nèi)鏡治療的時機選擇

關于內(nèi)鏡治療的最佳時機，是需要臨床不斷試驗總結得出的，在急性出血期間，內(nèi)科的藥物保守治療或三腔二囊管壓迫治療都是治療的最佳選擇，待患者生命體征趨于穩(wěn)定后再開始進行急診內(nèi)鏡治療，前期的穩(wěn)定治療是為了避免患者在大量失血的情況下進行內(nèi)鏡檢查時數(shù)據(jù)不準確，因大量出血很容易造成內(nèi)鏡檢查視野不清晰，造成誤看誤判斷的后果。學者李應杰[21]研究表明，食管靜脈曲張的形態(tài)、出現(xiàn)的紅色征是影響破裂出血關系最緊密的兩個重要因素，同時也提出了食管靜脈曲張在臨床上可分為輕度、中度、重度三個級別，根據(jù)分類的標準可以預測出治療一年內(nèi)可能發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血的概率，對于復查時內(nèi)鏡檢查輔以有效的幫助，進行預防性內(nèi)鏡檢查治療時選擇了最佳時機能夠有效地降低患者的死亡概率，臨床止血效果更佳。對于有些患者可能會出現(xiàn)活動性出血或小血管出血，硬化治療是首選的治療方式。

2 胃底靜脈曲張破裂出血的治療

2.1 內(nèi)鏡下組織黏合劑注射治療

內(nèi)鏡下組織黏合劑注射技術治療食管胃底靜脈曲張破裂出血癥狀可有效改善胃底靜脈曲張破裂出血癥狀，消失速度較快、發(fā)生再次出血的概率較低、相關并發(fā)癥發(fā)生率較少，更容易適用于大多數(shù)的患者，且具有手術操作簡便及術后恢復較快的優(yōu)點。內(nèi)鏡下組織黏合劑注射治療不但可以將急性的活動性出血及時止住，還能使曲張靜脈消失，減少再次出血的概率，是目前臨床上治療胃底靜脈曲張破裂出血的第一治療方法。目前臨床上研究出的報告內(nèi)容多為“三明治夾心法”，即碘化油+組織黏合劑+碘化油三層，學者刁云輝等[22]應用此種方法研究治療食管胃底靜脈曲張破裂出血癥狀，結果顯示止血率高達100%，再次出血率僅為6.65%，及時止血的效果很好，且此治療方法手術的創(chuàng)傷較小，可進行多次手術。

2.2 內(nèi)鏡套扎治療

內(nèi)鏡套扎治療胃底靜脈曲張出血，其治療結果與胃底靜脈曲張組織黏合劑注射治療效果相似，均沒有異位栓塞的危險，研究結果表明組織黏合劑注射治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血效果及再出血率均優(yōu)于套扎治療。田峰等[23]研究結果表明套扎治療手段的臨床治療效果均優(yōu)于單純行ELV的臨床治療效果，臨床上應用內(nèi)鏡套扎技術治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床研究試驗次數(shù)較少，尚未涉及各個方面，還需要運用大量數(shù)據(jù)來繼續(xù)研究支撐。

3 食管胃底靜脈曲張的治療

臨床上治療食管胃底靜脈曲張治療主要應用套扎聯(lián)合組織黏合劑治療，研究結果表明此種同步聯(lián)合治療方法的再次出血概率顯著低于非同步治療方法的相關數(shù)據(jù)，根據(jù)復查記錄顯示同步聯(lián)合治療組別并未出現(xiàn)食管靜脈曲張現(xiàn)象。對于食管胃底靜脈曲張治療中，可在結扎的前提上聯(lián)合硬化治療，即在患者的結扎點附近的曲張靜脈中注射硬化劑，結果顯示臨床治療效果顯著優(yōu)于單一結扎臨床效果。還有研究結果表明，內(nèi)鏡治療聯(lián)合藥物治療食管胃底靜脈曲張的再次出血率顯著低于單一應用藥物治療的再次出血率[24]。

急性出血癥狀是一項較為危險的急性疾病，治療方法為早期抗生素、血管收縮劑的不斷攝入及內(nèi)鏡治療等，以上治療方法中應用較多的為內(nèi)鏡治療，其中需要特別注意的是內(nèi)鏡治療的時機、內(nèi)鏡應用的技術。食管胃底靜脈曲張的患者首選治療方法為內(nèi)鏡治療，若此項技術治療未果，臨床上則應用套扎治療或硬化治療，每位患者病情不同，需要根據(jù)病情來制定治療方案，聯(lián)合同步治療可顯著降低曲張復發(fā)率及再次出血的概率。針對ELV病癥，其手術治療后1年內(nèi)發(fā)生再次出血的概率占比很高，且大多數(shù)為靜脈曲張破裂所致，故在治療后的一年內(nèi)需要患者按時入院復查，檢查內(nèi)鏡狀態(tài)，及時掌握靜脈曲張復發(fā)的情況，對于病情不穩(wěn)定的患者必要時可采取套扎控制，減少再次破裂出血率[25]。隨著我國醫(yī)療事業(yè)及內(nèi)鏡技術的不斷進步，肝硬化患者的并發(fā)癥食管胃底靜脈曲張病癥的治療方式愈來愈多，患者的病情均得到了及時的改善，顯著提升了患者的總體生活質(zhì)量，但還需繼續(xù)探究，針對胃底靜脈曲張破裂出血最理想、最安全及聯(lián)合何種藥物治療效果更佳的問題還需臨床進一步證實。

雖然在臨床上關于食管胃底靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡治療已取得了相關的成果，但還是存在一些問題，例如研究數(shù)據(jù)還是較少，有些研究方法還是趨于傳統(tǒng)研究方法，數(shù)據(jù)處理的不到位，設計方案不嚴謹，特別是國內(nèi)的RCT研究，在對照組、分組方法、研究數(shù)據(jù)量方面均需要加強。循證研究中缺少基礎性研究，通過本文的論述，應在今后的研究中不斷吸取先進的研究方法，在及早預防與及時治療兩個方面同時抓起，不斷完善試驗內(nèi)容的不足之處，加大研究數(shù)據(jù)樣本的數(shù)量，為食管胃底靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡循證治療提供有效的醫(yī)學證據(jù)，為患有此病癥的患者預后起到積極的促進。

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（收稿日期：2019-12-11） （本文編輯：郎序瑩）