某院綜合改革對(duì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)與直接醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響研究*

——曲建衛(wèi) 張析哲 彭宏宇* 王志華 周志強(qiáng) 咸本松

當(dāng)前，部分公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)不盡合理等，加劇了群眾“看病貴、看病難”問(wèn)題。為控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升群眾就醫(yī)滿意度，自2017年4月1日，某院全面啟動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥領(lǐng)域系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性改革，著力解決群眾就醫(yī)存在的問(wèn)題。

本研究通過(guò)收集該院2015年-2018年參保住院患者住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷數(shù)據(jù)，調(diào)查城市公立醫(yī)院綜合改革對(duì)參保住院患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)和直接醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響，為評(píng)價(jià)公立醫(yī)院綜合改革成效提供實(shí)證數(shù)據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

收集2015年-2018年于該院進(jìn)行即時(shí)結(jié)報(bào)(在醫(yī)院直接辦理醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷業(yè)務(wù))的參保住院患者醫(yī)療費(fèi)用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷數(shù)據(jù)。該院于2017年4月1日起全面啟動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革，為確保數(shù)據(jù)的可比性，納入數(shù)據(jù)時(shí)間段為該年度4月1日-12月31日。

1.2 分析方法

1.2.1 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度 (1)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值(Value of Structure Variation，VSV)，是指某事物的各組成部分構(gòu)成比在某時(shí)期的期末值和期初值之差，計(jì)算公式為：VSV=Xi1-Xi0(i為費(fèi)用項(xiàng)目序列號(hào)，0為期初，1為期末)。VSV>0為正向變動(dòng)，表明某項(xiàng)目費(fèi)用占住院費(fèi)用的比重較初期增加，反之為負(fù)向變動(dòng)。

(2)結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(Degree of Structure Variation，DSV)，是指各組成部分結(jié)構(gòu)變動(dòng)值絕對(duì)差代數(shù)和。計(jì)算公式為：DSV=∑|Xi1-Xi0|(i：1,2,3，…)，Xi0為期初第i項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用的構(gòu)成比(%)，Xi1為期末第i項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用的構(gòu)成比(%)。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度在0%～100%之間波動(dòng)，結(jié)構(gòu)變動(dòng)度值越大，表明費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度越大。年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度=DSV/n，n為比較期數(shù)。

(3)結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率是指各項(xiàng)目費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值絕對(duì)值在結(jié)構(gòu)變動(dòng)中所占比重，表示第i項(xiàng)費(fèi)用對(duì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響程度。結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率=|Xi1-Xi0|/DSV×100%[1]。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用均數(shù)描述參保住院患者人均各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用、人均醫(yī)療總費(fèi)用、人均醫(yī)保負(fù)擔(dān)費(fèi)用和人均患者負(fù)擔(dān)費(fèi)用，采用方差分析法對(duì)2015年-2018年間參保住院患者醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行差異性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 參保住院患者醫(yī)療費(fèi)用情況

2015年-2018年人均藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、耗材費(fèi)用、治療費(fèi)用、其他費(fèi)用間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。改革后，人均藥品費(fèi)用呈逐年遞減趨勢(shì)，人均治療費(fèi)用呈逐年遞增趨勢(shì)。2015年-2018年人均檢查費(fèi)用呈逐年上升趨勢(shì)，但2016年-2017年和2017年-2018年增幅低于2015年-2016年。2016年-2017年人均耗材費(fèi)用降低，而2017年-2018年人均耗材費(fèi)用增加。見(jiàn)表1。

2.2 參保住院患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況

2016年-2017年參保住院患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度居首位，2017年-2018年居第2位。2015年-2016年醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值最高的為藥品費(fèi)用占比，其次為耗材費(fèi)用占比；2016年-2017年，治療費(fèi)用占比結(jié)構(gòu)變動(dòng)值居首位，其次為藥品費(fèi)用占比；2017年-2018年醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值居前3位的分別為：藥品費(fèi)用占比、 治療費(fèi)用占比、檢查費(fèi)用占比。見(jiàn)表2。

2.3 參保住院患者直接醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況

2015年-2018年參保住院患者人均醫(yī)療總費(fèi)用、人均醫(yī)保負(fù)擔(dān)費(fèi)用、人均患者負(fù)擔(dān)費(fèi)用、人均自付比例差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。改革后，人均醫(yī)保負(fù)擔(dān)費(fèi)用逐年增加，人均患者負(fù)擔(dān)費(fèi)用和人均自付比例逐年下降。此外，2017年人均醫(yī)療總費(fèi)用較2016年下降，而2018年人均醫(yī)療總費(fèi)用較2017年增加。見(jiàn)表3。

表1某院綜合改革后參保住院患者醫(yī)療費(fèi)用情況

年度(年)人均藥品費(fèi)用(元)人均檢查費(fèi)用(元)人均耗材費(fèi)用(元)人均治療費(fèi)用(元)人均其他費(fèi)用(元)20156 314.762 502.313 110.901 357.60652.6220166 425.032 834.283 572.601 555.90640.3420175 616.332 935.433 429.922 189.67634.7620184 855.333 195.583 793.452 738.69637.27F386.228291.79630.5351 139.7665.754P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表2某院綜合改革后參保住院患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況分析

費(fèi)用項(xiàng)目2015年-2016年結(jié)構(gòu)變動(dòng)值貢獻(xiàn)率(%)2016年-2017年結(jié)構(gòu)變動(dòng)值貢獻(xiàn)率(%)2017年-2018年結(jié)構(gòu)變動(dòng)值貢獻(xiàn)率(%)藥品費(fèi)用占比-2.4542.91-3.6432.88-4.7650.11檢查費(fèi)用占比0.559.631.4513.101.6717.58耗材費(fèi)用占比1.5126.44-1.9917.980.192.00治療費(fèi)用占比0.7112.433.8835.052.8129.58其他費(fèi)用占比-0.498.580.110.99-0.070.74結(jié)構(gòu)變動(dòng)度5.71-11.07-9.50-

表3某院綜合改革對(duì)參保住院患者直接醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響

年度(年)人均醫(yī)療總費(fèi)用(元)人均醫(yī)保負(fù)擔(dān)費(fèi)用(元)人均患者負(fù)擔(dān)費(fèi)用(元)人均自付比例(%)201514 214.198 558.755 655.440.43201615 371.728 663.736 707.980.46201715 173.598 969.606 203.990.42201815 590.989 451.366 139.620.41F37.59645.530119.298816.181P<0.001<0.001<0.001<0.001

3 討論

3.1 公立醫(yī)院綜合改革對(duì)參保住院患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的影響分析

根據(jù)國(guó)家、自治區(qū)全面推進(jìn)城市公立醫(yī)院綜合改革工作部署，該院堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”原則，于2017年啟動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革。此次改革中，全面取消藥品加成和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；加大力度規(guī)范藥品和耗材采購(gòu)，藥品通過(guò)藥械集中采購(gòu)平臺(tái)統(tǒng)一采購(gòu)，高值醫(yī)用耗材通過(guò)藥械集中采購(gòu)平臺(tái)進(jìn)行陽(yáng)光采購(gòu)，網(wǎng)上公開(kāi)交易；推行藥品耗材采購(gòu)“兩票制”，使藥品耗材來(lái)源具有可追溯性等；啟用了2017版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，新版藥品目錄準(zhǔn)予支付的藥品較原藥品目錄增加了363種藥品，拓寬了藥品支付范圍；深化醫(yī)保支付方式改革，開(kāi)展總額控制支付方式與按病種付費(fèi)方式，建立復(fù)合型醫(yī)保付費(fèi)模式。

研究結(jié)果顯示，綜合改革實(shí)施后，參保住院患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化。人均藥品費(fèi)用呈逐年遞減趨勢(shì)，2015年-2018年人均檢查費(fèi)用呈逐年上升趨勢(shì)，但2016年-2017年和2017年-2018年增幅低于2015年-2016年，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用，如人均治療費(fèi)用，呈逐年上升趨勢(shì)。人均耗材費(fèi)用也顯著降低，但2018年人均耗材費(fèi)用高于2017年，這可能與醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材報(bào)銷政策有關(guān)。公立醫(yī)院綜合改革中，醫(yī)保部門同時(shí)調(diào)整了醫(yī)保3大目錄(藥品項(xiàng)目、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目)，其中診療項(xiàng)目中包含醫(yī)用耗材支付，因醫(yī)用耗材支付范圍的限定阻礙了部分臨床診療項(xiàng)目開(kāi)展，2018年對(duì)醫(yī)療耗材支付范圍進(jìn)行調(diào)整，一定程度上增加了參?；颊哚t(yī)用耗材費(fèi)用。

本研究結(jié)果顯示，人均藥品費(fèi)用與耗材費(fèi)用仍是醫(yī)療總費(fèi)用的主要組成部分，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)仍需進(jìn)一步優(yōu)化。政府管理部門應(yīng)逐步加強(qiáng)藥品和耗材監(jiān)管，積極探索并推進(jìn)藥品流通體制改革，減少藥品和醫(yī)用耗材流通環(huán)節(jié)，規(guī)范流通經(jīng)營(yíng)和企業(yè)自主定價(jià)行為，從而降低藥品價(jià)格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)大力加強(qiáng)合理用藥和處方監(jiān)管，例如采取處方負(fù)面清單管理、處方點(diǎn)評(píng)等措施控制抗菌藥物不合理使用；加強(qiáng)激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥的臨床使用干預(yù)[2-3]。此外，還應(yīng)加強(qiáng)群眾監(jiān)督力度，公開(kāi)醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，完善患者醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)查詢制度等[4]。

3.2 公立醫(yī)院綜合改革下參保住院患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況分析

研究結(jié)果顯示，2015年-2018年藥品費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值均呈負(fù)向變動(dòng)，藥品費(fèi)用占比呈大幅降低趨勢(shì)，醫(yī)用耗材費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值呈負(fù)向增長(zhǎng)，其占比也顯著降低，表明公立醫(yī)院綜合改革使藥品費(fèi)用、醫(yī)用耗材費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)得到有效控制。從結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率來(lái)看，藥品費(fèi)用和醫(yī)用耗材費(fèi)用結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率均較高，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)有較大程度影響，是控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的有效抓手。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致，隨著醫(yī)改不斷深入，公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)得到良性調(diào)整，更趨于合理化[5-8]。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)優(yōu)化是控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的有效途徑之一，能夠引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整利益導(dǎo)向，減少誘導(dǎo)需求，有效降低醫(yī)療成本[9]。

3.3 公立醫(yī)院綜合改革對(duì)參保住院患者直接醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響分析

醫(yī)院綜合改革實(shí)施一系列舉措后，2017年較2016年人均醫(yī)療總費(fèi)用從15 371.72元降至15 173.59元，2016年-2018年人均醫(yī)療總費(fèi)用基本持平，一定程度上體現(xiàn)了綜合改革在控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)方面取得了較好成效。但2018年較2017年人均醫(yī)療總費(fèi)用小幅度上升，可能與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、GDP增長(zhǎng)速度等因素相關(guān)。衛(wèi)生管理部門、醫(yī)保管理部門與醫(yī)藥管理機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)改政策監(jiān)管常態(tài)化，制定科學(xué)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與考核辦法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療物價(jià)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[10]，規(guī)范診療行為，合理用藥[11]、檢查、用材，防范醫(yī)療費(fèi)用大幅反彈現(xiàn)象發(fā)生。

參保住院患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包括醫(yī)保負(fù)擔(dān)費(fèi)用和患者負(fù)擔(dān)費(fèi)用，患者負(fù)擔(dān)費(fèi)用為參保住院患者的直接醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施前后結(jié)果顯示，參保住院患者的直接醫(yī)療費(fèi)用大幅度下降，患者自付比例低于于洗河[12]、宋燕等[13]研究中報(bào)道的參?；颊咦愿侗壤?，群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕。

2016年-2018年患者人均自付比例雖呈降低趨勢(shì)，但與醫(yī)改設(shè)定的“個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到30%以下”目標(biāo)還存在一定差距。因此，相關(guān)部門還需不斷強(qiáng)化醫(yī)療保障支撐作用，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等多種保障制度的銜接，有效降低住院費(fèi)用個(gè)人實(shí)際支付比例。與此同時(shí)，要大力發(fā)揮醫(yī)保監(jiān)控作用，建立醫(yī)保服務(wù)智能監(jiān)管平臺(tái)和監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系，利用信息化手段，逐步健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)務(wù)人員用藥、檢查等醫(yī)療行為的監(jiān)督體系，不斷規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為[14-16]。此外，應(yīng)建立激勵(lì)型醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制[17]，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性，在確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的同時(shí)，把診療自主權(quán)歸還給醫(yī)生，讓一線醫(yī)生主動(dòng)選擇“成本-效用”較好的醫(yī)療服務(wù)資源，最終實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和“群眾得實(shí)惠、醫(yī)院受鼓舞、醫(yī)保資金可持續(xù)”的改革目標(biāo)[18]。