兒童眼部蜂窩織炎的臨床分析

宋艷霞 蘇鳴 楊曉格 馮悅悅

眼部蜂窩織炎是一種急性感染性疾病，可分為兩大類：眶周蜂窩織炎，表現(xiàn)為眶隔前眼瞼和眼周圍皮膚的急性紅腫；眼眶蜂窩織炎，感染侵犯眶膈后引起眼瞼周圍皮膚和眼眶內(nèi)軟組織的急性炎癥，可發(fā)生于任何年齡，多見于兒童[1-3]。眼眶蜂窩織炎可引起永久性視力喪失，尤其對于兒童，由于其各方面臟器發(fā)育仍不成熟，如發(fā)生該病后不能及時得到診斷及治療，通過顱內(nèi)蔓延或敗血癥危機生命，常被視為危癥。本文收集50例患兒，分析臨床治療過程，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集河北省兒童醫(yī)院自2015年1月至2017年2月收治的50例眼部蜂窩織炎患兒的臨床資料，均根據(jù)《中華眼科學(xué)》 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1) 納入。入院后，患兒均行血常規(guī)+C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血培養(yǎng)及藥敏試驗、行膿腫切開引流者均行膿液細(xì)菌培養(yǎng)、影像學(xué)檢查(包括眼眶 CT、MRI、超聲)，>4歲能配合的患兒行視力、 眼位、 眼前段、 眼底照相等檢查。

1.2 臨床癥狀與診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]臨床特征：眼瞼紅腫，疼痛，發(fā)熱、 球結(jié)膜水腫、視力下降、復(fù)視、眼球運動受限，眼球突出。發(fā)熱，全身檢查正常但精神萎靡。 除眼部檢查外，還要注重病史采集，以及全面系統(tǒng)的檢查。如：血常規(guī)、CRP、影像學(xué)檢查等。血白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、 CRP明顯增高。常用的影像學(xué)檢查：(1)普通螺旋 CT：表現(xiàn)為眶內(nèi)結(jié)構(gòu)正常界面消失，眼眶間隙密度局限或彌漫性增高，眼球不同程度突出。根據(jù)炎癥累及的部位可分為肌錐內(nèi)、 肌錐外、 骨膜下、 鞏膜下及彌漫性感染。膿腫形成可出現(xiàn)占位效應(yīng)，CT 平掃呈低密度，邊界清楚，注射對比劑后，周邊強化。 CT 顯示眶壁骨質(zhì)異常優(yōu)于核磁共振掃描(MRI)[5]。(2)MRI：顯示眶內(nèi)軟組織較 CT 好，但對于眶壁骨質(zhì)改變不如 CT 敏感和準(zhǔn)確,缺乏特異性，而且費用高，檢查時間長，不易作為常規(guī)檢查方法。(3)彩超[6]：超聲可見球后脂肪墊擴大，眶內(nèi)腋腫表現(xiàn)為不規(guī)則暗區(qū)，是一種無創(chuàng)性檢查，簡便迅速，不僅能明確診斷，而且還可根據(jù)內(nèi)部回聲特點提示相應(yīng)的病理改變階段。 同時超聲還能發(fā)現(xiàn)臨床難以發(fā)現(xiàn)的位置深在的蜂窩織炎，對周圍受累的情況提供一個直觀可靠的圖像信息。

1.3 方法 通過住院病歷的記載對患兒的一般資料(性別、年齡)、發(fā)病季節(jié)、致病原因、致病菌和治療效果進行分析。致病原因均為病史中明確記載的原因，如發(fā)病前有眼部外傷、手術(shù)史、呼吸道感染史等。致病菌的明確均通過細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果確定。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般資料分析 50例患兒中，男30例，女20例；單眼發(fā)病多見(左眼17例，右眼30例，雙眼3例)；年齡10 d～8歲，3歲以下年齡組患兒多見(36例，72%)；發(fā)病季節(jié)高峰分別在第2季度(19例，38%)及第4季度(13例，26%)。我院就診前有不規(guī)律用藥史者為25例。見表1，圖1。

表1 患兒年齡分布

圖1 兒童眼蜂窩織炎發(fā)病季度分布圖

2.2 病因分析 本組病例中4例(8%)患者無明確外傷史或其他部位感染史，其余46例(92%)患者均有不同的發(fā)病誘因。致病途徑可分為3類：(1)周圍組織炎癥蔓延42例：其中鼻竇炎16例，淚囊炎13例，淚腺炎5例，瞼板腺炎3例，面部癤腫3例，牙源性感染2例；(2)血行感染血行感染(包括上呼吸道感染、扁桃體炎、肺炎)3例；(3)眼部外傷并發(fā)感染(鐵器傷)1例。見表2。

表2 主要發(fā)病原因

2.3 病原菌分析 11例患兒進行了膿腫切開引流并行膿液細(xì)菌培養(yǎng)，其中9例細(xì)菌培養(yǎng)為陽性。致病菌有3類：金黃色葡萄球菌最多見(7例，其中MRSA有3例)，肺炎鏈球菌1例、奴卡氏菌1例。50例在院患兒均進行了2個不同部位血培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性。

2.4 治療效果 患兒均得到較好治療，患兒治療前的外周血白細(xì)胞計數(shù)：(14.8±4.2)×109/L及血清CRP(18.3±29.1)mg/L，經(jīng)治療后明顯下降且基本正常：白細(xì)胞計數(shù)：(8.9±2.1)×109/L及血清CRP(1.5±1.6)mg/L。見表3。

表3 患兒治療前后效果比較

注：與治療前比較，*P<0.05

2.5 愈后觀察 50例眼部蜂窩織炎患兒均收入院治療。在血培養(yǎng)和膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報前，給予同時針對革蘭氏陽性和革蘭氏陰性菌均有效的第一代頭孢菌素類抗生素靜點，早期全身使用糖皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)，待培養(yǎng)結(jié)果回報后針對性使用敏感性抗生素，確診為鼻竇炎引起的眶蜂窩織炎者，全身應(yīng)用甲硝唑，局部給予內(nèi)拿舒和麻黃堿滴鼻治療，局部有明確膿腫形成的，行膿腫切開引流術(shù)，眼部常規(guī)應(yīng)用抗生素滴眼液及眼膏。住院天數(shù)平均(8±3)d，除1例因并發(fā)腦膜炎轉(zhuǎn)入重癥科繼續(xù)治療外，其余患兒均治愈出院。

3 討論

重癥眼眶蜂窩織炎是常見的危及生命的兒童眼病之一。由于兒童全身抵抗力相對較差，重癥眼眶蜂窩織炎會累及球后視神經(jīng)甚至顱內(nèi)，而全身其他部位的炎癥又常常是引起眶蜂窩織炎的常見原因。針對病因的治療往往是最有效且最快速的。

從發(fā)病時間上看，重癥蜂窩織炎比較集中于第2季度(3、4/5月份)及第4季度(10、11、12月份)，這兩個季節(jié)在本地都是處在氣溫變化交界期，兒童上呼吸道感染發(fā)病率較高，患兒多以體溫增高后出現(xiàn)眼瞼的高度紅腫住院治療，這與國內(nèi)相關(guān)研究[7]基本一致。

實驗室檢查是判斷眼眶蜂窩織炎危急程度的重要指標(biāo)，本組病例中所有患兒外周血白細(xì)胞計數(shù)都高于正常值，多以中性粒細(xì)胞增加為主，其中最重的患者外周血白細(xì)胞計數(shù)接近危急值(31.6×109/L)，該患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的腦膜炎癥狀，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室治療；所有患兒血清CRP數(shù)值也都超出了正常值(10 mg/L)，平均為(18.3±29.1)mg/L，該數(shù)值越高，說明患兒病情越危重。白細(xì)胞計數(shù)結(jié)果容易受年齡因素、環(huán)境因素、個體差異、生理狀態(tài)、免疫狀態(tài)及藥物影響。而血清CRP是一種由肝臟合成的蛋白，其水平與炎癥的嚴(yán)重程度相關(guān)，且升降變化不受個體差異、機體狀態(tài)和治療藥物的影響，與傳統(tǒng)的感染性檢測指標(biāo)相比，血清CRP濃度測定更敏感，結(jié)果更穩(wěn)定[8]。在急性感染發(fā)生后的6～10 h血清CRP開始明顯增高，持續(xù)時問與病程相仿，病變消退時又迅速降至正常水平。因此，我們更多的參考血清CRP的數(shù)值變化來衡量患兒的炎癥危重程度。

血培養(yǎng)結(jié)果受抗生素應(yīng)用的干擾，大部分重癥蜂窩織炎的患兒在住院前已經(jīng)應(yīng)用了抗生素，因此血液中很難再培養(yǎng)出致病菌；如果患兒有分泌物或明顯的膿腫形成，則行切開引流膿液可以準(zhǔn)確地培養(yǎng)出陽性結(jié)果，為更換敏感抗生素治療提供依據(jù)。血及膿液分泌物培養(yǎng)結(jié)果顯示，兒童大多數(shù)蜂窩織炎都是由金黃色葡萄球菌引起，與國內(nèi)外相關(guān)報道[9]一致。

引起蜂窩織炎的原因很多，其中臨近組織和器官炎癥蔓延是主要原因[10]。本組臨床研究中鼻竇炎仍舊是引起兒童眼部蜂窩織炎的第一原因。兒童鼻竇骨壁較薄，額篩縫及頜篩縫多未封閉,鼻腔及鼻道狹窄，鼻竇發(fā)育不全，感染后黏膜腫脹較劇和分泌物較多，兒童血管淋巴管比較豐富、 抵抗力較差，解剖上鼻淚管連通鼻腔和眼結(jié)膜，故上呼吸道感染特別是鼻竇炎時，感染易蔓延至眼部。因此在治療過程中結(jié)合耳鼻喉科治療，可以事半功倍。其他臨近組織的炎癥也是一個重要致病原因，比如新生兒淚囊炎、淚腺炎、根尖牙周炎等。還有一類無任何其他部位感染的患者不能找到具體的原因，治療主要依據(jù)血和膿液分泌物培養(yǎng)或應(yīng)用廣譜抗生素等對癥治療。在病因的確定及治療過程中，各科間的會診協(xié)作起了很大的作用。

兒童眶蜂窩織炎最常見的病原菌是葡萄球菌，本研究中在血培養(yǎng)和膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報前，給予第一代頭孢菌素類抗生素靜點，從預(yù)后結(jié)果分析有效。頭孢硫脒、頭孢替唑鈉為一代頭孢菌素，對 G+球菌(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林表葡菌和腸球菌除外)作用強，對金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的 β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性好，對G-桿菌作用差，頭孢硫脒對金黃色葡萄球菌的作用優(yōu)于頭孢替唑鈉，因此頭孢硫脒的使用率最高，而且從藥物經(jīng)濟學(xué)方面研究認(rèn)為頭孢硫脒給藥方案是治療兒童蜂窩織炎的最佳方案[11]。甲硝唑為硝基咪唑類抗菌藥物可用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染，但一般與抗需氧菌的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用[12,13]。 所有患兒靜脈給予抗生素至少需持續(xù)1～2周直到癥狀改善、 體溫正常，隨后改為頭孢二代或三代口服藥物1～2周(根據(jù)病情以及靜脈給藥的原則而定)，如果合并顱內(nèi)感染應(yīng)持續(xù)用抗生素6周，避免復(fù)發(fā)。治療過程中可根據(jù)藥敏試驗調(diào)整抗生素以達到最佳治療效果。還有專家認(rèn)為在靜脈給藥的早期以及對于重癥蜂窩織炎患者，聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素，對于治療和控制感染的擴散有幫助[14,15]。但對于糖皮質(zhì)激素的用量要嚴(yán)格按照臨床藥物指南，逐漸減量的原則，避免給患兒帶來治療以外的不良反應(yīng)，盡量做到最小劑量，最少不良反應(yīng)，最佳治療效果。

需要指出的是，在臨床工作中不應(yīng)過分保守治療。當(dāng)根據(jù)臨床表現(xiàn)(觸之波動感明顯)或經(jīng)影像學(xué)檢查證實膿腫已形成，為加快治愈，可行膿腫切開引流術(shù)。由于局麻下操作，如果患兒年齡太小，建議分次進行，避免醫(yī)源性損傷。如果有≥2個以上膿腔者，明確一個切口不能充分引流時，可多處切開引流以達到徹底治療目的。另外對于因淚囊炎引起的眶蜂窩織炎在切開排膿時，如果需要在淚囊區(qū)切口，一定注意保護淚囊，避免過深、 過多的操作。

綜上所述，兒童眼部蜂窩織炎的發(fā)病年齡集中在<3歲，第2和第4季度為高發(fā)季節(jié)，鼻竇炎和上呼吸道感染是主要病因。本病可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，抗生素應(yīng)覆蓋葡萄球菌及鏈球菌，并根據(jù)微生物學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整用藥，必要時實行手術(shù)切開引流以加快治愈。