短暫性腦缺血發(fā)作伴長奈瑟菌血流感染報道1例*

傅慶萍，顏冬梅，肖麗華，唐芹芳，金 浩，孫明忠

(鹽城市第三人民醫(yī)院檢驗科，江蘇鹽城 224000)

長奈瑟菌為奈瑟菌屬，革蘭陰性球菌，是上呼吸道正常菌群之一。該菌為條件致病菌，造成感染的情況少見且相關病例資料少，目前國內僅發(fā)現(xiàn)2例長奈瑟菌感染且均為硝酸鹽還原亞種[1-2]，因此研究者對其致病機制、感染途徑均缺乏了解。據(jù)統(tǒng)計，長奈瑟菌多在感染性心內膜炎患者血液中分離出[3-4]，但近期本院在1例臨床診斷為“短暫性腦缺血”患者血液中多次分離出長奈瑟菌長亞種，該患者未出現(xiàn)明顯的感染性心內膜炎癥狀，具有一定的研究價值，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，男，50歲，因“陣發(fā)性步態(tài)不穩(wěn)，頭暈14 d，發(fā)熱10 d”于2018年11月5日入院，表現(xiàn)為無明顯誘因下出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、舌麻、頭暈等癥狀。該患者10 d前畏寒、發(fā)熱，體溫在38.0～39.5 ℃，全身乏力，當?shù)蒯t(yī)院治療(用藥不詳)后有所好轉，但仍反復發(fā)熱。入院檢查：血壓150/90 mm Hg，心率82次/分，呼吸16次/分，體溫39.4 ℃，神清，精神可，兩肺呼吸音清，無干濕性啰音；神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚、無眼震、雙瞳孔等大等圓、光反射靈敏、語利、伸舌不偏、感覺基本對稱、雙側病理征陰性。心電圖：竇性心動過速，完全性右束支傳導阻滯，電軸右偏+155；心臟彩超：主動脈瓣二葉式畸形伴主動脈瓣輕微狹窄(圖1)；顱腦磁共振正常；胸部CT：左上肺舌段少許索條；頭顱CT：平掃未見明顯異常；顱腦MRI、MRA、MRV檢查未見異常。血液相關檢查：白細胞計數(shù)為12.63×109/L、中性粒細胞百分比為86.9%、淋巴細胞百分比為11.4%、紅細胞計數(shù)為 5.76×1012/L、血紅蛋白為171.0 g/L、血小板計數(shù)為376×109/L、超敏C-反應蛋白為41.69 mg/L、紅細胞沉降率為23 mm/h、降鈣素原為2.31 ng/mL，其余檢驗項目基本正常。

入院第2天起患者出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，最高體溫39.4 ℃，無步態(tài)不穩(wěn)、頭暈、咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、尿痛、腹痛。根據(jù)患者病情發(fā)作時，頭暈、舌麻等局灶性定位體征，于24 h內恢復，診斷為短暫性缺血性腦血管病可能。該病為短暫性反復發(fā)作的腦局限缺血導致相應腦供血區(qū)短暫性神經(jīng)功能缺失，局灶性、短暫性和反復性是本病的主要特點，被形象地比喻為“大腦間歇性跛行”。臨床予以瑞舒伐他汀鈣、銀杏葉提取物注射液、腺苷鈷胺和維生素B6等抗血小板及穩(wěn)定斑塊、逆轉斑塊藥物治療，并追查發(fā)熱病因。

圖1 心臟彩超

2 病原學檢查

在入院后，未使用任何藥物前，采集左右兩側兩套血培養(yǎng)，注入需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶，連續(xù)監(jiān)測，培養(yǎng)17 h兩瓶需氧瓶報陽，厭氧瓶未提示有生長信號。轉種血平板、巧克力平板和麥康凱平板培養(yǎng)(35 ℃、5%CO2)，并涂片進行革蘭染色鏡檢，見革蘭陰性球桿菌。24 h后血平板、巧克力平板見直徑1 mm大小，圓形、微黃色、光滑、半透明、邊緣整齊的小菌落生長(圖2)，革蘭染色為革蘭陰性球桿菌(圖3)，觸酶試驗陰性，氧化酶試驗陽性，麥康凱平板未見細菌生長。

配制3.0麥氏濁度的菌懸液，梅里埃VITEK 2 Compact NH卡片鑒定為長奈瑟菌長亞種，生物編碼：0632000000，鑒定匹配度為99%；Brucker MS質譜儀鑒定為長奈瑟菌長亞種(分值1.950分)，兩種方法鑒定結果一致。經(jīng)16S-rRNA分子生物學方法測序，并將測序結果在Genbank進行BLAST比對，顯示測序長度為2 588 bp，與長奈瑟菌長亞種(M15910)同源性達99%，鑒定結果與前述方法一致。后于患者寒戰(zhàn)時又采集4套血培養(yǎng)送檢，多瓶需氧瓶均于16～18 h內報陽，亦鑒定為長奈瑟菌長亞種。

根據(jù)《臨床微生物學手冊》[5]進行藥敏試驗，該分離株對頭孢噻肟、頭孢曲松、美羅培南、阿奇霉素、米諾環(huán)素、環(huán)丙沙星及復方磺胺甲噁唑均體外敏感。經(jīng)阿奇霉素(0.5 g/Qd)靜脈滴注3 d，體溫恢復正常。

圖2 血平板分離的菌落形態(tài)

圖3 革蘭染色鏡下形態(tài)(×1 000)

3 討 論

長奈瑟菌分為3個亞種：長亞種、解糖亞種和硝酸鹽還原亞種[6]，可利用生化反應進行區(qū)別鑒定。據(jù)統(tǒng)計，國內近年僅檢出2例長奈瑟菌血流感染且均為硝酸鹽還原亞種。本例中患者血培養(yǎng)檢出長奈瑟菌長亞種，具有一定的臨床研究價值，故對本病例作如下總結。

長奈瑟菌為專性需氧菌，本例多瓶需氧瓶報陽，厭氧培養(yǎng)5 d未見有細菌生長，符合此項特征。其通常定植于人體及動物的上呼吸道，多為條件致病菌。長奈瑟菌與多數(shù)奈瑟菌存在形態(tài)及生化反應的差異[7]，極易與金氏桿菌、莫拉菌混淆，臨床微生物工作者需注意。除長奈瑟菌，目前已發(fā)現(xiàn)的球桿狀奈瑟菌還包括編織奈瑟菌和105群奈瑟菌[8]。

長奈瑟菌引起的臨床感染病例資料較少，致使實驗室工作者對其致病機制、感染途徑缺乏了解。據(jù)統(tǒng)計，長奈瑟菌感染的患者大多是感染性心內膜炎患者且能從心臟瓣膜的贅生物上分離出該菌，心臟瓣膜贅生物的存在是診斷感染性心內膜炎的金標準[3-4]。該病例存在特殊性，患者彩超提示主動脈瓣二葉化畸形合并輕微狹窄，未發(fā)現(xiàn)有明顯贅生物，此點與其他國內外案例不同也是值得討論分享之處，具體機制有待進一步研究，但或可猜想這是感染該致病菌的1個危險因素。

目前長奈瑟菌血流感染臨床治療效果較好，多采用第三代頭孢菌素、青霉素或氨芐西林/阿莫西林治療，且早期通常聯(lián)合慶大霉素，治療4～7周后效果較好。本例經(jīng)用阿奇霉素靜脈滴注，體溫較快控制。雖未再次送檢血培養(yǎng)，但后期隨訪發(fā)現(xiàn)，患者體溫并未再次升高。

該病例給予臨床微生物工作者一定的啟示，隨著技術的不斷更新發(fā)展，多種診斷方法的結合在少見菌鑒定中存在實際價值。本病例通過常規(guī)實驗室鑒定方法快速得到該分離株信息后，聯(lián)合質譜技術及近年來熱門的分子生物學技術確定了病原菌，提高了對該菌鑒定的準確性，并給臨床提供了較為準確的實驗室報告。