3D-CTA重建技術(shù)在肺部結(jié)節(jié)術(shù)前精準(zhǔn)定位中的應(yīng)用

唐 興，張 晨，張 聰，蔣 東，趙 軍

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，江蘇 蘇州 215006；2.伊犁州友誼醫(yī)院胸心外科，新疆 伊犁 835000）

近年來隨著低劑量多排螺旋CT在健康體檢中普及和人工智能讀片的幫助，肺部結(jié)節(jié)在人群中的檢出率越來越高。如何對肺部結(jié)節(jié)術(shù)前定位是胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的關(guān)鍵，甚至影響到手術(shù)方式的選擇。我們報道50 例成功運用3D-CTA術(shù)前精確定位肺部結(jié)節(jié)手術(shù)的病例，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)對于肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位準(zhǔn)確率高，并有助于指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇，值得在臨床上推廣。

1 資料和方法

2017年1月—2019年8月50 例肺結(jié)節(jié)患者，其中男28 例，女22 例，平均年齡(49.35±6.20)歲。胸部CTA檢查選用64排CT機（西門子，德國），靜脈內(nèi)注入非離子型對比劑（優(yōu)維顯，先靈拜耳，德國）。機器內(nèi)置三維DeepInsingt軟件對氣管、支氣管采用MinIP法進行重建，容積再現(xiàn)三維顯示肺動靜脈的圖像，多平面重建顯示肺部結(jié)節(jié)的位置，從而呈現(xiàn)出清晰的肺部解剖結(jié)構(gòu)。

患者全身麻醉，雙腔氣管插管，側(cè)臥位，取腋中線第7或8肋間切口1 cm作為觀察孔，腋前線第4或5肋間2 cm切口作為操作孔。根據(jù)術(shù)前重建圖像定位肺部結(jié)節(jié)所在位置（圖1），施行胸腔鏡下肺段切除5 例，肺葉切除25 例，肺楔形切除20 例。

圖1 左上肺前段結(jié)節(jié)3D-CTA示意圖。a：CT顯示肺部結(jié)節(jié)位于左上肺前段；b：3D-CTA圖像上顯示的段內(nèi)靜脈V3a和段間靜脈V3b；c：3D-CTA圖像上顯示的左上肺前段動脈A3；d：3D-CTA圖像顯示的左上肺前段氣管B3及尖段氣管B1和后段氣管B2。

2 結(jié)果

手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)病例，無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。25 例行肺葉切除術(shù)，5 例行肺段切除術(shù)，20 例行肺楔形切除術(shù)。病灶平均直徑(2.05±0.80)cm。術(shù)后病理肺腺癌20 例，原位腺癌15 例，其中Ⅰ期肺癌31 例，Ⅱ期肺癌4 例。炎性病變9 例，肉芽腫性炎6 例。35 例肺癌患者中，男18例，女17 例；右上肺結(jié)節(jié)9 例，右中肺結(jié)節(jié)2 例，右下肺結(jié)節(jié)8 例，左上肺結(jié)節(jié)8 例，左下肺結(jié)節(jié)8例；磨玻璃樣病變10 例，半實性結(jié)節(jié)19 例，實性結(jié)節(jié)6 例。15 例肺良性病變患者中，男10 例，女5例；右上肺結(jié)節(jié)3 例，右中肺結(jié)節(jié)1 例，右下肺結(jié)節(jié)4 例，左上肺結(jié)節(jié)4 例，左下肺結(jié)節(jié)3 例；磨玻璃樣病變4 例，半實性結(jié)節(jié)1 例，實性結(jié)節(jié)10 例。

3 討論

低劑量多排螺旋CT篩查使肺部結(jié)節(jié)在人群中的檢出率越來越高[1]。得益于近年來電視輔助胸腔鏡手術(shù)的發(fā)展成熟，微創(chuàng)切除在肺部結(jié)節(jié)的診治中成為首選手段。術(shù)前精確定位肺部結(jié)節(jié)是成功切除的前提亦是難點。

目前較常見的術(shù)前定位的方法如下：Hookwire定位及改良的Hookwire定位[2]；微小彈簧圈定位及改良的彈簧圈定位[3]；注射美蘭染色、栓塞油劑[4]及聚乳酸注射[5]，以上方式均是經(jīng)CT引導(dǎo)下肺穿刺完成，是對人體的有創(chuàng)操作。最常見的并發(fā)癥是氣胸，穿刺器對臟層胸膜的切割作用，導(dǎo)致胸膜損傷形成氣胸[6]。在涉及到多個結(jié)節(jié)同時定位的情況下，尤其容易發(fā)生氣胸，且前個結(jié)節(jié)定位后出現(xiàn)氣胸將導(dǎo)致余下結(jié)節(jié)定位困難，例如反生穿刺針難以穿透肺組織釋放定位器件。由于穿刺器損傷肺組織造成肺內(nèi)出血，穿刺路徑越短，損傷越少，出血幾率越??；穿刺針針越粗也越容易出血。對于比較小的肺部病灶，定位難度增加，反復(fù)穿刺同樣會增加肺組織損傷出血；穿刺器在人體留置時間越長，因為患者咳嗽或者呼吸，穿刺器與肺組織反復(fù)磨損切割也會導(dǎo)致出血；穿刺后導(dǎo)致的病灶周圍血腫會對病理科醫(yī)生尋找病灶造成不小麻煩。氣體進入動靜脈會引起空氣栓塞。少量氣體栓塞患者可無明顯癥狀，部分出現(xiàn)輕微頭痛、呼吸困難等，如果進入氣體的量增多和速度增加，會引起多器官缺血缺氧，甚至循環(huán)衰竭的嚴(yán)重表現(xiàn)[7-8]。少數(shù)過敏性體質(zhì)患者在穿刺過程中，精神緊張，迷走神經(jīng)功能亢進都會導(dǎo)致胸膜休克。此外，定位器件的脫落也時常發(fā)生，若結(jié)節(jié)為惡性腫瘤，這無疑在某種程度上增加了腫瘤周圍播散和胸腔內(nèi)種植的風(fēng)險，此外，胸壁穿刺傷口帶來的疼痛會引起患者的緊張情緒，導(dǎo)致患者呼吸頻率加快及呼吸幅度加深，這也加大了定位器件脫落的概率。對于一些有色化學(xué)藥劑的染色標(biāo)記定位，會出現(xiàn)染劑的擴散或吸收，患有矽肺的病人甚至?xí)霈F(xiàn)難以辨認(rèn)肺部結(jié)節(jié)的情況。最近也有研究報道術(shù)前利用電磁導(dǎo)航支氣管鏡結(jié)合染料染色臟層胸膜表面標(biāo)記肺結(jié)節(jié)[9]。

在本文報道的病例中，我們運用3D-CTA術(shù)前對肺部結(jié)節(jié)進行定位，在保證腫瘤切緣足夠的前提下[10-12]，在胸腔鏡下進行了5 例精準(zhǔn)的單肺段切除，20 例肺楔形切除，25 例肺葉切除。

我們認(rèn)為該定位方式有以下一些優(yōu)勢：(1)是一種無創(chuàng)定位方式，可避免有創(chuàng)定位方式可能導(dǎo)致的并發(fā)癥。術(shù)前發(fā)現(xiàn)解剖變異，利于術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)，防止誤判，可提高手術(shù)的精準(zhǔn)性和安全性。(2)在增強CT的基礎(chǔ)上重建肺部結(jié)節(jié)周圍血管及氣管，使術(shù)者在術(shù)前對結(jié)節(jié)位置有一個直觀立體的認(rèn)識，指導(dǎo)術(shù)中的切除方式，避免在術(shù)中因難以判斷結(jié)節(jié)部位，而借助器械或手指反復(fù)觸摸肺組織，對正常肺組織造成損傷，也避免擴大手術(shù)切除范圍或中轉(zhuǎn)開胸；肺段的血管變異較多[13]，二維增強CT上對于肺段血管的分布和走形提供的信息有限，大部分血管的辨別還是在術(shù)中進行。這增加了手術(shù)的難度尤其是誤斷血管的可能性，導(dǎo)致術(shù)后病人出現(xiàn)肺不張、咯血等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至需要進行二次手術(shù)擴大切除肺組織。利用3D-CTA圖像我們術(shù)前對擬切除肺段的血管的走形和相對位置都有直觀立體的掌握，在術(shù)中可相對容易地辨認(rèn)和切除，降低了手術(shù)難度，減少了手術(shù)時間。(3)對于縱隔面、靠近脊柱或肺尖部的結(jié)節(jié)，定位針難以到達、穿刺角度不理想或穿刺線路上有重要血管、骨頭等阻擋的情況，3D-CTA均可精確顯示。

在實際臨床工作中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些不足之處：(1)該技術(shù)是建立在胸部增強CT的基礎(chǔ)上，但是對于對造影劑過敏的患者來說，這項技術(shù)無法順利應(yīng)用；(2)CT檢查時肺處于膨脹狀態(tài)，胸腔鏡手術(shù)時術(shù)側(cè)肺處于萎陷狀態(tài)，兩種狀態(tài)的血管、支氣管走行有差異，需積累經(jīng)驗才能準(zhǔn)確辨認(rèn)[14]。

對于肺部結(jié)節(jié)的定位，國內(nèi)外學(xué)者發(fā)明了很多方式并仍在持續(xù)不斷地探索中，我們報道此項技術(shù)初衷不是為了否定上述的定位方式，事實上，定位方式的選擇，取決于術(shù)者對于該定位方式的了解程度、該方式在某地區(qū)普及程度、定位材料是否易于獲取、患者是否能承擔(dān)該方式的費用等因素。

總而言之，3D-CTA技術(shù)有助于術(shù)前對肺部結(jié)節(jié)的定位，也有利于指導(dǎo)術(shù)中進行安全、精確的肺段或肺葉切除，安全可行。