凍干重組人腦利鈉肽治療急性心肌梗死伴發(fā)心力衰竭臨床療效觀察

蔣 悅，王 琦

（中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032）

心肌梗死又稱心肌梗塞，是由于冠狀動脈痙攣、閉塞等原因導致急性或持續(xù)性心肌缺血缺氧而局部壞死，常以冠狀動脈粥樣硬化狹窄為發(fā)病基礎。臨床表現(xiàn)為突然或持續(xù)性地壓榨性胸骨痛伴隨恐懼瀕死感，并有發(fā)熱、白細胞增多、血清心肌酶活性增強等一系列變化，急性心力衰竭是急性心肌梗死的嚴重并發(fā)癥之一，也是導致病例死亡的主要原因之一[1]。據(jù)WHO數(shù)據(jù)統(tǒng)計，急性心肌梗死合并心力衰竭疾病的5 年死亡率高達55%以上，嚴重威脅患者的生命安全[2]。腦利鈉肽（BNP）是心臟左室心肌細胞合成分泌的內源性激素，具有利鈉、利尿、舒張血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、降低交感神經(jīng)活性等作用[3]，而凍干重組人腦利鈉肽（rhBNP）是合成的內源性激素，與BNP擁有相同的氨基酸序列、空間結構及生物學活性，能夠模擬BNP的作用，積極維持心臟代償狀態(tài)，有效改善心肌梗死并發(fā)心力衰竭臨床癥狀，于2010年列入我國《急性心力衰竭診斷與治療指南》，成為研究的熱點[4]。本研究選取92 例心肌梗死合并心力衰竭患者，應用rhBNP聯(lián)合治療46 例，與常規(guī)治療46例進行隨訪觀察并對比分析，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年12月入我院就診的急性心肌梗死伴發(fā)心力衰竭患者92 例，按照隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組各46 例，對照組年齡55～80 歲，觀察組年齡54～80 歲。兩組病例一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具體如表1所示。

表1 兩組治療前一般資料比較

1.2 入選標準 急性心肌梗死診斷標準符合2010年中華醫(yī)學會心血管病分會制定的《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷和治療指南》，急性心力衰竭診斷標準符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》；所選病例NYHA心功能分級均為Ⅲ-Ⅳ級；病例就診時癥狀發(fā)作超過24 h，無法行PTCA以及溶栓處理；非肺原性心臟??；無心包炎，無心源性休克及血容量不足現(xiàn)象；無肝腎等重要臟器嚴重功能不全；無惡性腫瘤患者；對所用藥物無過敏。所選病例或家屬對治療方案知情并簽署同意書。研究方案通過院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 所選病例入院后均予以血壓、心電、血氧飽和度監(jiān)測，常規(guī)合理使用硝酸酯類藥物、抗凝劑、利尿劑、抗血小板聚集藥物、ACEI、β受體阻滯劑等，必要時使用洋地黃類強心苷進行對癥治療。觀察組在臨床常規(guī)治療基礎上給予凍干rhBNP（國藥準字：S20050033，成都諾迪康生物制藥有限公司），用藥同時監(jiān)測患者血壓情況，當收縮壓≥120 mmHg時，應用負荷量1.5 μg/kg 3～5 min內緩慢、勻速推注，而后給予凍干rhBNP 0.01 μg/(kg·min)，持續(xù)滴注5 d；當收縮壓小于120 mmHg時，給予患者靜脈滴注凍干rhBNP 0.01 μg/(kg·min)，連續(xù)給藥5 d，觀察兩組臨床療效。

1.4 觀察指標

1.4.1 比較兩組患者臨床療效：顯效：心功能改善程度大于2級，肺部濕羅音、浮腫、呼吸困難等臨床癥狀明顯好轉，心率正常；有效：心功能改善程度為1-2級，體力輕度受限，肺部濕羅音、浮腫、呼吸困難等癥狀有所改善；無效：心功能改善范圍小于1級，癥狀基本無緩解或者加重?？傆行剩?顯效＋有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 比較兩組患者治療前后心功能指標改善情況：包括心排出量（CO）、左室射血分數(shù)（LVEF）、心臟指數(shù)（CL）、N末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）。

1.5 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)采用 SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較 觀察組患者臨床治療總有效率為89.1%，高于對照組臨床治療總有效率73.9%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 心功能指標改善情況比較 治療前兩組患者各項心功能指標包括CO、CL、LVEF、NT-proBNP比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組心功能指標均有顯著改善，且觀察組各項心功能指標改善情況顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。具體見表3。

表3 兩組心功能指標改善情況比較（±s）

表3 兩組心功能指標改善情況比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；同組間比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療時間 CO（L/min） CL（min·m2） LVEF（%） NT-proBNP（ng/L）對照組 46 治療前 2.4±0.5 1.4±0.3 35±7 7 118±396治療后 3.5±0.6# 2.1±0.4# 39±6# 5 003±285#觀察組 46 治療前 2.5±0.6 1.5±0.4 35±6 7 231±413治療后 4.5±0.5*# 2.8±0.6*# 49±5*# 2 867±321*#

3 討論

急性心肌梗死是臨床常見的心血管疾病之一，以冠狀動脈突發(fā)性或持續(xù)性缺血缺氧導致心肌局灶性壞死，引發(fā)一系列臨床癥狀及并發(fā)癥，包括呼吸困難、心絞痛、急性心力衰竭等。多發(fā)于50 歲以上中老年人，具有起病急、發(fā)展快、兇險程度高等臨床特點。研究表明急性心肌梗死合并心力衰竭患者5 年死亡率高達55%以上，嚴重影響中老年人群的生活生命質量。臨床常規(guī)在患者急診住院時給予硝酸酯類藥物、利尿劑、抗血小板、抗凝藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑，必要時給予洋地黃強心苷等藥物進行治療[5]。隨研究進展，人們發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死合并心力衰竭主要病理學基礎為交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、鈉利尿肽系統(tǒng)激活以及心室重構等，激活的系統(tǒng)使心律加快、心室擴張、心肌細胞耗氧量增加，從而導致心衰等危險心臟事件的發(fā)生。BNP是由心室分泌的內源性多肽，是心功能受損時機體產(chǎn)生的一種代償性保護因子，廣泛分布于腦脊液、心肺、脊髓以及腎臟組織中，具有排鈉利尿、舒張血管、抑制交感神經(jīng)以及RAAS系統(tǒng)的生理作用，是臨床上評價心臟功能的重要指標之一。NT-proBNP與BNP在人體內釋放量相同，但BNP具有生物活性而NT-proBNP不具有生物活性，當心功能受損時兩者分泌與合成量增加，NT-proBNP血漿濃度高，穩(wěn)定性好且半衰期長，對于診斷及預測心衰情況具有更好的特異性和更高的靈敏度。rhBNP是運用DNA技術合成的內源性激素，與BNP擁有相同的氨基酸序列、空間結構及生物學活性，能夠模擬BNP的作用，積極維持心臟代償狀態(tài)，有效改善心肌梗死并發(fā)心力衰竭臨床癥狀。其機制為：①rhBNP可以與血管內皮細胞中鳥苷酸環(huán)化酶受體進行有效結合，提高細胞內環(huán)磷酸鳥苷濃度以及血管平滑肌舒張度，從而舒張動靜脈，減少心臟負荷[6]。②rhBNP能夠通過舒張腎臟入球小動脈和阻止近曲小管鈉重吸收作用，以發(fā)揮其排鈉利尿作用，進一步減輕心臟負荷[7]。③rhBNP可通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，減少血管內皮素-1的分泌，減少心臟毒性作用，改善心肌梗死患者的心率變異性。④另外，rhBNP能夠抑制心肌組織中纖維化基因表達上調，阻止心肌纖維母細胞合成膠原纖維，從而維持心肌組織彈性，抑制心室擴張現(xiàn)象[8]。在本研究中，在急性心肌梗死合并心力衰竭病例中加用rhBNP，有效改善心功能，提升LVEF，減輕臨床癥狀，取得了較為顯著的療效，rhBNP值得臨床推廣使用。