小兒腹腔鏡手術(shù)中氣管導(dǎo)管套囊的壓力變化

蘇航 李玉蘭 涂發(fā)平（通訊作者）

（1川北醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系 四川 南充 637000）

（2川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科 四川 南充 637000）

全身麻醉時常采用氣管插管以保證通氣，預(yù)防返流誤吸。腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快而在臨床上廣泛應(yīng)用。近年來小兒腹腔鏡手術(shù)越來越多，既往研究認為氣管導(dǎo)管套囊壓可能與氣腹有關(guān)[1]，本試驗擬觀察小兒腹腔鏡手術(shù)期間氣管導(dǎo)管套囊壓的變化，籍以為小兒腔鏡手術(shù)麻醉中套囊壓力管理提供指導(dǎo)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院擬擇期全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)患兒80例。納入標準：①年齡9個月～12歲；②身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜23kg/m2；③ASAⅠ～Ⅱ級；④預(yù)計氣腹時間＞45min。排除標準：①術(shù)前2周內(nèi)有呼吸系統(tǒng)感染；②哮喘病史。

1.2 主要儀器

鋼絲加強氣管導(dǎo)管，普通喉鏡，54-04-000套囊壓力表，邁瑞N15型多功能監(jiān)護儀，GE Aelite NXT麻醉機。

1.3 麻醉方法

所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食6 h以上，禁飲2 h以上，均不使用術(shù)前藥。麻醉前常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、脈搏氧飽和度及無創(chuàng)血壓，建立上肢靜脈通道后依次推注芬太尼3μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，待麻醉深度和肌松滿意后行氣管內(nèi)插管。插管人員均為具有三年以上工作經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師。氣管導(dǎo)管型號（ID）為：①1～12個月患兒用3.0～3.5；②1～2歲患兒用3.5～4.0；③年齡大于2歲患兒按照公式（年齡/4+4.0）計算得出導(dǎo)管型號，如計算值在兩型之間的，選小型號導(dǎo)管。插管深度為：①1～12個月患兒11～12cm；②1～2歲患兒12～13cm；③2歲以上患兒按照公式（年齡/2+12cm）確定插管深度。插管成功并妥善固定氣管導(dǎo)管后將患兒置于仰臥位。連接麻醉機行機械通氣，潮氣量設(shè)為10 ml/kg，吸呼比I：E=1：1.5，通氣頻率根據(jù)患兒年齡調(diào)節(jié)，監(jiān)測并維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45mmHg。術(shù)中氣腹壓力均設(shè)置為9mmHg。手術(shù)開始前追加芬太尼1μg/kg，術(shù)中持續(xù)吸入七氟烷維持麻醉，按需追加羅庫溴銨和芬太尼。術(shù)畢待患兒清醒，滿足拔管條件后拔出氣管導(dǎo)管，拔管后常規(guī)面罩給氧，最后患兒送回小兒外科監(jiān)護室。

1.4 觀察指標

測定套囊充氣后即刻（T0）、氣腹建立后1min（T1）、氣腹建立后10min（T2）、氣腹建立后30min（T3）、氣腹解除后（T4）四個時點套囊壓。套囊壓力均在機械通氣呼氣相末測定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患兒一般資料見表1。

表1 患兒一般資料（±s）

表1 患兒一般資料（±s）

例數(shù) 性別（男/女）年齡（月） 體重（kg） 氣腹時間（min）8079/1146.9±37.917.8±9.939.9±13.2

2.2 患兒不同時點套囊壓比較

T0時套囊壓為（26.02±12.19）cmH2O，最低為2cmH2O，最高為51cmH2O。T1、T2、T3、T4時患兒的套囊壓力顯著高于T0（P＜0.05），T1、T2、T3、T4之間套囊壓比較無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 患兒不同時間點套囊壓比較（±s，cmH2O）

表2 患兒不同時間點套囊壓比較（±s，cmH2O）

T1、T2、T3、T4與T0比較，P＜0.05

T0T1T2T3T4 26.2±12.1928.2±12.15 28.33±12.1628.33±12.16 28.05±12.5

2.3患兒不同區(qū)間套囊壓與人數(shù)分布情況見表3。

表3 套囊壓分布情況表

3.討論

合適的氣管導(dǎo)管套囊充氣具有預(yù)防返流誤吸，減少吸入麻醉藥泄漏等優(yōu)點。套囊壓增加是引起氣管黏膜損傷的重要因素，當氣管黏膜受壓超過當氣管黏膜受壓超過6cmH2O時可致黏膜水腫[2]，套囊壓力＞22cmH2O將導(dǎo)致氣管黏膜血流量減少，若氣管黏膜淋巴管受壓超過30 cmH2O時可出現(xiàn)氣管黏膜壞死[2]，若套囊壓力達到50cmH2O并持續(xù)＞15min時可阻斷氣管黏膜血流，造成黏膜嚴重損傷。由此可見，氣管導(dǎo)管套囊壓過高并持續(xù)一定時間后，可引起局部黏膜及黏膜下組織缺血損傷，從而導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)咽喉痛、聲音嘶啞、發(fā)聲困難，嚴重者甚至可導(dǎo)致氣管黏膜缺血、壞死甚至氣管壁穿孔、破裂等嚴重并發(fā)癥。小兒患者氣道的生理特點與成人有較大的區(qū)別，氣道黏膜組織較為脆弱，富含血管，氣道組織在受壓時更易受到損傷。因此，研究認為小兒術(shù)中的套囊壓最好維持在15～20cmH2O[3]，低于成年人術(shù)中的套囊壓水平（20～30cmH2O）。

臨床上常用的氣管導(dǎo)管套囊管理方法有指感法、最小密閉容積法、壓力-容積閉合法、控壓法等。指感法是指在套囊充氣后，插管者用手指指腹觸摸壓力指示小氣囊，根據(jù)感覺到的氣囊軟硬程度來判斷套囊充氣是否合適，以此方法充氣的套囊壓容易受到插管者經(jīng)驗和手指主觀感覺的影響。本試驗中，患兒T0時點套囊壓為26.02±12.19cmH2O，壓力范圍為2～50cmH2O，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)有65%患兒套囊壓高于20cmH2O。Sole等[7]對ICU機械通氣患者套囊壓進行測量后發(fā)現(xiàn)，僅54%患者氣管導(dǎo)管套囊壓在正常范圍內(nèi)。Svenson等[5]對行氣管插管搶救的急救患者進行回顧性研究后發(fā)現(xiàn)大約有58%的患者套囊壓力超過40cmH2O。由此可見，應(yīng)用指感法管理套囊時套囊壓力波動較大，且多高于理想套囊壓（20～30cmH2O），表明術(shù)中患者氣管黏膜將承受較高的套囊壓，氣管黏膜容易受到損傷，拔管后氣道并發(fā)癥可能增多。羅雯[6]對ICU機械通氣病人應(yīng)用指感法和控壓法管理套囊后發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用指感法的患者在撤機后1h、6h和24h咽喉痛發(fā)生率和嚴重程度均顯著高于控壓法患者。

腹腔鏡手術(shù)中二氧化碳氣腹建立后，氣腹壓使隆突向頭側(cè)移動，由于氣管內(nèi)徑結(jié)構(gòu)整體是上粗下細的，在隆突向聲門方向移動的過程中套囊壓力會逐漸增大。同時，二氧化碳氣腹使肺膨脹受限，引起肺順應(yīng)性降低和氣道壓升高，導(dǎo)致套囊受壓和套囊壓升高[7,8]。Wu等[8]發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)在氣腹建立后套囊壓力明顯增加。王鋒等[1]研究結(jié)果也表明二氧化碳氣腹能使套囊壓較氣腹前明顯升高。本試驗觀察到氣腹建立后套囊壓力明顯增加，增值為2.18±1.09cmH2O，提示術(shù)中套囊壓可在氣腹建立后上升，可對患者氣管黏膜造成損傷。Yildirim等[7]在比較成人開腹與腹腔鏡手術(shù)中套囊壓變化的試驗中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)過程中套囊壓明顯升高且術(shù)后12h咽喉痛發(fā)生率顯著高于開腹組。

本試驗不足之處：①術(shù)后未用纖支鏡觀察患兒氣管黏膜情況；②未能隨訪患兒術(shù)后氣道并發(fā)癥發(fā)生情況。

綜上所述，二氧化碳氣腹明顯增加小兒腹腔鏡手術(shù)中氣管導(dǎo)管的套囊壓力，麻醉醫(yī)生依據(jù)經(jīng)驗管理套囊易出現(xiàn)套囊壓顯著升高，術(shù)中應(yīng)加強套囊壓監(jiān)測。