掌長(zhǎng)肌腱重建韌帶與鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的比較

黃健林，劉文濤

(廣西梧州市中醫(yī)醫(yī)院骨科，廣西 梧州 543002)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位約占肩部損傷的12%[1]，其中RockwoodⅢ型以上脫位伴有肩鎖關(guān)節(jié)囊和喙鎖韌帶同時(shí)斷裂，常需進(jìn)行手術(shù)治療。近年隨著鉤鋼板應(yīng)用的增多，大家發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥也較多，目前臨床上多在肩關(guān)節(jié)鏡下以Endobutton帶袢鋼板替代喙鎖韌帶，采用自體肌腱或同種異體肌腱重建喙鎖韌帶同時(shí)修復(fù)肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊并與鉤鋼板對(duì)照研究較少。我院于2016年1月至2019年6月期間對(duì)40例Rockwood Ⅲ～Ⅳ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者分別采用自體掌長(zhǎng)肌腱結(jié)合聚酯縫線重建喙鎖韌帶并且修復(fù)肩鎖韌帶與鉤鋼板內(nèi)固定進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照臨床研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月至2019年6月，按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇40例Rockwood Ⅲ-Ⅳ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，以SPSS 23統(tǒng)計(jì)軟件生成隨機(jī)數(shù)并分成2組各20例，A組采用自體掌長(zhǎng)肌腱結(jié)合聚酯縫線重建喙鎖韌帶并修復(fù)肩鎖韌帶治療，B組采用常規(guī)鎖骨鉤鋼板進(jìn)行內(nèi)固定治療。兩組患者性別、年齡、受傷側(cè)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)Rockwood Ⅲ～Ⅳ型閉合性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，患者有手術(shù)意愿；(2)年齡22～65歲；(3)手術(shù)時(shí)間不超過(guò)傷后2周；(4)術(shù)前查體A組病例確定存在掌長(zhǎng)肌腱；(5)隨訪資料較完整，隨訪時(shí)間至少5個(gè)月(B組隨訪至拆除鋼板后5個(gè)月)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡不在22～65歲范圍內(nèi)，合并其他影響肩部活動(dòng)的損傷；(2)有手術(shù)禁忌證者；(3)術(shù)前查體A組病例存在掌長(zhǎng)肌腱先天性缺如；(4)隨訪時(shí)間短或失訪；(5)依從性差，不遵醫(yī)囑進(jìn)行治療。

表1 兩組一般情況比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 重建喙鎖韌帶并修復(fù)肩鎖韌帶 采用臂叢麻醉，于右腕及右前臂中上段掌側(cè)掌長(zhǎng)肌腱投影處分別作2個(gè)長(zhǎng)約1 cm皮膚切口，于此切口內(nèi)抽取掌長(zhǎng)肌腱。測(cè)量掌長(zhǎng)肌腱直徑后，將肌腱兩端約1 cm長(zhǎng)以1號(hào)聚酯縫線編織縫合，并將縫線作為牽引線備用。再于肩峰前下方做一長(zhǎng)約8 cm倒“L”形切口，切口從肩鎖關(guān)節(jié)起，沿鎖骨縱軸向內(nèi)行約4 cm后繞向下方，止于喙突尖處。逐層切開(kāi)組織顯露肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨外段及喙突。按所測(cè)掌長(zhǎng)肌腱直徑大小于鎖骨外端相當(dāng)于斜方韌帶及錐狀韌帶附著點(diǎn)處分別稍向前傾斜鉆2個(gè)骨洞。用2根2號(hào)聚酯縫線對(duì)折后由內(nèi)向外繞過(guò)喙突底部后呈“U”型穿過(guò)鎖骨骨洞，掌長(zhǎng)肌腱繞過(guò)喙突底部后交叉穿過(guò)鎖骨2處骨洞，使肌腱呈“8”字型。按壓復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后，先將聚酯縫線以nice結(jié)方式拉緊打結(jié)，然后掌長(zhǎng)肌腱拉緊后編織縫合。仔細(xì)整理并修復(fù)縫合破裂的肩鎖關(guān)節(jié)盤(pán)、關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶及術(shù)中切開(kāi)的三角肌前側(cè)部。如肩鎖韌帶破損難以直接縫合修復(fù)，則采用1號(hào)聚酯縫線進(jìn)行重建。牽引肌腱的縫線連同多余的肌腱從鎖骨上方繞往肩鎖關(guān)節(jié)囊處，加強(qiáng)修復(fù)損傷的肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊。術(shù)畢放置膠片引流，無(wú)菌敷料包扎傷口。

1.2.2 鉤鋼板固定 采用臂叢麻醉，患者取平臥位，手術(shù)切口自鎖骨外端起，向外側(cè)沿鎖骨走向至肩峰，切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜后，即可清楚顯露鎖骨遠(yuǎn)端和肩鎖關(guān)節(jié)。選擇合適長(zhǎng)度的鎖骨鉤鋼板，按鎖骨遠(yuǎn)段弧度適當(dāng)預(yù)彎后，于肩鎖關(guān)節(jié)后下方插入鋼板鉤部，然后下壓鋼板，將肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后于鎖骨遠(yuǎn)段擰入3～4枚螺釘進(jìn)行鋼板固定。術(shù)畢放置膠片引流，以無(wú)菌敷料妥善包扎。要求患者定期門(mén)診復(fù)查，術(shù)后4個(gè)月再次手術(shù)取出內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)處理切口，第2天拍攝肩鎖關(guān)節(jié)正位片，投照中心對(duì)準(zhǔn)肩鎖關(guān)節(jié)以避免投照位置差異造成影響。以三角巾懸吊患肢3 d，局部切口疼痛稍減輕后開(kāi)始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)鐘擺樣活動(dòng)練習(xí)，術(shù)后第2周逐漸進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展，主動(dòng)鐘擺樣活動(dòng)。4周后逐漸主動(dòng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各方向功能鍛煉。3個(gè)月內(nèi)避免患側(cè)臥位，避免較重體力勞動(dòng)。術(shù)后每2周定期隨訪復(fù)查肩鎖關(guān)節(jié)正位片觀察療效。B組在術(shù)后4個(gè)月拆除鎖骨鉤鋼板。A組至少隨訪5個(gè)月，B組隨訪至拆除內(nèi)固定術(shù)后5個(gè)月。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后疼痛、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、并發(fā)癥、住院費(fèi)用及住院時(shí)間(B組統(tǒng)計(jì)兩次住院數(shù)據(jù)相加)，采用醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)(picture achining communication sytems，PACS)測(cè)量術(shù)后及末次隨訪時(shí)患側(cè)喙鎖間隙及肩峰與鎖骨遠(yuǎn)端下緣的水平與健側(cè)的差值。

1.4 療效評(píng)定 按照Karlsson 標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，優(yōu)：肩關(guān)節(jié)不痛，有正常肌力，肩關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或半脫位間隙<5 mm；良：微痛，功能受限，肌力中度，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍在90°～180°，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙在5～10 mm；差：疼痛、并在夜間加劇，肌力不佳，肩關(guān)節(jié)在任何方向活動(dòng)度均<90°，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。

疼痛評(píng)估采用國(guó)際上較常用的疼痛數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scales，NRS)，具體方法為：用0～10代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為劇痛。讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。喙鎖間距的測(cè)量：肩鎖關(guān)節(jié)正位片上喙突上緣至鎖骨切線側(cè)垂直距離；肩鎖水平差的測(cè)量：鎖骨外側(cè)下緣與肩峰內(nèi)側(cè)下緣的垂直距離.

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入分析處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)а=0.05，P<0.05表示兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者共40例，全部獲得5個(gè)月以上隨訪，其中A組平均(6.2±0.5)個(gè)月，B組術(shù)后4個(gè)月拆除內(nèi)固定后，平均隨訪(6.3±1.2)個(gè)月，手術(shù)切口均一期愈合，術(shù)中出血量相差不大，均獲得滿(mǎn)意療效，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組較B組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)后疼痛較輕(前臂切口均無(wú)明顯疼痛)，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能較好，住院費(fèi)用及住院時(shí)間更少，并發(fā)癥比較顯示在術(shù)后復(fù)位不良、肩峰下骨溶解、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限方面更好，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而在鈣化方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組拆除內(nèi)固定后未發(fā)現(xiàn)術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)較術(shù)前有復(fù)位丟失情況(見(jiàn)表2～4)。

表2 兩組術(shù)后NRS評(píng)分比較分)

表3 兩組住院情況比較

表4 兩組術(shù)后療效比較

圖1 術(shù)前X線片示右肩鎖關(guān)節(jié)脫位 圖2 術(shù)前手術(shù)切口設(shè)計(jì) 圖3 術(shù)中取掌長(zhǎng)肌切口 圖4 術(shù)中所取掌長(zhǎng)肌

圖5 術(shù)中掌長(zhǎng)肌腱及聚酯縫線，肩鎖韌帶已重建 圖6 手術(shù)示意圖 圖7 術(shù)中C型臂透視 圖8 術(shù)后X線片示右肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好

圖9 術(shù)前X線片示左肩鎖關(guān)節(jié)脫位 圖10 術(shù)前手術(shù)切口設(shè)計(jì) 圖11 術(shù)中放置鎖骨鉤鋼板 圖12 術(shù)后X線片示左肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好

圖13 拆除鋼板后X線片示左肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好

典型病例一為27歲男性患者，因“跌倒致右肩鎖部疼痛、畸形，活動(dòng)受限2 d”入院，入院診斷為：右肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rockwood Ⅵ型)，行“右肩鎖關(guān)節(jié)脫位切開(kāi)復(fù)位、取掌長(zhǎng)肌腱結(jié)合聚酯縫線重建喙鎖韌帶并修復(fù)肩鎖韌帶”治療，術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位及功能良好，局部疼痛不明顯(見(jiàn)圖1～8)。典型病例二為54歲男性患者，因“騎自行車(chē)跌倒致左肩鎖部疼痛、畸形，活動(dòng)受限4 d”入院，入院診斷為：左肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rockwood Ⅲ型)，行“左肩鎖關(guān)節(jié)脫位切開(kāi)復(fù)位鉤鋼板內(nèi)固定”治療，術(shù)后局部疼痛明顯，肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，關(guān)節(jié)上舉功能受限，拆除內(nèi)固定后局部疼痛明顯減輕，肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，關(guān)節(jié)上舉功能輕度受限(見(jiàn)圖9～13)。

3 討 論

常用的Rockwood分型將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為六型，對(duì)于有手術(shù)意愿的Ⅲ型以上脫位患者，采取手術(shù)治療是較普遍的治療方式。臨床上較多使用鎖骨鉤鋼板進(jìn)行治療，但也逐漸發(fā)現(xiàn)了鎖骨鉤鋼板的較多并發(fā)癥，集中表現(xiàn)為術(shù)后肩痛、肩峰骨溶解、脫鉤及拆除鋼板后肩鎖關(guān)節(jié)可能發(fā)生再次脫位[3]。近年隨著關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者采用在關(guān)節(jié)鏡下以Endobutton帶袢鋼板重建喙鎖韌帶，且由最初的單一Endobutton帶袢鋼板逐漸發(fā)展為雙重或三重Endobutton帶袢鋼板來(lái)進(jìn)行喙鎖韌帶重建。為避免術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)的疼痛，部分學(xué)者進(jìn)行鎖骨肩峰端的截骨處理，但較少提及肩鎖關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶的修復(fù)。采用自體肌腱進(jìn)行韌帶的生理性重建，可因重建韌帶在體內(nèi)經(jīng)過(guò)細(xì)胞壞死、再血管化、細(xì)胞增殖及韌帶重塑而形成永久結(jié)構(gòu)，從而獲得穩(wěn)定的遠(yuǎn)期療效[4]。傅青松等[5]通過(guò)關(guān)節(jié)鏡輔助下行雙Endobutton鋼板固定結(jié)合自體掌長(zhǎng)肌腱與半腱肌腱重建喙鎖韌帶進(jìn)行療效對(duì)比觀察，認(rèn)為療效未見(jiàn)明顯差異，均為值得推廣的手術(shù)方式。本研究中A組以聚酯縫線拉緊打結(jié)后，再將掌長(zhǎng)肌腱進(jìn)行編織縫合，并同時(shí)進(jìn)行肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊的修復(fù)重建，可為腱-骨愈合提供早期的較少?gòu)埩Νh(huán)境，而肌腱重塑及肩鎖韌帶愈合后則可提供肩鎖關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期的穩(wěn)定。因此，我們通過(guò)對(duì)肌腱重建喙鎖韌帶與鉤鋼板治療新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效進(jìn)行比較，為尋找最合適新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方案提供初步臨床數(shù)據(jù)。

本研究術(shù)前的一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義說(shuō)明了兩組病例具有可比性。結(jié)果顯示兩組患者均可滿(mǎn)足正常工作的要求，但韌帶重建組術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況、疼痛情況及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況均較鉤鋼板組良好。因?yàn)殂^鋼板手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，因此韌帶重建組在手術(shù)時(shí)間及出血量方面較鉤鋼板組增多。由于術(shù)后疼痛較輕，韌帶重建組住院時(shí)間更短。由于手術(shù)的材料費(fèi)用及需再手術(shù)拆除鋼板的原因，鉤鋼板組的住院費(fèi)用明顯高于重建組。在手術(shù)并發(fā)癥方面，鉤鋼板組術(shù)后發(fā)生復(fù)位不良、肩峰下骨溶解、活動(dòng)受限情況也明顯高于重建組。鉤鋼板組患者在再次手術(shù)拆除鋼板內(nèi)固定后，肩部疼痛情況可明顯緩解，但可能因較長(zhǎng)時(shí)間的肩部活動(dòng)受限，拆除鋼板后患者肩部活動(dòng)范圍短期內(nèi)改善不明顯。

喙鎖韌帶是限制鎖骨遠(yuǎn)端向上移位的主要結(jié)構(gòu)，而肩鎖韌帶在限制水平方向上起主要作用。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，肩鎖韌帶的抗拉強(qiáng)度大于喙鎖韌帶，這說(shuō)明肩鎖韌帶可有效維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[6]。本研究中的B組在術(shù)中并未修復(fù)斷裂的喙鎖韌帶，但依靠肩鎖部的瘢痕組織來(lái)替代肩鎖韌帶的功能，也獲得了較滿(mǎn)意的療效。但由于瘢痕愈合的張力強(qiáng)度僅為正常喙鎖韌帶強(qiáng)度的35%[7]。因此，我們認(rèn)為對(duì)治療效果有較高要求的患者通過(guò)解剖方式重建喙鎖韌帶并修復(fù)肩鎖韌帶(A組)，對(duì)于恢復(fù)并維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及肩關(guān)節(jié)的正常功能有著積極意義。李傳和等[8]也認(rèn)為術(shù)中予以縫合修復(fù)肩鎖韌帶既能達(dá)到穩(wěn)定的目的，也有益于關(guān)節(jié)的微動(dòng)。

為減少鉤鋼板術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，大多數(shù)臨床醫(yī)師建議盡早取出內(nèi)固定，但過(guò)早取出容易因軟組織及損傷韌帶得不到良好修復(fù)而發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位丟失及再次脫位。有學(xué)者[9]認(rèn)為對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位伴有喙鎖韌帶斷裂者，因韌帶愈合需2～3個(gè)月，故在4～6個(gè)月時(shí)拆除內(nèi)固定是適宜的。因此我們將B組拆除內(nèi)固定的時(shí)間定為術(shù)后4個(gè)月，并在拆除內(nèi)固定后隨訪5個(gè)月以了解并發(fā)癥發(fā)生情況，但未發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)在內(nèi)固定拆除術(shù)后較術(shù)前有復(fù)位丟失情況。

術(shù)后影像學(xué)隨訪資料顯示，在進(jìn)行鉤鋼板固定后，有14例術(shù)后出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)不同程度復(fù)位不足或過(guò)度復(fù)位，而在韌帶重建組中肩鎖關(guān)節(jié)多復(fù)位良好。有趣的是其中4例鉤鋼板固定的病例，術(shù)后喙鎖間距與健側(cè)相比基本恢復(fù)或稍大，但術(shù)后X線片卻顯示鎖骨遠(yuǎn)端下緣明顯低于肩峰下緣(見(jiàn)圖14～15)，形成鎖骨遠(yuǎn)端向下移位的反向的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，患者術(shù)后表現(xiàn)為明顯疼痛及肩關(guān)節(jié)外展上舉活動(dòng)受限。我們考慮其原因可能與鉤鋼板大小型號(hào)單一導(dǎo)致下壓力過(guò)大(見(jiàn)圖16)，或者鋼板放置的位置對(duì)鎖骨產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)應(yīng)力所致。而鎖骨外形為“S”形結(jié)構(gòu)，在發(fā)生扭轉(zhuǎn)而且未修復(fù)肩鎖韌帶的情況下，即可能出現(xiàn)喙鎖間距基本正?；蜉^健側(cè)稍大，而鎖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面明顯向下移位導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位不良的情況。因此，我們認(rèn)為目前臨床上一些學(xué)者[10]僅測(cè)量術(shù)后喙鎖間距來(lái)判斷肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位質(zhì)量和維持復(fù)位的水平是存在不足之處的。所以我們?cè)谛g(shù)后增加了對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)水平差的測(cè)量，以了解術(shù)后是否存在肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位不足或復(fù)位過(guò)度的情況。

綜上所述，采用掌長(zhǎng)肌腱結(jié)合聚酯縫線重建喙鎖韌帶并修復(fù)肩鎖韌帶與鉤鋼板內(nèi)固定兩種治療方式術(shù)后均可獲得滿(mǎn)意療效。采用鉤鋼板進(jìn)行內(nèi)固定的術(shù)式簡(jiǎn)單便捷，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后早期局部疼痛較明顯，并發(fā)癥較多，適合年紀(jì)較大，對(duì)體育運(yùn)動(dòng)及較重體力工作要求較低的患者；采用掌長(zhǎng)肌腱結(jié)合聚酯縫線重建喙鎖韌帶并修復(fù)肩鎖韌帶的術(shù)式相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后局部疼痛較輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能更好，住院費(fèi)用及住院時(shí)間更少，適合對(duì)體育運(yùn)動(dòng)有較高要求及較重體力工作的患者。但兩種治療方式均缺乏遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果比較，還需要進(jìn)一步通過(guò)多中心大樣本的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果來(lái)探索論證。

圖14 健側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)下表面基本持平，喙鎖間距6.50 mm 圖15 與健側(cè)相比，術(shù)后喙鎖間距8.88mm，鎖骨遠(yuǎn)端較肩峰向下移位 圖16 兩種不同的鎖骨鉤鋼板實(shí)物圖