可視技術(shù)對(duì)肺切除患者術(shù)后并發(fā)癥的影響

何婉雯， 溫海明， 楊仁， 孔德煜， 劉剛， 陳敏敏

廣州市胸科醫(yī)院麻醉科(廣東廣州 510095)

結(jié)核性毀損肺切除手術(shù)是外科難題，術(shù)后并發(fā)癥多、病死率高，需及時(shí)、有效地預(yù)防和處理并發(fā)癥，肺部感染是圍手術(shù)期致死的主要原因之一[1-2]。本院前期觀察這類患者術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)21.3%[3]。手術(shù)要插雙腔支氣管導(dǎo)管(DLT)麻醉，以防止病肺中的分泌物及血液流入健側(cè)肺，污染健側(cè)肺，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]，我們觀察插DLT時(shí)雙肺隔離不良發(fā)生率為23%[5]，文獻(xiàn)報(bào)道有3.49%因支氣管明顯扭曲、瘢痕狹窄而無法完成DLT置入而采用單腔管全麻[3]。目前DLT在術(shù)中管理存在不足之處，一是要利用電子軟鏡或纖維支氣管鏡定位[4-7]；二是不能全程監(jiān)控DLT在術(shù)中雙肺隔離狀況，對(duì)術(shù)中存在雙肺分隔不良難以做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)清理感染性分泌物。目前探討可視技術(shù)對(duì)困難下氣道肺切除術(shù)后并發(fā)癥的影響還少見報(bào)道，為此，本研究采用導(dǎo)管前端帶攝像頭的可視雙腔支氣管導(dǎo)管(VDLT)對(duì)毀損肺手術(shù)全程監(jiān)控導(dǎo)管位置、術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理肺隔離及氣道異常等并發(fā)癥情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集符合入選條件的2018年12月至2019年5月首次擇期行肺葉或全肺切除手術(shù)患者?；颊咛攸c(diǎn)是術(shù)側(cè)肺功能嚴(yán)重受損的毀損肺患者，部分為咯痰咯血濕肺患者，影像學(xué)提示氣管或支氣管移位或變形。觀察組32例，采用左側(cè)VDLT插管麻醉，同期采用DLT插管麻醉32例為對(duì)照組。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前需要吸氧維持者，年齡>60歲，術(shù)前有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能異常、凝血功能障礙者；體質(zhì)指數(shù)(BMI)>30 kg/m2或<18 kg/m2；手術(shù)均為同組麻醉和手術(shù)醫(yī)生，均為胸腔鏡小切口。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

項(xiàng)目觀察組(n=32)對(duì)照組(n=32)年齡(歲)43±1744±16性別(例) 男2626 女66體重(kg)56±956±10術(shù)前血紅蛋白(g/L)110±14108±15術(shù)前咳痰咯血[例(%)]6(19)7(22)日咯痰或血50 mL以上[例(%)]6(19)5(16)術(shù)前氣管變形[例(%)]19(59)20(63)肺功能 FEV1/預(yù)計(jì)值(%)61.08±11.1261.14±10.07 MVV/預(yù)計(jì)值(%)57.75±13.5158.23±14.16 PaO2(mmHg)85.37±6.4184.36±5.37 PaCO2(mmHg)37.67±4.3738.12±5.65

1.2 術(shù)前可視化深呼吸訓(xùn)練 采用可視化血氧飽和度儀監(jiān)測(cè)方法指導(dǎo)深呼吸動(dòng)作?；颊甙察o狀態(tài)下，血氧飽和度(SpO2)處于95%以下的患者，在1 min內(nèi)吸空氣，SpO2上升2%以上為深呼吸動(dòng)作正確[8]。SpO2正常者，則進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)，根據(jù)便攜屏幕顯示的心率、SpO2控制體能訓(xùn)練時(shí)的步行速度。

1.3 術(shù)中監(jiān)測(cè) 患者入室后監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、SpO2；有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、監(jiān)測(cè)鼻溫、尿量、呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2)、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)，術(shù)中控制血糖在140 mg/dL(7.8 mmol/L)～180 mg/dL(10.0 mmol/L)[9]。術(shù)中容量管理，按需輸血。

1.4 麻醉誘導(dǎo)及維持 麻醉誘導(dǎo)前15 min，靜脈泵注右美托咪定0.5～1.0 μg/kg(10～15 min)、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.25～0.3 μg/kg、羅庫溴銨0.6～1.0 mg/kg。麻醉維持，持續(xù)泵注異丙酚2～5 mg/(kg·h)、右美托咪定0.2～0.5 μg/(kg·h)和舒芬太尼0.08～0.2 μg/(kg·h)、吸入七氟醚1%～2%，根據(jù)患者具體情況調(diào)整用藥，BIS維持在40～60之間。術(shù)中僅在分離血管、處理肺門等重要部位時(shí)，間斷給以短效的羅庫溴銨10～15 mg。手術(shù)結(jié)束前30 min，舒芬太尼改用瑞芬太尼0.04～0.06 μg/(kg·min)。

1.5 麻醉機(jī)參數(shù) 麻醉機(jī)APL閥調(diào)節(jié)到約40 cmH2O、潮氣量(VT)6～8 mL/kg、頻率12～16次/min、 I∶E為1∶1.5～2、FiO2=1.0、氧流量1～2 L/min、維持SpO2>95%以上、PETCO235～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、單肺通氣(OLV)氣道峰壓(Peak)<30 cmH2O、間中呼氣末正壓(PEEP)通氣。

1.6 麻醉通氣道管理方法

1.6.1 插管時(shí)間 從雙腔管進(jìn)入口腔至完全分隔雙肺通氣所用的時(shí)間。兩組均由高年資住院醫(yī)師以上插管，均采用可視喉鏡暴露聲門插管。觀察組采用VDLT插入左側(cè)支氣管。對(duì)照組采用DLT，必要時(shí)用電子軟鏡引導(dǎo)下分隔雙肺。

1.6.2 術(shù)中雙肺隔離管理 當(dāng)Peak升高、SpO2、PETCO2波形變化時(shí)，觀察組可在視頻上全程觀察導(dǎo)管分隔狀況。對(duì)照組首先采用簡(jiǎn)單的吸痰管探查法可以初步判斷是分泌物堵塞還是DLT移位。方法是邊負(fù)壓吸引邊向前推進(jìn)吸痰管，如果是分泌物堵塞則被吸出，導(dǎo)管移位則推進(jìn)受阻，因?yàn)閷?dǎo)管開口與支氣管開口錯(cuò)位，吸痰管無法深入支氣管內(nèi)的深度，必要時(shí)用電子軟鏡檢查。經(jīng)過排除上述情況之后，情況無改善，則調(diào)整呼吸參數(shù)或改OLV為雙肺通氣(TLV)。

1.6.3 氣道分泌物管理 觀察組根據(jù)氣道分泌物情況及時(shí)吸除。對(duì)照組術(shù)中根據(jù)氣道分泌物量，定時(shí)15～30 min負(fù)壓吸引，分泌物量多時(shí)則保持持續(xù)負(fù)壓吸引。

1.7 觀察指標(biāo) (1)插管時(shí)間及首次完全分隔雙肺成功率；(2)并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)中雙肺分隔不良、SpO2、PETCO2指標(biāo)變化發(fā)生率；術(shù)后3 d內(nèi)肺感染、肺不張發(fā)生率；(3)圍術(shù)期治療情況：術(shù)中導(dǎo)管分泌物量、手術(shù)麻醉時(shí)間、以及體內(nèi)液體進(jìn)出量、術(shù)后平均住院時(shí)間；(4)其他并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 插管時(shí)間及首次完全分隔雙肺成功率 觀察組插管時(shí)間短，首次插管100%分隔雙肺，對(duì)照組部分插管需要電子軟鏡輔助調(diào)整位置。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組插管時(shí)間及首次完全分隔雙肺成功率

注：*與對(duì)照組比較P<0.01

2.2 并發(fā)癥比較 術(shù)中雙肺隔離不良情況、SpO2、PETCO2指標(biāo)變化，以及術(shù)后3 d內(nèi)肺部感染肺不張發(fā)生率，觀察組發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。對(duì)照組非手術(shù)側(cè)有3例發(fā)生肺不張，支氣管鏡檢查取出凝血塊，行沖洗消炎等治療后復(fù)張。

表3 兩組插管、肺分隔通氣不良及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況 例(%)

注：*與對(duì)照組比較P<0.01

2.3 圍術(shù)期治療情況 手術(shù)麻醉時(shí)間、導(dǎo)管內(nèi)分泌物、體內(nèi)液體進(jìn)出量及術(shù)后住院時(shí)間，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.4 其他并發(fā)癥 觀察組發(fā)生1例輕度復(fù)張性肺水腫；對(duì)照組插管后發(fā)生1例支氣管痙攣；2例對(duì)癥治療恢復(fù)正常，兩組均無明顯的咽痛聲音嘶啞等呼吸道損傷。術(shù)畢全部鎮(zhèn)痛治療，拔除雙腔管，送回外科術(shù)后觀察室。

項(xiàng)目觀察組(n=32)對(duì)照組(n=32)手術(shù)時(shí)間(min) 258±49 257±51麻醉時(shí)間(min) 289±47 287±48術(shù)中出血量(mL) 568±164 587±172術(shù)中晶體總量(mL)1 560±1301 687±137術(shù)中膠體總量(mL) 565±110 532±100術(shù)中導(dǎo)管吸出液(mL)8.13±2.628.84±4.16術(shù)后48 h胸腔引流量總(mL)1 231±2561 146±275術(shù)后住院時(shí)間(d)12.45±2.6413.87±2.21

3 討論

本組屬于下氣道管理困難的毀損肺患者，這類患者術(shù)前肺功能受損，手術(shù)治療消除了濃痰、出血和肺大皰，從而改善肺功能[10]。文獻(xiàn)報(bào)道提示肺功能受損是引起并發(fā)癥的重要因素，因此術(shù)中保障雙肺完全隔離，避免感染性分泌物流向健側(cè)(非手術(shù)側(cè))肺，保護(hù)好肺功能[3-5]，術(shù)前深呼吸訓(xùn)練[8]。本觀察用VDLT插管，與對(duì)照組用DLT進(jìn)行比較，對(duì)氣道管理和肺功能保護(hù)效果分析如下。

插管雙肺分隔所需時(shí)間，結(jié)果提示VDLT能夠快速建立雙肺分隔，首次成功率達(dá)到100%。插DLT雙肺分隔難度大，因?yàn)榛颊叩臍夤芤莆蛔冃?，按照?biāo)準(zhǔn)的經(jīng)典插管方法[11]旋轉(zhuǎn)90°后，難以將導(dǎo)管推送到理論上的深度，部分需要旋轉(zhuǎn)2～3圈才能到達(dá)，原因是導(dǎo)管插入時(shí)受阻，從VDLT可見到受阻原因是導(dǎo)管前端被變形的氣管側(cè)壁阻擋，需要繼續(xù)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管才能緩慢插入。插管到達(dá)相應(yīng)身高的理論上的深度時(shí)，導(dǎo)管開口與支氣管開口并不一定能完全吻合。原因是部分患者支氣管開口解剖位置已經(jīng)改變了，因此，只有21.8%可以一次完成分隔雙肺；其余的需用電子軟鏡協(xié)助調(diào)整導(dǎo)管位置，結(jié)果所需時(shí)間長(zhǎng)，與國外研究相似[12]。而插VDLT時(shí)能隨時(shí)調(diào)整導(dǎo)管前進(jìn)方向，準(zhǔn)確進(jìn)入左側(cè)主支氣管，并一次完成分隔雙肺。

術(shù)中雙肺發(fā)生分隔不全導(dǎo)致通氣異常，VDLT能及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況，沒有出現(xiàn)分隔不全。而DLT分隔不全率有31.2%，因?yàn)槭中g(shù)過程中客觀存在導(dǎo)管移位因素，而又難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，其一，導(dǎo)管的固定方法是在仰臥位時(shí)只固定導(dǎo)管尾端在口周，前端是無法固定的，患者由仰臥位轉(zhuǎn)為側(cè)臥時(shí)，難保頭頸與體表夾角不變，后仰時(shí)，氣管被拉長(zhǎng)少許導(dǎo)管同時(shí)被拉出，導(dǎo)管前端開口與支氣管開口發(fā)生錯(cuò)位。同理，頭頸前傾時(shí)，導(dǎo)管被推入少許。其二，手術(shù)松解粘連的肺組織，或者術(shù)中牽拉肺組織，原本移位或變形的氣管支氣管再次改變位置。觀察組可以馬上糾正，而對(duì)照組在發(fā)生通氣不良時(shí)，發(fā)現(xiàn)指標(biāo)異常才會(huì)得到處理，因此，術(shù)中出現(xiàn)SpO2、PETCO2指標(biāo)異常率高。

關(guān)于并發(fā)癥，筆者認(rèn)為感染性分泌物倒流到非手術(shù)側(cè)肺是引起本組患者術(shù)后肺不張和感染的主要因素，觀察組對(duì)術(shù)中管內(nèi)分泌物可做到及時(shí)準(zhǔn)確負(fù)壓吸引清除，沒有出現(xiàn)肺不張。而對(duì)照組是采用定時(shí)吸引，分泌物多時(shí)，吸引不足則會(huì)出現(xiàn)分泌物流出導(dǎo)管外口才被發(fā)現(xiàn)，如果恰好肺分隔不良，感染性的膿血已經(jīng)流到非術(shù)側(cè)肺內(nèi)，3例肺不張吸出凝血塊證實(shí)了這點(diǎn)。如果持續(xù)負(fù)壓吸引則會(huì)損傷氣道黏膜，有研究報(bào)道[13]認(rèn)為氣管隆凸區(qū)黏膜的損傷導(dǎo)致局部黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)喪失和咳嗽反射減弱，是造成支氣管腔分泌物潴留，是引起術(shù)后肺不張的主要原因。我們認(rèn)為這個(gè)因素也是引起并發(fā)癥原因之一。另有文獻(xiàn)[14]證實(shí)VDLT能顯著減少氣管隆凸處黏膜損傷。

綜上所述，對(duì)于困難下氣道或者濕肺手術(shù)患者，采用VDLT插管優(yōu)于普通DLT插管，能顯著減少術(shù)后并發(fā)癥。