基于加速康復外科理念的?？苹g前訪視在腹腔鏡肝切除患者中的應用

田春梅 丁茹蕾 曾谷清

[摘要]目的 探討基于加速康復外科（ERAS）理念的?？苹g前訪視在腹腔鏡肝切除患者中的應用效果。方法 選取2018年1～12月在衡陽市某三級甲等醫(yī)院行腹腔鏡肝切除80例患者，根據(jù)入院順序編號隨機分為試驗組（n=40）和對照組（n=40）。對照組采用常規(guī)術前訪視，試驗組采用基于ERAS腹腔鏡肝切除理念的?？苹g前訪視，比較兩組訪視前后焦慮評分、術后手術室相關并發(fā)癥的發(fā)生率和術后康復情況。結果 試驗組入手術室5 min后焦慮評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;試驗組術后手術室相關并發(fā)癥總發(fā)生率及中重度疼痛發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;試驗組術后首次進食時間、下床活動時間、肛門排氣時間、總住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 將基于ERAS理念的?？苹g前訪視應用于腹腔鏡肝切除患者，能有效緩解患者焦慮，減少手術應激，促進患者術后康復，縮短住院時間。

[關鍵詞]加速康復外科;?？苹g前訪視;腹腔鏡肝切除;應用效果

[中圖分類號] R657.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）4（a）-0208-04

[Abstract] Objective To investigate the application effect of specialized preoperative visits based on the concept of enhanced recovery after surgery （ERAS） in patients undergoing laparoscopic hepatectomy. Methods A total of 80 patients undergoing laparoscopic hepatectomy in a tertiary class A hospital in Hengyang from January to December 2018 were selected and divided into the intervention group （n=40） and the control group （n=40） according to the admission sequence number . The control group received routin preoperative visit， the intervention group received specialized preoperative visits based on the ERAS concept. The anxiety scores before and after the visit， the incidence of postoperative operating room-related complications and the postoperative rehabilitation were compared between two groups. Results The anxiety score of patients in the intervention group in 5 minutes after entering the operating room was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative operating room-related complications and the incidence of moderate to severe pain were lower in the intervention group than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The time of first eating， activity without bed， exhaust after operation and total hospital stay were shorter in the intervention group than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Applying specialized preoperative visits based on the ERAS concept to patients undergoing laparoscopic hepatectomy can effectively relieve anxiety， reduce surgical stress， and promote postoperative recovery， shorten hospital stay.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; Specialized preoperative visit; Laparoscopic hepatectomy; Application effect

肝切除術是治療肝臟腫瘤及部分肝內膽管結石的常用方法，近年來腹腔鏡肝切除術快速發(fā)展，雖該方式創(chuàng)傷小、恢復快，但手術復雜程度高，風險較大，術前患者會出現(xiàn)不同程度的恐慌與焦慮，對術中和術后的身心康復均產(chǎn)生不利影響[1]。成功的術前訪視能有效緩解患者術前焦慮，減少應激，提高手術安全性，多項研究表明[2-3]，國內手術室術前訪視存在訪視內容范圍窄，缺乏術后康復宣教，專業(yè)性不強，沒有突出專病專訪及手術室?？铺厣狈ρC依據(jù)，訪視對象單一等特征。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采取一系列基于循證醫(yī)學有效措施以減少術后應激及并發(fā)癥，加速患者術后康復的圍術期管理方法[4]，專科化的術前訪視能提高患者對手術的認知，同時對術前患者進行個體化的精準評估。本研究將基于ERAS理念的專科化術前訪視模式應用于腹腔鏡肝切除患者，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1～12月衡陽市某三級甲等醫(yī)院肝膽外科腹腔鏡肝葉切除80例患者，根據(jù)入院順序編號隨機分為試驗和對照組，每組各40例。納入標準：年齡>18歲，肝功能Child-Pugh分級為A或B級，美國麻醉協(xié)會（ASA）麻醉分級為Ⅱ或Ⅲ級，意識清楚，有正常的溝通能力;肢體活動自如，無功能障礙;經(jīng)實驗室、影像學檢查確診為肝臟、膽管疾病，且有擇期手術指征。排除標準：有惡性腫瘤病史，有多次上腹部手術史;妊娠;術中中轉開腹。退出標準：圍術期嚴重并發(fā)癥轉入重癥監(jiān)護室或死亡。所有患者均知情同意本研究，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。兩組的性別、年齡、文化程度、術前診斷、肝功能Child-Pugh分級及麻醉ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2方法

1.2.1對照組? 實施傳統(tǒng)的術前訪視模式，術前1 d由巡回護士帶科室自行設計的“手術患者術前訪視單”完成術前訪視工作。訪視內容：了解患者一般臨床資料，進行常規(guī)術前評估，介紹手術室環(huán)境，患者術前禁食12 h，禁飲4 h及其他術前注意事項。

1.2.2試驗組? 成立肝膽外科加速康復團隊，同時組建手術室肝膽?？谱o理小組，在科室術前訪單基礎上，參考國際ERAS協(xié)會發(fā)布的肝臟手術ERAS指南[5]及我國的《腹腔鏡肝切除術加速康復外科專家共識》[1]，結合張穎[6]的術前訪式內容的標準制定腹腔鏡肝切除訪視內容，并對該組護士進行ERAS理念及在腹腔鏡肝切除患者中的應用培訓并考核。術前1 d由專科組巡回護士到病房訪視，在常規(guī)訪視的基礎上融入ERAS理念及專科知識。①鼓勵患者家屬參與訪視過程，講解腹腔鏡手術與傳統(tǒng)手術的區(qū)別及優(yōu)點，介紹本研究的手術團隊，分享成功案例，告知患者肝臟是身體可再生的器官。②制作腹腔鏡肝切除儀器設備及手術布局、手術體位、術中留置的管道等圖文手冊，講解手術流程及相關操作意義，讓手術患者及家屬了解該手術信息。③告知術前6 h可正常進食，術前2 h口服碳水化合物400 ml（有胃腸道動力障礙的患者除外），無需腸道準備。④告知患者ERAS團隊醫(yī)護人員圍術期進行多模式鎮(zhèn)痛管理，準確評估，實施分級鎮(zhèn)痛，鼓勵患者正確表達疼痛并積極配合術后功能訓練，如呼吸鍛煉、有效咳嗽、踝泵運動、直腿抬高鍛煉等。⑤根據(jù)患者的年齡、體重指數(shù)（BMI）、術前基礎體溫及手術因素等進行圍術期低體溫風險評估，便于術中每個階段對患者進行針對性保溫[7];同時進行手術壓瘡風險評估[8]，使用Caprini評分表[9]進行靜脈血栓風險評估，術前根據(jù)各評估得分擬定相應的護理措施。

1.3觀察指標及評價標準

1.3.1焦慮自評量表（SAS）評分? 采用Zung的SAS量表分別在訪視前和入手術室5 min后對手術患者進行焦慮評分。此量表共20個條目，采用4級評分，20個項目的分數(shù)相加得出總分，再乘以1.25取整數(shù)為標準分。以50分為焦慮評定分界值，分值越高，表明患者焦慮程度越明顯。

1.3.2術后手術室相關并發(fā)癥? 以手術室護理密切相關的低體溫或寒顫、感染（切口感染、腹腔感染及胸腔積液）、手術相關壓力性損傷、靜脈血栓、中重度疼痛的發(fā)生率為評價指標，術后疼痛評估采用數(shù)字評價量表（NRS）和面部表情量表（FPS）相結合的“疼痛評估尺”，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，于手術麻醉清醒后開始進行規(guī)律評估[10]。

1.3.3術后康復相關指標? 根據(jù)ERAS理念的指導，將術后康復指標設為術后首次進食時間、下床活動時間、肛門排氣時間及總住院時間。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組訪視前和入手術室5 min后SAS評分的比較

兩組訪視前SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;入手術室5 min后試驗組SAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組入手術室5 min后的SAS評分低于訪視前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組術后相關并發(fā)癥及中重度疼痛發(fā)生率的比較

試驗組術后手術室相關并發(fā)癥、中重度疼痛發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組術后康復相關指標、總住院時間的比較

試驗組術后首次進食時間、下床活動時間、肛門排氣時間、總住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

3.1 EARS理念順應手術患者術前訪視的宣教需求

肝臟作為人體最大的器官，最大的消化腺，不良的術后結局威脅到患者生命安全，且中醫(yī)認為，肝主疏泄，肝臟疾病患者易出現(xiàn)情緒波動，本研究結果顯示，兩組訪視前均表現(xiàn)出明顯的焦慮，恐懼等負面情緒，導致術前自主神經(jīng)活動增加，心率加快，血壓升高，影響手術順利進行[11]。本研究依據(jù)ERAS理念?？苹L視，試驗組入手術室后的焦慮程度低于對照組（P<0.05），提示試驗組縮短患者術前禁食禁飲時間，不進行常規(guī)的腸道準備，減少了術前口渴、惡心、焦慮、饑餓等癥狀的發(fā)生[12];本研究訪視內容?？苹?，鼓勵家屬參與術前訪視，有利于提高術前患者及家屬的手術相關知識知曉率，建立患者術后康復的支持體系，可有效緩解患者焦慮[13-14]。對照組入手術室后SAS評分雖然較訪視前降低，但仍存在明顯的焦慮，提示常規(guī)訪視難以緩解患者術前焦慮。手術相關疼痛是影響術后康復依從性的主要因素[14]，試驗組通過對患者進行術后疼痛的相關知識宣教，結合加速康復團隊多模式的鎮(zhèn)痛管理，以達到最大程度的鎮(zhèn)痛，最小的不良反應，中重度疼痛發(fā)生率低于對照組（P<0.05），有利于促進患者術后早期進行康復鍛煉[15]。試驗組術后首次進食時間、肛門排氣時間短于對照組（P<0.05），因為研究[11]表明術前長時間禁食禁飲引起外周循環(huán)不良，導致機體內環(huán)境紊亂，使患者處于強應激狀態(tài)，本研究通過縮短手術患者術前禁食禁飲時間，降低了術后胰島素抵抗，減輕了應激反應，同時進行早期術后康復鍛煉，進一步加快了消化道功能的恢復。

3.2專科化術前訪視對患者術后手術室相關并發(fā)癥的影響

腹腔鏡肝切除術復雜程度高，手術時間較長，易產(chǎn)生手術相關并發(fā)癥[16]，如術中術后低體溫易增加患者心血管不良事件的發(fā)生率，延遲術后蘇醒時間，增加傷口感染風險等，延遲住院時間[7]，試驗組由專科組護士實施?？苹g前訪視，對腹腔鏡肝切除手術患者進行各類相關風險評估，擬定精準有效的護理預防措施，做好充分的術前準備，提高手術效率，術后低體溫、感染、手術相關壓力性損傷、靜脈血栓的發(fā)生率均低于對照組，以上并發(fā)癥的減少，有利于患者術后康復，試驗組住院時間短于對照組（P<0.05）?，F(xiàn)有研究[12，18-20]還發(fā)現(xiàn)?？苹g前訪視不僅提高了手術患者術前相關知識的知曉率，減輕了應激反應，還提高了手術室護士的術前訪視能力，促進了優(yōu)質護理服務的開展。

綜上所述，將ERAS理念與專科化術前訪視相融合用于腹腔鏡肝切除患者的術前護理，減輕了患者手術應激，促進了術后康復。但本研究只開展腹腔鏡肝切除患者的術前訪視研究，且樣本量較少，可能對研究結果造成影響。望以后可開展大樣本的隨機對照研究，同時結合電子信息設備的應用，將進一步驗證ERAS理念與?？苹g前訪視相融合應用于腹腔鏡肝切除患者的效果。

[參考文獻]

[1]劉連新，陳亞進，曹銘輝，等.腹腔鏡肝切除術加速康復外科中國專家共識（2017版）[J].中國實用外科雜志，2017， 35（5）：517-524.

[2]樂霄，郭月，趙體玉.國內外術前訪視模式研究進展[J].護理學報，2015，22（13）：13-17.

[3]韋宇.手術病人術前訪視的研究進展[J].全科護理，2018， 16（26）：3230-3232.

[4]Kehlet H，Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg，2002，183（6）：630-641.

[5]Melloul E，Hubner M，Scott M，et al.Guidelines for perioperative care for liver surgery：enhanced recovery after surgery （ERAS） society recommendations[J].World J Surg，2016，40（10）：2425-2440.

[6]張穎.手術室護士實施術前訪視內容標準的研究[D].上海：第二軍醫(yī)大學，2011.

[7]馬正良，易杰.圍術期患者低體溫防治專家共識（2017）[J].協(xié)和醫(yī)學雜志，2017，8（6）：355-358.

[8]錢維明，黃立峰，項海燕，等.手術患者壓瘡危險因素評估量表的研制[J].中國護理管理，2013，13（8）：24-27.

[9] Caprini JA.Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care[J].Dis Mon，2005，51（2-3）：70-78.

[10]龔茵，殷蓉.規(guī)范化疼痛管理在原發(fā)性肝癌部分肝切除患者圍手術期中的應用及效果觀察[J].中外女性健康研究，2016，（15）：53-54.

[11]萬靜平.術前訪視對擇期肝膽手術病人負性情緒影響的臨床研究[J].護理研究，2011，25（8）：699-700.

[12]左紅霞，張超，黃健健，等.不同術前禁食禁飲時間對我國擇期全身麻醉患者圍手術期影響的系統(tǒng)評價[J].華西醫(yī)學， 2018，33（8）：1005-1014.

[13]熊英，石桂梅，張薇.?？苹g前訪視在手術室優(yōu)質護理服務中的應用效果[J].當代醫(yī)學，2017，23（27）：166-167.

[14]黃維健，宋萍偉，袁玉艷，等.以家庭為中心的術前訪視對腹腔鏡下疝囊高位結扎手術患兒術前焦慮程度的影響[J].護理實踐與研究，2017，14（1）：87-89.

[15]楊一蘭.基于快速康復外科的多模式鎮(zhèn)痛管理對腹腔鏡結直腸癌病人術后疼痛的影響[J].護理研究，2019，33（17）：3038-3041.

[16]Liang X，Ying H，Wang H，et al.Enhanced recovery care versus traditional care after laparoscopic liver resections：a randomized controlled trial[J].Surg Endosc，2018，32（6）：2746-2757.

[17]余海波，彭亞南，董亞東，等.加速康復外科在腹腔鏡精準肝切除中的應用價值[J].中華普通外科雜志，2018，33（5）：401-404.

[18]鐘嬈霞，莊雪萍，彭娟，等.手術室專病專案術前訪視模式應用研究[J].臨床護理雜志，2017，16（3）：59-61.

[19]顧彩萍，孫維敏，丁曄，等.術前評估記錄單在神經(jīng)外科手術中的應用[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2014，20（28）：3647-3650.

[20]陳衛(wèi)珍，黃素珍，陳麗華，等.手術室?？苹g前訪視在特殊手術體位患者中的應用效果[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（4）：111-114.

（收稿日期：2019-12-11? 本文編輯：崔建中）