X線定位下經(jīng)皮腎微造瘺鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石的臨床效果

黃軍成 凌峰 莫方勝

[摘要]目的 探討X線定位下經(jīng)皮腎微造瘺鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石的臨床效果。方法 選擇2012年1月～2019年1月我院收治的210例輸尿管結(jié)石患者作為研究對象，按照計算機(jī)隨機(jī)抽樣分組方法將其分為開放組（n=105）與碎石組（n=105）。開放組采用開放性手術(shù)取石治療，碎石組運(yùn)用X線定位下經(jīng)皮腎微造瘺鈥激光碎石治療，比較兩組的結(jié)石清除效果、手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)狀況、并發(fā)癥、生活質(zhì)量狀況。結(jié)果 兩組的術(shù)后1個月結(jié)石完全清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。碎石組的術(shù)中出血量少于開放組，碎石組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間短于開放組，碎石組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于開放組，碎石組的術(shù)后2周生活質(zhì)量評分高于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 輸尿管結(jié)石實施X線定位下經(jīng)皮腎微造瘺鈥激光碎石治療可到達(dá)良好的結(jié)石清除效果，且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，可改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]輸尿管結(jié)石;X線定位;經(jīng)皮腎微造瘺;鈥激光碎石

[中圖分類號] R695? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）4（a）-0080-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of percutaneous nephrolithotomy laser lithotripsy under X-ray localization in the treatment of ureteral calculi. Methods A total of 210 patients with ureteral calculi treated in our hospital from January 2012 to January 2019 were enrolled. The patients were divided into open group （n=105） and lithotripsy group （n=105） according to computer random sampling grouping method. The open group was treated with open surgical stone removal， and the lithotripsy group was treated with percutaneous nephrolithotomy laser lithotripsy under X-ray localization. The stone removal effect， surgical and postoperative recovery status， complications and quality of life of were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the complete clearance rate of stones at 1 month after operation （P>0.05）. The intraoperative blood loss of the lithotripsy group was less than that of the open group. The operation time and postoperative hospital stay in the lithotripsy group were shorter than those in the open group. The total incidence of postoperative complications in the lithotripsy group was lower than that in the open group. The quality of life score was higher than that of the open group at 2 weeks after operation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The treatment of ureteral calculi with percutaneous nephrolithotomy laser lithotripsy under X-ray localization can achieve good stone removal， with less trauma， less complications and quick recovery， which can improve the prognosis.

[Key words] Ureteral calculi; X-ray localization; Percutaneous nephrolithotomy; Krypton laser lithotripsy

輸尿管結(jié)石屬于泌尿系統(tǒng)結(jié)石疾病，手術(shù)治療是結(jié)石治療的常用方法。以往臨床主要采取用開放性手術(shù)治療結(jié)石，開放性手術(shù)治療效果良好，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥風(fēng)險高，影響患者術(shù)后恢復(fù)[1-2]。需尋求更為安全有效的術(shù)式，在保證療效的同時，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，改善預(yù)后。經(jīng)皮腎微造瘺鈥激光碎石術(shù)是在經(jīng)皮腎鏡取石和鈥激光碎石基礎(chǔ)上形成的新型微創(chuàng)術(shù)式，具有微創(chuàng)、操作簡便的特點[3-4]。為明確該術(shù)式的具體運(yùn)用效果，本研究隨機(jī)抽取我科105例輸尿管結(jié)石患者運(yùn)用X線定位下經(jīng)皮腎微造瘺鈥激光碎石進(jìn)行治療，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月～2019年1月本院收治的210例患者，用計算機(jī)進(jìn)行隨機(jī)抽樣分組，分為開放組（n=105）、碎石組（n=105）。開放組中，男63例，女42例;年齡23～69歲，平均（42.5±6.3）歲;結(jié)石直徑1.3～6.4 cm，平均（3.6±0.5）cm。碎石組中，男62例，女43例;年齡21～69歲，平均（42.6±6.1）歲;結(jié)石直徑1.3～6.6 cm，平均（3.7±0.5）cm。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會研究通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：綜合檢查（X線、B超、CT等檢查）確診為輸尿管結(jié)石患者;患者及家屬了解研究且簽署知情同意書;保守治療效果不佳需實施手術(shù)治療者;意識清晰者;年齡<70歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)不耐受者;中途退出研究者;其他嚴(yán)重組織、器官、系統(tǒng)病變者;哺乳期女性及孕產(chǎn)婦;近期存在外科手術(shù)史者;精神障礙者;治療配合度較差者。

1.2方法

對開放組實施開放性手術(shù)取石，實施常規(guī)全麻或硬膜外麻醉，在11或12肋間行切口，分離腎俞，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果確定切開部位，將輸尿管內(nèi)結(jié)石全部取出，術(shù)后縫合腎盂，止血，并逐層縫合切口。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。

對碎石組實施X線定位下經(jīng)皮腎微造瘺鈥激光碎石，行常規(guī)全麻或硬膜外麻醉，在截石位下沿患側(cè)輸尿管置入5F導(dǎo)管，達(dá)到腎盂，轉(zhuǎn)變體位為俯臥位，將患者腰部墊高，使用泛影葡胺進(jìn)行造影，并使用GE公司C臂X線機(jī)輔助定位，在患側(cè)11或12肋間穿刺，成功后置入斑馬導(dǎo)絲，使用X線輔助透視，確定結(jié)石位置。逐層切開皮膚，使用筋膜擴(kuò)張器輔助完成腎通道擴(kuò)張，置入工作鞘，建立通道，沿通道向輸尿管內(nèi)置入輸尿管硬鏡，并在輸尿管鏡引導(dǎo)下使用鈥激光碎石處理，功率為30 W，碎石后在輸尿管硬鏡輔助下取石，期間實施持續(xù)泵注生理鹽水沖洗，保證視野清晰。術(shù)后為患者留置雙J管（5F），并采取16F導(dǎo)管作為造瘺管。術(shù)后實施抗感染治療，術(shù)后1周復(fù)查殘留結(jié)石直徑在0.5 cm以下或結(jié)石已清除時，可拔除腎造瘺管;若結(jié)石過大或殘留數(shù)量較多，可實施二期手術(shù)。術(shù)后3～12周拔除雙J管。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①分析患者結(jié)石清除效果。在術(shù)后1個月實施B超復(fù)查，確定結(jié)石完全清除效果。②分析患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)。包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間。③分析患者術(shù)后并發(fā)癥狀況。包括感染、出血、尿漏、腎損傷。④分析患者生活質(zhì)量狀況。在術(shù)前1 d及術(shù)后2周使用健康調(diào)查簡表（SF-36）評價，涉及軀體疼痛、生理職能、生理功能、社會功能等8個維度，總分換算為100分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越高[3]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間進(jìn)行t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

碎石組的術(shù)中出血量少于開放組，手術(shù)時間、術(shù)后住院時間短于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

碎石組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量評分的比較

兩組術(shù)前1 d生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后2周生活質(zhì)量評分均高于術(shù)前1 d，碎石組的術(shù)后2周生活質(zhì)量評分高于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組結(jié)石完全清除率的比較

碎石組術(shù)后1個月結(jié)石完全清除率（96.2%）與開放組（97.1%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

輸尿管結(jié)石患者急性發(fā)作時會出現(xiàn)明顯疼痛癥狀，治療不及時可引起腎積水、腎功能損傷、排尿異常等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生命安全[5]。輸尿管結(jié)石實施保守治療效果不佳時，需實施手術(shù)治療[6-7]。開放性取石創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢的缺陷逐漸成為臨床關(guān)注的重點問題，微創(chuàng)理念的出現(xiàn)使得結(jié)石疾病治療術(shù)式也逐漸向微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展[8]。經(jīng)皮腎微造瘺鈥激光碎石是通過建立穿刺通道，并在腎鏡引導(dǎo)下實施鈥激光碎石的治療術(shù)式[9]。X線定位下經(jīng)皮腎微造瘺鈥激光碎石術(shù)在使用中能通過X線定位輔助確定結(jié)石狀況，具有定位準(zhǔn)確的特點，能清晰顯現(xiàn)腎盞、腎盂等狀況，在穿刺時通過X線定位輔助可選擇合適的目標(biāo)實施穿刺，從而降低結(jié)石處理難度，減輕不必要的創(chuàng)傷，減少出血。通過經(jīng)皮腎微造瘺鈥激光碎石能通過腎鏡輔助進(jìn)一步保證結(jié)石定位準(zhǔn)確性，鈥激光碎石可通過鈥激光能量快速碎石，保證碎石效果。

本研究中，碎石組術(shù)后1個月結(jié)石完全清除率（96.2%）與開放組（97.1%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示實施X線定位下經(jīng)皮腎微造瘺鈥激光碎石可達(dá)到良好的治療效果。碎石組的術(shù)中出血量少于開放組，手術(shù)時間、術(shù)后住院時間短于開放組，且碎石組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），原因是實施開放性手術(shù)創(chuàng)傷大，易引起周邊組織及臟器損傷，導(dǎo)致術(shù)中出血多，并發(fā)癥風(fēng)險高，影響術(shù)后恢復(fù)，且術(shù)中需進(jìn)行腹腔暴露，會進(jìn)一步增加感染風(fēng)險;而碎石組使用X線定位，可根據(jù)實際結(jié)石位置選擇合適的穿刺目標(biāo)，減少創(chuàng)傷，且能建立理想的微創(chuàng)經(jīng)皮腎通道，方便碎石的實施，便于一次性碎石成功，降低手術(shù)難度，減少創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[10-11]。此外，實施該術(shù)式治療具有微創(chuàng)特點，治療中無需暴露腹腔，且可在腎鏡輔助下實施操作，因此可減輕創(chuàng)傷，促進(jìn)患者早日恢復(fù)，降低并發(fā)癥風(fēng)險[12]。碎石組術(shù)后2周生活質(zhì)量評分高于開放組（P<0.05），原因是碎石組術(shù)后恢復(fù)更快，更利于患者及早回歸生活，提升生活質(zhì)量。

在X線定位下經(jīng)皮腎微造瘺鈥激光碎石實施中，對操作過程具有一定要求，操作時需注意技巧，在穿刺中需注意進(jìn)針位置的把控，盡可能對腎盞穹隆穿刺，以減少出血風(fēng)險，穿刺成功后多會出現(xiàn)溢出尿液狀況，在斑馬導(dǎo)絲置入時需保證到達(dá)最佳位置，進(jìn)入輸尿管內(nèi)，避免滑出;在術(shù)中也需建立理想的經(jīng)皮腎通道，保證經(jīng)皮腎通道與腎盞距離盡可能縮短，以便降低結(jié)石取出難度，在經(jīng)皮腎通道創(chuàng)建時需注意沿導(dǎo)絲方向擴(kuò)張，減輕創(chuàng)傷[13-14];建立通道后首先放置輸尿管支架管，可保證引流更加通暢，使視野更清晰，也可防止術(shù)中腎內(nèi)壓力過高，導(dǎo)致逆行感染;還可避免術(shù)中一些小結(jié)石沖入輸尿管后引起碎石后放置輸尿管支架管困難。實施經(jīng)皮腎微造瘺鈥激光碎石時，需實施鈥激光進(jìn)行蠶食法碎石，保證碎石細(xì)膩，并及時清除結(jié)石，避免堵塞擴(kuò)張鞘，碎石時也需控制腎鏡角度，避免大幅度擺動導(dǎo)致腎撕裂出血[15]。本研究中仍有部分患者碎石效果不佳，分析原因與結(jié)石過大等因素相關(guān)，因此在X線定位下經(jīng)皮腎微造瘺鈥激光碎石前需加強(qiáng)對患者的檢查，由于該術(shù)式需通過通道取石，通道直徑會直接限制取石過程，對結(jié)石直徑過大，碎石較為困難的患者，需慎重選擇X線定位下經(jīng)皮腎微造瘺鈥激光碎石。

綜上所述，輸尿管結(jié)石實施X線定位下經(jīng)皮腎微造瘺鈥激光碎石治療可到達(dá)良好的結(jié)石清除效果，且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，可改善預(yù)后。

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（收稿日期：2019-10-11? 本文編輯：陳文文）