部分無管化與留置腎造瘺管經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的對照分析

（沈陽市紅十字會醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

上尿路結(jié)石在泌尿外科疾病中比較常見，以疼痛、活動后血尿及膀胱刺激征等臨床表現(xiàn)多見，建議首選手術(shù)治療[1]，臨床效果較好，常用手術(shù)方案包括經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)等。其中，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石具有手術(shù)創(chuàng)口小、術(shù)中出血量少、結(jié)石清除率高、術(shù)后恢復快等有明顯優(yōu)勢，因此受到了醫(yī)師和患者的廣泛青睞。術(shù)畢為了促進患者腎臟引流，多采用穿刺口局部留置腎造瘺管方式，達到止血、引流效果，但容易引發(fā)尿外滲、通道感染、帶管疼痛、術(shù)后出血等不適癥，影響患者康復進程。隨著微創(chuàng)技術(shù)、碎石設(shè)備的逐步改進，采用部分無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療結(jié)石患者已成為行之有效的手術(shù)模式，目前，已有學者就此作出了相應探索，并獲得一定研究成果[2]。為了探討更加合理的治療方案，本文以2015年6月至2018年6月，本院近3年收治的上尿路結(jié)石患者92例為研究對象，就不同手術(shù)置管方式的應用效果展開了下述研究，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取本院泌尿外科2015年6月至2018年6月收治的上尿路結(jié)石患者92例，根據(jù)不同置管方式將其分成對照組、觀察組。對照組，46例，男29例（63.04%），女17例（36.96%）；年齡42～81歲，平均（62.46±5.47）歲；腎結(jié)石29例（63.04%），左側(cè)12例（41.38%），右側(cè)17例（58.62%）；輸尿管結(jié)石17例（36.96%），左側(cè)7例（41.18%），右側(cè)10例（58.82%）。觀察組男28例，女18例；年齡41～80歲，平均（62.65±5.09）歲；腎結(jié)石27例（58.70%），輸尿管結(jié)石19例（41.30%）。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均獲知情權(quán)。納入標準：①年齡≥40歲，且在術(shù)前經(jīng)B超檢查檢查確診為上尿路結(jié)石；②均行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療；③結(jié)石直徑＜3 cm。排除標準：①妊娠及哺乳期女性；②器質(zhì)性功能障礙；③術(shù)前感染；④腎盂輸尿管狹窄及結(jié)石遠端梗阻；⑤（功能性）孤立腎，復雜性尿路結(jié)石；⑥手術(shù)禁忌證；⑦術(shù)側(cè)腎臟先天性畸形；⑧術(shù)前經(jīng)影像學檢查發(fā)現(xiàn)存在腎積膿情況；⑨藥物過敏。對比觀察組、對照組患者一般資料，組間數(shù)據(jù)無顯著性差異，P＞0.05。

1.2 方法：全部患者均行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，患者經(jīng)腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉后取截石位，醫(yī)師在輸尿管硬鏡引導下行患側(cè)輸尿管逆向插管操作，連接加壓設(shè)備，給予患者0.9%生理鹽水，持續(xù)滴注，形成人工腎積水?；颊吡糁媚蚬芎笳{(diào)整為俯臥位，在患者腹部墊靠軟枕，使其腰背部處于同一平面。于B超引導下行目標盞穿刺處理，待尿液流出后置入超硬導絲，用筋膜擴張器沿導絲逐級擴張通道，直至F24為止。經(jīng)皮腎通道將腎鏡置入腎盂、上輸尿管、腎盞，采用碎石系統(tǒng)擊碎結(jié)石，在超聲動態(tài)監(jiān)測下吸出碎石，經(jīng)塑料鞘取出碎屑，避免結(jié)石殘留。術(shù)畢在輸尿管內(nèi)留置1根5F雙J管。對照組留置1根14F腎造瘺管并固定。觀察組無需留置腎造瘺管，縫合穿刺口后覆蓋無菌紗布即可。術(shù)后給予患者常規(guī)抗感染治療3～5 d。

表1 兩組患者手術(shù)治療情況對比（）

表1 兩組患者手術(shù)治療情況對比（）

1.3 觀察指標：①組間碎石效果對比，術(shù)后1個月B超復查提示，未見直徑＞2 mm的結(jié)石判定為碎石成功，統(tǒng)計分析組間碎石成功率差異[2]。②組間手術(shù)治療情況對比，分別在術(shù)后1 d利用VAS（視覺模擬評分法）評估患者疼痛情況。滿分10分，0分無痛，1～3分，輕微疼痛，且能夠忍受，4～6分，疼痛稍重，但能夠忍受，7～9分嚴重疼痛，睡眠質(zhì)量受到較大影響，10分，劇痛，無法睡眠[3]；記錄患者手術(shù)時間和術(shù)后住院時間，其中手術(shù)時間起始點為穿刺，終止點為縫合皮膚；統(tǒng)計分析組間手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后1 d疼痛評分、漏尿時間、術(shù)后雙氯芬酸鈉使用劑量及術(shù)后尿管留置時間，其中雙氯芬酸鈉為雙氯芬酸鈉緩釋膠囊，國藥準字H20066213，南京易亨制藥有限公司，50毫克/次，2次/天，口服，兩組用量用法一致；術(shù)后允許拔除尿管標準，臥床休息48 h，尿液澄清或呈現(xiàn)淺紅色，未見明顯尿液外滲情況，無繼發(fā)性感染，且術(shù)后未見殘留結(jié)石，或即使存在殘留結(jié)石但無需二次手術(shù)取石，患者此時能夠下床活動，自主或被動均可；允許患者出院標準為，術(shù)后未見任何繼發(fā)性出血及感染情況，無腰痛，未見明顯尿液外滲情況，未見結(jié)石殘留，或即使殘留結(jié)石，但未造成泌尿系統(tǒng)梗阻情況。③統(tǒng)計患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、結(jié)石殘留、出血、發(fā)熱，在出院時統(tǒng)計發(fā)熱、結(jié)石殘留、出血、感染及總發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法：用SPSS23.0處理92例上尿路結(jié)石患者的臨床數(shù)據(jù)，以χ2檢驗并發(fā)癥發(fā)生情況、碎石效果等計數(shù)資料（%、n），以t檢驗術(shù)后1 d疼痛評分等計量資料（），P＜0.05，表明存在差異。

2 結(jié)果

2.1 組間碎石效果對比：觀察組碎石成功率95.65%（44/46），對照組碎石成功率93.48%（43/46），組間碎石成功率數(shù)據(jù)對比，χ2=0.000，P=1.00。

2.2 組間手術(shù)治療情況對比：觀察組手術(shù)時間與對照組間無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)后住院時間、漏尿時間、術(shù)后尿管留置時間均明顯短于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1d疼痛評分明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后雙氯芬酸鈉用量顯著低于對照組（P＜0.05）；見表1。

2.3 組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比：兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比無明顯差異（χ2=0.448，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n（%）]

3 討 論

上尿路結(jié)石屬于泌尿系統(tǒng)常見結(jié)石性疾病，現(xiàn)多建議采取以經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)為代表的手術(shù)進行治療[4-5]，其中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在臨床上已經(jīng)逐步取代開放性手術(shù)。國內(nèi)外相關(guān)報道顯示，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療泌尿系結(jié)石可于術(shù)后1 d行B超、CT等影像學復查，提示無異常后即可拔除造瘺管，從而減輕患者的置管疼痛感[6-7]。部分臨床實踐表明，采用部分無管化管經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)方案治療泌尿系結(jié)石能夠在保證碎石效果的基礎(chǔ)上，緩解患者術(shù)后疼痛感，促進患者術(shù)后快速恢復[8-9]。本文研究發(fā)現(xiàn)，組間手術(shù)時間比較未見明顯差異，觀察組術(shù)后1 d疼痛評分與對照組相比較明顯更低，術(shù)后住院時間與對照組相比較顯然更短，說明兩組采用的治療方案手術(shù)時間相當，但觀察組患者術(shù)后疼痛感更輕，術(shù)后恢復時間更短；而且相對于對照組而言，觀察組的漏尿時間、術(shù)后尿管留置時間更短，術(shù)后雙氯芬酸鈉用量也更小。其中，漏尿時間及術(shù)后尿管留置時間更短證實觀察組方案有助于縮短術(shù)后恢復時間，而由于術(shù)后疼痛程度更輕，這使得雙氯芬酸鈉的用藥量減少。其中，雙氯芬酸鈉是臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物。

有學者對135例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者研究后發(fā)現(xiàn)，采用部分無管化置管方案的結(jié)石清除率達到了95.56%，結(jié)石殘留率為4.44%，未見感染性休克、嚴重出血等重癥風險事件發(fā)生，療效確切，安全有效[10]。經(jīng)本文實踐發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的碎石成功率為95.65%，對照組患者的碎石成功率為93.48%，組間碎石效果比較未見顯著性差異，提示兩組采用的置管方式未對手術(shù)效果產(chǎn)生明顯影響，均可有效清除結(jié)石。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為13.04%，均小于15%，組間數(shù)據(jù)比較未見顯著差異，表明兩組采用的手術(shù)方案均可有效防控感染、結(jié)石殘留等并發(fā)癥事件發(fā)生，手術(shù)治療安全性可靠。本次研究存在一定的局限性，比如樣本量較小，研究時間較短等，如有需要，建議擴大樣本量，或延長研究時間，進一步研究。綜上所述，部分無管化與留置腎造瘺管經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)兩種置管方案在上尿路結(jié)石臨床治療中療效相當，均可有效清除患者上尿路結(jié)石，手術(shù)安全性可靠，但前者能夠有效減輕患者術(shù)后疼痛感，為患者快速恢復創(chuàng)造有利條件，因此首推部分無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)方案治療上尿路結(jié)石。