羅伊適應(yīng)模式對(duì)妊娠期糖尿病患者血糖控制及妊娠結(jié)局的影響

張逸 潘慧蓉 李艷

[摘要] 目的 探討羅伊適應(yīng)模式（RAM）對(duì)妊娠期糖尿?。℅DM）患者血糖控制和妊娠結(jié)局的影響。 方法 選取2018年1～9月同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院產(chǎn)科門診首次確診GDM的的患者301例。根據(jù)抽簽結(jié)果，分為對(duì)照組（154例）和干預(yù)組（147例）。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)醫(yī)療干預(yù)，干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合RAM進(jìn)行干預(yù)。比較兩組孕早期體重指數(shù)（BMI），孕期體重增加值，干預(yù)8周后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平;比較兩組治療方法、妊娠并發(fā)癥和妊娠結(jié)局。 結(jié)果 兩組孕早期BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。干預(yù)8周后，干預(yù)組孕期體重增加值、HbA1c水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;兩組空腹血糖、餐后2 h血糖比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組血酮陽(yáng)性例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;干預(yù)組使用胰島素治療例數(shù)及孕期HbA1c高于6%例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組產(chǎn)前發(fā)熱、羊水過多、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、胎兒窘迫和新生兒窒息發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;干預(yù)組妊娠期高血壓疾病、巨大兒、新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 RAM干預(yù)可降低GDM患者的血糖水平，減少其胰島素的使用、降低妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生，并改善妊娠結(jié)局，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 羅伊適應(yīng)模式;妊娠期糖尿病;并發(fā)癥;妊娠結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R714.256 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）04（c）-0116-04

Effect of Roy′s adaptation model on glycemic control and pregnancy outcomes in patients with gestational diabetes mellitus

ZHANG Yi ? PAN Huirong▲ ? LI Yan

Department of Outpatient and Emergency， the First Maternity and Infant Hospital Affiliated to Tongji University， Shanghai ? 201204， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of Roy′s adaptation model on glycemic control and pregnancy outcomes in patients with gestational diabetes mellitus （GDM）. Methods From January to September 2018， 301 cases who diagnosed GDM for the first time in the First Maternity and Infant Hospital Affiliated to Tongji University were seletced. They were divided into control group （154 cases） and intervention group （147 cases） according to the result of lottery. Control group was treated with routine medical intervention， and intervention group was treated with Roy′s adaptation model （RAM） on the basis of control group. Body mass index （BMI） in early pregnancy， weight gain during pregnancy and fasting blood glucose， 2 h postprandial blood glucose， and HbA1c level after 8 weeks of intervention were compared between two groups. Treatment， pregnancy complications and pregnancy outcomes were compared between two groups. Results There was no significant difference in BMI between two groups in early pregnancy （P > 0.05）. After 8 weeks of intervention， pregnancy weight gain and HbA1c levels in intervention group were lower than those in control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. There was no significant difference in fasting blood glucose and 2 h postprandial blood glucose between two groups （P > 0.05）. There was no significant difference in the number of blood ketone positive cases between the two groups （P > 0.05）. The number of cases treated with insulin and HbA1c higher than 6% in pregnancy in intervention group were less than those in control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of prenatal fever， excess amniotic fluid， postpartum hemorrhage， premature delivery， fetal distress and neonatal asphyxia between the two groups （P > 0.05）. The incidence of hypertension during pregnancy， macromacroia and hyperbilirubinemia in neonates in intervention group was lower than that in control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion RAM intervention can reduce blood glucose level， reduce the use of insulin， reduce the occurrence of pregnancy complications， and improve pregnancy outcome in GDM patients， which is worthy of promotion.

[Key words] Roy′s adaptation mode; Gestational diabetes mellitus; Complication; Pregnancy outcome

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠后首次發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常，在糖尿病孕婦占比超過90%[1]。GDM發(fā)病率在世界各國(guó)報(bào)道不一，約為14%[2]，不同種族、地區(qū)間差異較大，亞洲地區(qū)的發(fā)病率為11.7%～12.9%[3]，而我國(guó)的發(fā)病率約為18.9%[4]。GDM已知病因與孕中晚期體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，胰島素分泌受限的孕婦不能代償有關(guān)。GDM患者大多沒有“三多一渴”的臨床表現(xiàn)，但對(duì)母嬰都可能造成近期或遠(yuǎn)期的不良影響[1]，因而控制妊娠期血糖意義重大。有研究報(bào)道[5-7]，多學(xué)科協(xié)作對(duì)管理GDM患者具有良好效果;此外，中外指南以及護(hù)理實(shí)踐指南推薦對(duì)GDM患者進(jìn)行產(chǎn)前護(hù)理干預(yù)[8]。

美國(guó)護(hù)理專家羅伊將健康定義為一個(gè)完整的整體，人視為一種與環(huán)境相互作用、相互調(diào)節(jié)的心理社會(huì)生活體。羅伊適應(yīng)模式[9]（RAM）是現(xiàn)代護(hù)理學(xué)理論中最重要的一種。護(hù)理的目的在于提高依從性、促進(jìn)健康和延長(zhǎng)壽命。本研究采用RAM對(duì)GDM患者進(jìn)行干預(yù)，旨在比較其GDM患者的血糖控制及妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，選取2018年1～9月同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）產(chǎn)科門診首次確診GDM的患者301例?；颊叱踉\時(shí)抽簽隨機(jī)進(jìn)入對(duì)照組（單數(shù)）和干預(yù)組（雙數(shù)）。對(duì)照組154例，年齡22～42歲，平均（32.0±4.0）歲;孕齡24～28周，平均（26.13±1.36）周;干預(yù)組147例，年齡23～41歲，平均（31.5±4.0）歲;孕齡24～28周，平均（26.37±1.58）周。兩組年齡、孕齡、教育背景、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)（P > 0.05），具有可比性。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014版妊娠期糖尿病診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，經(jīng)OGTT確診，均為首次確診;②單胎妊娠;③依從性較好，配合治療患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型或2型糖尿病家族史;②合并心、肝、腎等重要臟器功能受損或功能障礙者;③合并心腦血管疾病者;④合并精神系統(tǒng)疾病或神志不清患者;⑤合并惡性腫瘤患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

試驗(yàn)前連續(xù)3 d正常飲食，當(dāng)天空腹超過8 h，口服75 g無水葡萄糖，檢測(cè)其空腹、服葡萄糖后1、2 h血糖值，試驗(yàn)期間靜坐、禁煙[10]。若1項(xiàng)或1項(xiàng)以上時(shí)間點(diǎn)的血糖值高于正常值，即確診為GDM。

1.3 方法

對(duì)照組采取常規(guī)醫(yī)療干預(yù)。給予飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，測(cè)量空腹及三餐后2 h血糖值，填寫記錄表，每次產(chǎn)檢監(jiān)測(cè)空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）及餐后2 h血糖。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合RAM進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。①行為和刺激評(píng)估：收集自我概念、角色功能、生理功能等多方面資料，評(píng)定其行為反應(yīng)，如存在無效反應(yīng)，應(yīng)逐步轉(zhuǎn)換為適應(yīng)性反應(yīng);了解患者的飲食結(jié)構(gòu)、生活經(jīng)歷、習(xí)慣愛好、主要照護(hù)者及心理狀態(tài)，提高對(duì)疾病的認(rèn)知度，給予指導(dǎo)。②干預(yù)和評(píng)估：規(guī)范患者的固有刺激、主要刺激及相關(guān)刺激等，根據(jù)RAM理念對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。開設(shè)專人負(fù)責(zé)的GDM營(yíng)養(yǎng)教室，保證宣教內(nèi)容的規(guī)范化;制作飲食寶塔，提出有針對(duì)性的合理膳食搭配;指導(dǎo)每周一定頻次低、中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng);指導(dǎo)自我監(jiān)測(cè)血糖和改善血脂的方法及注意事項(xiàng)并記錄，每次產(chǎn)檢將記錄內(nèi)容交給負(fù)責(zé)護(hù)士解析;了解患者及照護(hù)者對(duì)糖尿病飲食知識(shí)的理解程度;溝通中如發(fā)現(xiàn)存在不良情緒，及時(shí)疏導(dǎo)。此外，向患者明確疾病情況的存在，協(xié)助其形成較好的求助行為，給予最大的支持和鼓勵(lì)，使其保持積極、健康的心態(tài)，提高依從性，更好地配合治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組孕早期體重指數(shù)（BMI），干預(yù)前后孕期體重增長(zhǎng)值，干預(yù)8周后空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c等。②比較兩組使用胰島素治療、血酮陽(yáng)性情況;③比較兩組妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組BMI、血糖及治療方法比較

兩組孕早期BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。干預(yù)8周后，干預(yù)組孕期體重增加值、HbA1c水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;兩組空腹血糖、餐后2 h血糖比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組孕期血酮陽(yáng)性例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;干預(yù)組孕期接受胰島素治療例數(shù)及孕期HbA1c > 6%例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局比較

兩組產(chǎn)前發(fā)熱、羊水過多、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、胎兒窘迫和新生兒窒息發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;干預(yù)組妊娠期高血壓疾病、巨大兒、新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

GDM對(duì)妊娠結(jié)局影響極大，可造成近期或遠(yuǎn)期母親和子代繼發(fā)2型糖尿病等內(nèi)分泌疾病的風(fēng)險(xiǎn)[11-15]。與糖尿病合并妊娠者不同，積極的生活方式管理可改善GDM患者的病情[16]，成為GDM患者治療的重要手段。RAM是通過護(hù)士刺激患者，促進(jìn)自我實(shí)現(xiàn)，達(dá)到促進(jìn)健康的護(hù)理目的。有研究顯示[17]，RAM可增加高危孕婦對(duì)懷孕過程的適應(yīng)性。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組體重控制優(yōu)于對(duì)照組，與牛春梅[18]的研究結(jié)果一致。干預(yù)后，兩組空腹和餐后2 h血糖值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），可能由于空腹和餐后2 h血糖值的影響因素較多。HbA1c反映既往2～3個(gè)月患者的血糖水平[19]，極具穩(wěn)定性，而干預(yù)組HbA1c水平低于對(duì)照組（P < 0.05），提示RAM有利于孕婦血糖管理。

GDM患者的血糖能夠通過飲食和運(yùn)動(dòng)控制得到國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)定[13]，此類無創(chuàng)管理方式對(duì)患者降低血糖、減少妊娠期藥物使用具有積極意義。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組使用胰島素治療例數(shù)顯著少于對(duì)照組（P < 0.05），提示RAM能改善其治療方式。但兩組血酮陽(yáng)性例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），可能與病例數(shù)太少有關(guān)，后期還需大量前瞻性研究來證實(shí)。

由于合并微血管病變，GDM患者較普通孕婦更易并發(fā)妊娠期高血壓疾病，且一旦發(fā)生，血壓更難控制。因此，控制GDM患者的血糖，可降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。GDM是巨大兒發(fā)生的高危因素之一，巨大兒在分娩過程中易引起肩難產(chǎn)、產(chǎn)道撕裂、產(chǎn)后出血、新生兒低血糖等并發(fā)癥，故孕期積極控制胎兒體重對(duì)預(yù)防不良結(jié)局非常重要。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組巨大兒、新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P < 0.05），提示RAM在優(yōu)化血糖管理的同時(shí)，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，而其他并發(fā)癥的發(fā)病率并無差異，可能與并發(fā)癥發(fā)病率低、樣本量不足有關(guān)。

鐘婕等[20]研究顯示，基于個(gè)體化、規(guī)范化的健康教育與管理，可以提高GDM患者的心理彈性水平，調(diào)動(dòng)自我管理的積極性。由于GDM患者多為首次確診，患者與家屬對(duì)疾病知識(shí)、治療情況的認(rèn)識(shí)相對(duì)匱乏，導(dǎo)致壓力增高、出現(xiàn)焦慮等不良情緒，自我管理能力降低[21]。RAM管理下，護(hù)士在每次護(hù)理門診溝通中耐心疏解患者的壓力，消除焦慮情緒，對(duì)患者及家屬給予心理支持。此外，糖尿病患者協(xié)作式干預(yù)模式的效果明顯優(yōu)于單純說教模式[22]。我院GDM患者在門診產(chǎn)檢時(shí)均接受血糖隨訪，血糖控制不佳的GDM患者應(yīng)收入病房進(jìn)行治療，與陳英等[23]推薦一致。因此，妊娠期糖尿病營(yíng)養(yǎng)門診護(hù)士根據(jù)RAM開展監(jiān)督、評(píng)估患者血糖，提供正確、及時(shí)、有效、個(gè)體化的飲食建議、運(yùn)動(dòng)督促和用藥指導(dǎo)，對(duì)GDM患者的血糖控制極具價(jià)值。

有研究發(fā)現(xiàn)[24]，孕前通過饑餓減肥的婦女患GDM的風(fēng)險(xiǎn)增高，產(chǎn)后也可能存在糖脂代謝紊亂[25]。雖然上海等發(fā)達(dá)地區(qū)的就診信息可在醫(yī)聯(lián)系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獲得，但醫(yī)聯(lián)系統(tǒng)以外的數(shù)據(jù)仍無法跟蹤，此類信息化不全，導(dǎo)致對(duì)育齡期婦女孕前的血糖與糖脂代謝水平的監(jiān)測(cè)缺失，對(duì)GDM發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)防范不足，也很難對(duì)GDM患者產(chǎn)后的異常糖脂代謝進(jìn)行隨訪。因此，加強(qiáng)產(chǎn)后的社區(qū)健保跟蹤和信息化建設(shè)，將有利于預(yù)防2型糖尿病等慢性疾病的發(fā)生，降低醫(yī)保在慢性疾病治療上的經(jīng)費(fèi)支出。

綜上所述，護(hù)理門診開展RAM，可有效減少GDM患者妊娠期血糖異常的發(fā)生，改善其治療體驗(yàn)，促進(jìn)其健康狀態(tài)，減少醫(yī)保費(fèi)用的支出，值得推廣。

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（收稿日期：2019-11-07 ?本文編輯：劉明玉）