早期利尿聯(lián)合加速康復(fù)外科理念對(duì)結(jié)、直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響

馬楠 馬善新 李燕 林偉山 陶廣林

[摘要] 目的 探討早期使用利尿劑注射治療聯(lián)合加速康復(fù)外科（ERAS）對(duì)結(jié)、直腸癌擇期手術(shù)后的影響。 方法 選取2017年1月～2018年12月山東省東營(yíng)市東營(yíng)區(qū)人民醫(yī)院收治的214例接受結(jié)直、腸癌擇期手術(shù)的患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各107例。干預(yù)組采用ERAS聯(lián)合術(shù)后第1天和第2天給予靜脈注射呋塞米10 mg，對(duì)照組單純使用ERAS干預(yù)。比較兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、30 d內(nèi)再入院率、排便時(shí)間、體重變化及并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)果 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、30 d內(nèi)再入院率、體重變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;干預(yù)組術(shù)后排便時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;兩組患者術(shù)后急性腎功能損傷、低血鉀、膿腫需要CT引流、傷口感染、重返手術(shù)、腸梗阻發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 早期使用呋塞米利尿聯(lián)合ERAS不利于促進(jìn)結(jié)、直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 利尿劑;加速康復(fù)外科;結(jié)腸癌;直腸癌

[中圖分類號(hào)] R735.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）04（b）-0098-04

Effect of early diuretic combined with enhanced recovery after surgery on postoperative recovery of colon and rectal cancer patients

MA Nan1 ? MA Shanxin2 ? LI Yan1 ? LIN Weishan2 ? TAO Guanglin2

1.Department of General Surgery， Dongying District People′s Hospital， Shandong Province， Dongying ? 257000， China; 2.Department of Rehabilitation Medicine， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning ? 530021， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of early diuretic injection therapy combined with enhanced recovery after surgery （ERAS） on colon and rectal cancer after elective surgery. Methods A total of 214 patients who received elective surgery for colon and rectal cancer from January 2017 to December 2018 in Dongying District People′s Hospital of Dongying City in Shandong Province， were randomly divided into the intervention group and the control group according to the random number table method， with 107 patients in each group. The intervention group was treated with intravenous furosemide 10 mg on day 1 and day 2 after surgery and combined with ERAS， and the control group was treated with ERAS intervention alone. The hospital stay， readmission rate within 30 days， defecation time， weight change and incidence of complications were compared between the two groups after surgery. Results There was no statistically significant difference in length of hospital stay， readmission rate within 30 days， and weight change between the two groups after surgery （P > 0.05）. Defecation time in the intervention group after surgery was significantly longer than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of acute renal injury， hypokalemia， CT drainage needed for abscess， wound infection， reentry surgery， and intestinal obstruction between the two groups after surgery （P > 0.05）. Conclusion Early use of furoxime diuretics combined with ERAS is not conducive to postoperative recovery of colon and rectal cancer patients.

[Key words] Diuresis; Enhanced recovery after surgery; Colon cancer; Rectal cancer

結(jié)、直腸癌術(shù)后適當(dāng)?shù)妮斠耗芫S持組織器官的有效灌注。然而，實(shí)現(xiàn)圍術(shù)期患者體內(nèi)最佳液體量的平衡是臨床中常面臨的問(wèn)題，液體輸入量過(guò)少可引起灌注不足導(dǎo)致急性腎損傷（AKI）、心肌梗死和死亡[1-2]。相反，液體輸入量過(guò)多可導(dǎo)致心功能衰竭、周圍組織水腫、肺水腫、全身感染及胃腸道水腫引起的各種并發(fā)癥[3-4]。為了減少術(shù)中不恰當(dāng)?shù)囊后w輸入量所帶來(lái)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中目標(biāo)定向液體治療能減少胃腸脹氣、降低胃排空延遲的發(fā)生率、縮短住院時(shí)間及減少術(shù)后并發(fā)癥[3，5-8]。然而，盡管限制術(shù)中液體輸入量的益處已相對(duì)明了，但一些患者術(shù)后仍保持大量的液體輸入來(lái)糾正血容量不足[9]。因此，除術(shù)中控制液體輸入量之外，結(jié)合術(shù)后控制液體輸入量能否改善體內(nèi)血容量平衡和提高患者的臨床療效尚不清楚。

維持術(shù)后體內(nèi)正常血容量的機(jī)制主要有兩種：患者自身調(diào)節(jié)利尿和使用利尿劑促進(jìn)排尿[10]。目前尚未有研究證實(shí)利尿劑能去除患者術(shù)后體內(nèi)多余的液體量，以保持患者體內(nèi)血容量達(dá)到平衡狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究是一項(xiàng)單中心、前瞻性、隨機(jī)開放研究。選取2017年1月～2018年12月山東省東營(yíng)市東營(yíng)區(qū)人民醫(yī)院收治的214例接受結(jié)、直腸癌擇期手術(shù)的患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各107例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②理解配合并自愿加入本研究;③術(shù)前簽署知情同意書;④使用ERAS理念，篩選合格者患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前進(jìn)行放射治療、術(shù)中僅回結(jié)腸造瘺術(shù)或涉及多個(gè)學(xué)科的手術(shù);②術(shù)前慢性袢利尿劑治療，血液透析，肌酐清除率<30 mL/min，③對(duì)呋塞米有過(guò)敏反應(yīng)。兩組患者年齡、性別、病種種類、術(shù)中輸液、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后2 d內(nèi)輸液比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 兩組患者ERAS處理方法

1.2.1 術(shù)前 ?①鍛煉患者的呼吸功能，詳細(xì)解釋ERAS的理念及操作流程，解答手術(shù)疑問(wèn)，消除患者緊張情緒。②不需要機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，術(shù)前夜與術(shù)晨各灌腸1次。③分別禁食6 h，禁飲2 h，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖溶液500 mL。④無(wú)需插胃管。⑤置尿管便于術(shù)中、術(shù)后計(jì)尿量及應(yīng)用利尿藥物后尿量變化情況[11]。

1.2.2 術(shù)中 ?①全麻聯(lián)合胸段硬膜外麻醉。②術(shù)中每隔30 min監(jiān)測(cè)體溫1次，給予液體加熱后再輸入，使用保溫毯維持患者體溫。③麻醉過(guò)程中根據(jù)患者情況限制液體輸入量，首選舒張和收縮血管的藥物控制患者血壓。④依據(jù)手術(shù)情況再?zèng)Q定是否放置引流管[11]。

1.2.3 術(shù)后 ?①硬膜外繼續(xù)留置管輸入利多卡因止痛，待患者腸道功能恢復(fù)后予以拔管。②若無(wú)感染癥狀，48 h內(nèi)停止使用抗生素。③48 h內(nèi)拔除尿管。④2 d試經(jīng)口少量飲水，如無(wú)明顯不適逐漸改為流質(zhì)飲食。⑤補(bǔ)液僅維持生理需要量，待流質(zhì)飲食后，逐漸減少液體輸入量。⑥鼓勵(lì)患者自行翻身或家屬早期協(xié)助患者下床活動(dòng)。⑦監(jiān)測(cè)血壓，維持穩(wěn)定，維持術(shù)后各臟器血流灌注。⑧維持室溫穩(wěn)定舒適。⑨及時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，避免低鉀血癥等原因引起的腸麻痹[11]。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 ?單獨(dú)使用ERAS方案進(jìn)行干預(yù)。術(shù)前給予口服塞來(lái)昔布（輝瑞制藥有限公司，批號(hào)：J20120063）100 mg，2次/d口服和加巴噴丁（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：170206BD）300 mg，3次/d口服預(yù)防性止痛，術(shù)后繼續(xù)給予塞來(lái)昔布方案同術(shù)前或曲馬多膠囊（德國(guó)格蘭泰有限公司，批號(hào)：H20160417）50 mg，2次/d口服繼續(xù)止痛。麻醉師根據(jù)不同患者術(shù)中的情況給予輸入不同的液體量。術(shù)后第1天早晨停止輸入乳酸鈉林格液，根據(jù)患者的病情變化給予補(bǔ)充額外的液體量。術(shù)前和術(shù)后每天使用床秤對(duì)患者進(jìn)行稱重。如果患者認(rèn)為由于并發(fā)癥（如急性失代償性心力衰竭）的發(fā)生，有必要使用呋塞米治療的，則該患者退出研究。

1.3.2 干預(yù)組 ?方法同對(duì)照組，并在術(shù)后第1天早晨和第2天接受單次10 mg劑量的呋塞米靜推（上海朝暉藥業(yè)有限公司，規(guī)格：每支20 mg，批號(hào)：160505）。如果術(shù)后第1天或第2天患者出現(xiàn)以下情況者將被停止進(jìn)一步研究：①術(shù)后體重明顯比術(shù)前減輕;②收縮壓血壓<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓血壓<60 mmHg;③手術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥（包括高熱、膿腫、吻合口漏、術(shù)口感染、腸梗阻需要手術(shù)、術(shù)口出血）;④出現(xiàn)急性腎功能衰竭;⑤患者病情需要增加呋塞米劑量;⑥呋塞米過(guò)敏的患者;⑦低鉀血癥引起麻痹性腸梗阻的患者;⑧心肺功能衰竭的患者;⑨肺水腫及感染的患者;⑩休克的患者;■電解質(zhì)紊亂的患者;■血栓形成的患者;■嚴(yán)重肝功能異常的患者;■術(shù)前長(zhǎng)期應(yīng)用螺內(nèi)酯或ACE抑制劑卡托普利的患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后指標(biāo)結(jié)果變化比較

干預(yù)組術(shù)后排便時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、30 d內(nèi)再入院率、體重變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

表2 ? 兩組患者術(shù)后指標(biāo)結(jié)果變化比較（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

表3 ? 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

自Kehlet提出ERAS理念以來(lái)，已被廣泛應(yīng)用于外科臨床。ERAS理念是鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食。早期進(jìn)食不僅能為機(jī)體提供能量，還能有效地刺激胃腸道黏膜，加速消化道蠕動(dòng)，并促進(jìn)其功能早期恢復(fù)[12];同時(shí)術(shù)后繼續(xù)強(qiáng)化鎮(zhèn)痛治療，在患者耐受疼痛范圍內(nèi)盡早下床活動(dòng)，這樣能進(jìn)一步促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，并預(yù)防腸梗阻的發(fā)生率[13-14]。

本研究中，術(shù)后早期靜脈注射呋塞米聯(lián)合ERAS并未能縮短選擇性結(jié)、直腸手術(shù)后的住院時(shí)間，降低30 d內(nèi)再入院率。反而，干預(yù)組的排便時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組。因此說(shuō)明早期利尿并未能有利于腸道功能的恢復(fù)。

同時(shí)限制術(shù)中和術(shù)后液體輸入量是非常重要的。已有研究證實(shí)，同時(shí)控制術(shù)中、術(shù)后液體輸入量能有效減少腹主動(dòng)脈瘤患者的并發(fā)癥和住院時(shí)間[15]。同樣，結(jié)、直腸癌手術(shù)當(dāng)天給予大量液體輸入會(huì)延長(zhǎng)患者術(shù)后住院時(shí)間，增加住院總費(fèi)用及術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率[16]。另外，術(shù)中液體輸入量與30 d內(nèi)死亡率呈U形相關(guān)[17]。有學(xué)者認(rèn)為，如果術(shù)中大量補(bǔ)液，血液循環(huán)增多進(jìn)而導(dǎo)致靜脈壓升高，加速液體向組織間隙移動(dòng)，易引起外周組織水腫和肺水腫，進(jìn)而影響全身及局部組織的氧供。一旦發(fā)生肺水腫，肺內(nèi)組織液的生成和回流平衡則失調(diào)，大量的組織液在短時(shí)間內(nèi)被非淋巴系統(tǒng)和肺靜脈系統(tǒng)吸收，肺泡-肺動(dòng)脈氧梯度增高，組織液從肺毛細(xì)血管內(nèi)外滲，聚集在肺泡、肺間質(zhì)和小支氣管內(nèi)，造成肺通氣和換氣功能嚴(yán)重障礙。消化道組織水腫后，胃腸道功能的恢復(fù)減緩，惡心及嘔吐發(fā)生率增高[6，15，18]。

圍術(shù)期液體輸入量的多少直接關(guān)系到患者術(shù)后的轉(zhuǎn)歸，通過(guò)優(yōu)化圍術(shù)期液體治療方案來(lái)最大程度地改善患者的預(yù)后，是普通外科等科室開展圍術(shù)期管理工作的核心[19]。若容量負(fù)荷過(guò)量，則促使腸黏膜通透性增加，腸道組織易出現(xiàn)水腫反應(yīng)，使吻合口瘺及術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)迅速增高，不利于患者術(shù)后康復(fù)[20]。大量液體輸入可抑制腸道蠕動(dòng)，進(jìn)而延長(zhǎng)術(shù)后排氣時(shí)間，同時(shí)組織氧合能力降低，不利于傷口或吻合口愈合[21]。目前仍缺乏關(guān)于結(jié)、直腸癌手術(shù)后如何早期使用利尿劑的研究。因此，患者在結(jié)、直腸癌術(shù)后出現(xiàn)體重增加或高血容量性反應(yīng)后能否采取早期利尿的策略是臨床中所面臨的問(wèn)題。本研究?jī)山M患者術(shù)中液體輸入量是按體重和手術(shù)持續(xù)時(shí)間所決定的，并超過(guò)了之前公布的4 mL/（kg·h）的輸入量[7]。術(shù)中目標(biāo)定向液體治療可減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)腸道功能的早期康復(fù)并縮短住院時(shí)間，這已經(jīng)得到證實(shí)[3，21-23]。然而，在ERAS聯(lián)合適當(dāng)?shù)男g(shù)中液體輸入量的情況下，本研究并未能證實(shí)早期利尿會(huì)縮短患者的住院時(shí)間。因此，術(shù)后早期利尿無(wú)法消除術(shù)中過(guò)量輸液所帶來(lái)的負(fù)面影響。筆者還認(rèn)為結(jié)、直腸術(shù)后能否快速恢復(fù)不僅僅是單一的液體輸入量的管理問(wèn)題，還是一個(gè)多因素參與的過(guò)程。

綜上所述，早期使用呋塞米利尿聯(lián)合ERAS不能促進(jìn)結(jié)、直腸癌患者手術(shù)后的恢復(fù)。但目前尚不清楚呋塞米的不同給藥方案是否會(huì)產(chǎn)生不同的結(jié)果。

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（收稿日期：2019-09-26 ?本文編輯：顧家毓）