基層醫(yī)院推行臨床路徑管理的探索

果秀玲

[摘要] 目的 探索基層醫(yī)院推行臨床路徑工作方法。方法 因地制宜，多部門（醫(yī)保、藥學(xué)、績效辦）聯(lián)動(dòng)，結(jié)合信息系統(tǒng)，制定推行計(jì)劃，逐步推進(jìn)醫(yī)院臨床路徑工作。結(jié)果 出院患者中進(jìn)入臨床路徑管理比例逐步增高。結(jié)論 多部門聯(lián)動(dòng)，因地制宜，能夠推進(jìn)臨床路徑管理工作。

[關(guān)鍵詞] 臨床路徑;基層醫(yī)院;部門聯(lián)動(dòng);信息化

[Abstract] Objective To explore the working methods of promoting clinical pathways in primary hospitals. Methods According to local conditions， multi-departments （medical insurance， pharmacy， and performance office） coordinated， combined with information systems， formulated implementation plans， and gradually promoted the clinical path of the hospital. Results The proportion of patients entering the clinical pathway management gradually increased. Conclusion Multi-department linkage can adapt to local conditions and can promote clinical path management.

[Key words] Clinical pathway; Primary hospital; Department linkage; Informatization

自2009年國家試點(diǎn)推行臨床路徑，至2018年三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)基本完成臨床路徑推行工作。為貫徹落實(shí)國家、省、市有關(guān)推行臨床路徑管理的要求，規(guī)范醫(yī)生診療行為，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，為醫(yī)保付費(fèi)制度變革做準(zhǔn)備，又適逢該院?jiǎn)?dòng)創(chuàng)建三甲醫(yī)院工作，于2018年推行臨床路徑管理工作[1]。但全國剛開始推行臨床路徑時(shí)，從上報(bào)國家衛(wèi)生計(jì)生委的數(shù)據(jù)來看，大部分醫(yī)院開展病種數(shù)量并不多，已開展臨床路徑的病種主要集中在單一病種。

1? 啟動(dòng)階段

1.1? 召開臨床路徑啟動(dòng)會(huì)議

推行臨床路徑之前，首先召開全院臨床路徑啟動(dòng)大會(huì)，主管院長、醫(yī)務(wù)管理及臨床醫(yī)護(hù)人員參加此次會(huì)議。會(huì)議就什么是臨床路徑，臨床路徑產(chǎn)生的背景及意義，為什么現(xiàn)階段該院要推行臨床路徑，近幾年上級(jí)下發(fā)的關(guān)于臨床路徑管理文件要求，醫(yī)保付費(fèi)制度的變革等做具體介紹。明確該院要開展臨床路徑管理的決心。

1.2? 挑選內(nèi)科、外科系統(tǒng)各一個(gè)科室進(jìn)行臨床路徑試運(yùn)行

通過試運(yùn)行，查找推行臨床路徑中遇到的關(guān)于路徑制定、運(yùn)行、信息系統(tǒng)以及人員配合等方面問題，為在全院推行臨床路徑提供一些經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)試運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)，查找解決方法。

2? 醫(yī)院建立臨床路徑管理組織體系

臨床路徑根據(jù)ICD-10疾病分類某一診斷或ICD-9-CM-3某一手術(shù)/操作而制訂，讓患者從住院到出院都按臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化流程來接受治療及護(hù)理，保證能夠降低問題的發(fā)生率，通過合理的方式改善以往醫(yī)療、護(hù)理手段與技巧，打破傳統(tǒng)工作模式的局限性。而病情復(fù)雜，變化大且治療處置措施較多的病種暫不適宜實(shí)施臨床路徑。在此過程中還需結(jié)合實(shí)際的情況，將各種元素組合在一起，制作成一個(gè)日程計(jì)劃表，要求醫(yī)務(wù)人員在設(shè)定好的時(shí)間段內(nèi)完成相應(yīng)的診療、護(hù)理工作。為更好地推進(jìn)臨床路徑工作，應(yīng)建立相應(yīng)的管理組織體系，組建臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、臨床路徑實(shí)施小組、臨床路徑個(gè)案管理員，明確各委員會(huì)、小組、個(gè)案管理員工作職責(zé)。組織體系建立后，召開各小組會(huì)議，明確人員職責(zé)。

3? 培訓(xùn)

3.1? 培訓(xùn)科室臨床路徑的制定

根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分配各科室制定路徑病種數(shù)

3.1.1 選擇實(shí)施臨床路徑管理的病種原則? 患者數(shù)較多的病種;診斷治療方案明確，技術(shù)成熟，疾病診療過程中變異較少[2];優(yōu)先選擇國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥局已經(jīng)印發(fā)的臨床路徑的病種或市衛(wèi)生計(jì)生委、發(fā)改委、人力資源社會(huì)保障局聯(lián)合發(fā)文中規(guī)定的按病種收費(fèi)的病種作為參考。

3.1.2? 如何制定臨床路徑? 未實(shí)施臨床路徑之前因?yàn)獒t(yī)生畢業(yè)院校不同、接受專業(yè)教育不同、進(jìn)修學(xué)習(xí)的醫(yī)院不同、科室不同、治療組等不同，對(duì)同一種疾病診斷采取的診療措施也不同，最后產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、治療效果也存在很大差異。使用臨床路徑之后，可以避免同一疾病在相同的醫(yī)院，不同的科室、治療組以及不同的醫(yī)師之間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了醫(yī)生護(hù)士治療護(hù)理的隨意性，提高了對(duì)疾病預(yù)后的可預(yù)見性，對(duì)醫(yī)療資源的可控性。

制定臨床路徑應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布、國家中醫(yī)藥管理局或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的最新診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范[3]、專家共識(shí)及基本用藥目錄、輔助用藥目錄等而制定，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。臨床路徑所涉及的診療、護(hù)理內(nèi)容應(yīng)當(dāng)不斷更新，與疾病的最新治療指南、國內(nèi)外專家共識(shí)、醫(yī)療技術(shù)水平、科技進(jìn)步保持一致，同時(shí)允許治療方案根據(jù)患者的個(gè)體差異、具體情況不同進(jìn)行恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整。各科室制定本科室常見病種臨床路徑時(shí)，還應(yīng)該考慮醫(yī)院病源情況、醫(yī)生護(hù)士的專長及擅長、患者的付費(fèi)承受能力、文化層次等情況。

3.1.3 臨床路徑表單? 一般包括醫(yī)師版臨床路徑表單、護(hù)理版臨床路徑表單和患者版臨床路徑告知單3個(gè)表單? ? 各版本之間相互關(guān)聯(lián)，診療、護(hù)理、患者須知配合的內(nèi)容依據(jù)疾病發(fā)展及治療規(guī)律形成統(tǒng)一整體。

4? 制定臨床路徑管理實(shí)施方案及獎(jiǎng)懲機(jī)制

結(jié)合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求、上級(jí)文件要求、績效考核要求制定臨床路徑管理實(shí)施方案及獎(jiǎng)懲機(jī)制，發(fā)布全院紅頭文件。對(duì)各科室執(zhí)行臨床路徑病種數(shù)、入徑率、變異率、納入臨床路徑管理患者數(shù)占同期出院患者比例等做具體要求。完成指標(biāo)以及年度推行臨床路徑優(yōu)秀科室給予績效獎(jiǎng)勵(lì)及年終表彰。

5? 多科室協(xié)作共同推進(jìn)臨床路徑運(yùn)行

5.1? 與信息科緊密結(jié)合，逐步完善修正信息系統(tǒng)功能，為臨床路徑管理提供數(shù)據(jù)支持

通過信息系統(tǒng)，將臨床路徑表單細(xì)化為醫(yī)囑，醫(yī)師在臨床路徑指導(dǎo)下開醫(yī)囑，執(zhí)行的醫(yī)囑自動(dòng)生成臨床路徑表單，出現(xiàn)變異系統(tǒng)自動(dòng)提示醫(yī)師填寫變異原因[4];退出路徑自動(dòng)提示，醫(yī)生只需勾選對(duì)應(yīng)原因項(xiàng)目，系統(tǒng)自動(dòng)記錄;路徑系統(tǒng)中增設(shè)臨床路徑執(zhí)行情況分析、變異性質(zhì)明細(xì)及來源、等效項(xiàng)目、備用項(xiàng)目維護(hù)等功能，減輕了醫(yī)生及管理者的工作負(fù)荷，增加了入徑率，減少了變異率。為臨床路徑的推行提供了信息支持。

5.2? 與藥事管理部門結(jié)合

藥事管理部門制定并實(shí)施相應(yīng)的管理制度，如抗菌藥臨床應(yīng)用管理辦法、圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理規(guī)定、抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度、重點(diǎn)監(jiān)控藥品、國家基本藥物優(yōu)先合理使用制度等，加強(qiáng)對(duì)全院排名前十的藥品和重點(diǎn)監(jiān)控藥品的合理性用藥審查，并根據(jù)審查結(jié)果進(jìn)行相關(guān)科室人員的約談。為臨床路徑順利開展提供強(qiáng)有力的保障。

5.3? 與績效考核部門結(jié)合

與績效考核辦結(jié)合制定不同時(shí)期具體對(duì)科室實(shí)施臨床路徑的考核要求，與績效分?jǐn)?shù)掛鉤，更好地促進(jìn)臨床路徑順利開展。

5.4? 結(jié)合上級(jí)部門政策要求

自2018年以來，醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)保、廉政等各部門對(duì)改善醫(yī)療服務(wù)提出更高要求，各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處，連續(xù)下發(fā)例如《關(guān)于切實(shí)做好醫(yī)療領(lǐng)域輔助用藥專項(xiàng)整治工作的通知》等多個(gè)通知，召開醫(yī)保資金管控會(huì)議等專項(xiàng)主題會(huì)議，該院結(jié)合上級(jí)各部門要求加大專項(xiàng)管理工作整治力度，因勢(shì)利導(dǎo)，為臨床路徑開展保駕護(hù)航。

6? 公示

每月對(duì)各科室臨床路徑病種運(yùn)行情況進(jìn)行公示。統(tǒng)計(jì)各科室開展臨床路徑病種數(shù)量及名稱、入徑率、變異率、退出率、納入臨床路徑管理病例占同期出院患者比例等。提高科室之間競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)及榮譽(yù)意識(shí)。

7? 監(jiān)督管理

7.1? 開展監(jiān)督管理工作

通過臨床路徑的方式，對(duì)診療工作的流程進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督與管理，尤其是在臨床路徑之外的相關(guān)藥物、檢查項(xiàng)目，必須要嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)院的制度內(nèi)容與實(shí)際情況等，合理地開展相關(guān)的管理工作與護(hù)理調(diào)整工作。在每項(xiàng)步驟的實(shí)施階段，均需要進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)督與管控，預(yù)防出現(xiàn)不規(guī)范的醫(yī)療工作行為或是操作行為，規(guī)避錯(cuò)誤操作的現(xiàn)象，在一定程度上還能提升各種醫(yī)療資源的利用效率。

7.2? 開展內(nèi)部管理工作

采用臨床路徑護(hù)理方式與手段，應(yīng)促使內(nèi)部管理水平與工作質(zhì)量的提升，在日常護(hù)理工作中使用臨床路徑的管理方法，可以建設(shè)出不同的管理工作模式與激勵(lì)形式，編制相應(yīng)的考核方案，或是先進(jìn)行試點(diǎn)工作，之后對(duì)傳統(tǒng)的工作模式進(jìn)行改革完善，通過臨床路徑方式的合理應(yīng)用，提升醫(yī)療管理工作與護(hù)理管理工作的協(xié)調(diào)性與合理性。

7.3? 對(duì)護(hù)理工作的影響

在使用臨床路徑護(hù)理方式之后，能夠在一定程度上促使患者平均住院天數(shù)減少，并形成良好的護(hù)理工作方式與支持體系，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的工作形式，在一定程度上可以通過對(duì)護(hù)理方式的改革與完善，提升整體的護(hù)理服務(wù)工作質(zhì)量與水平，加大各方面管理工作力度與效果，將不同工作方式的優(yōu)勢(shì)與作用充分發(fā)揮出來，達(dá)到預(yù)期的工作目標(biāo)[5-8]。

8? 結(jié)論

自推行臨床路徑管理工作以來，該院臨床路徑病種數(shù)量逐步增加，出院患者納入臨床路徑管理比例逐步增高。

體會(huì)：基層醫(yī)院推行臨床路徑管理工作，必須得到院領(lǐng)導(dǎo)的支持，改變醫(yī)務(wù)人員思想認(rèn)識(shí)，上級(jí)管理部門相關(guān)政策的制約，院內(nèi)信息、醫(yī)療、護(hù)理、藥事管理、績效考核等多部門聯(lián)合協(xié)作，因勢(shì)利導(dǎo)，才能推進(jìn)此項(xiàng)工作順利開展。

注釋：①依據(jù)醫(yī)院病案系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，各科室病種人數(shù)前2位病種。②當(dāng)路徑定義好后，對(duì)照的醫(yī)囑項(xiàng)目已經(jīng)固定。但實(shí)際情況中醫(yī)院項(xiàng)目會(huì)有變動(dòng)的情況，如醫(yī)保政策變更時(shí)會(huì)將原藥品停用，使用其他的藥品，但是兩者藥效是相同的，可以相互替代，對(duì)于這種情況路徑執(zhí)行時(shí)視為非變異處理，可以使用等效項(xiàng)目功能，則不需要修改路徑的對(duì)照醫(yī)囑，頻繁修改路徑維護(hù)。包括藥品、診療、費(fèi)用這3個(gè)類別的等效項(xiàng)目。

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（收稿日期：2019-10-19）