乳腺癌新輔助化療后降期患者改良根治術(shù)后放射治療的療效分析

肖月，宋莉莉，付彧，劉冬潔，王東

[摘要] 目的 探討新輔助化療后降期且行改良根治術(shù)乳腺癌患者接受放射治療的效果。方法 方便選擇2016年12月—2017年12月收治的86例乳腺癌患者，結(jié)合患者是否接受放射治療，分為甲、乙兩組，其中甲組給予新輔助化療+改良根治術(shù)，乙組在甲組治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合放射治療，對比兩組臨床療效。結(jié)果 治療后，乙組Ki67表達的陽性率低于該組治療前與同期甲組（P<0.05）;乙組有效率、疾病控制率依次32.56%、90.70%，高于甲組的13.95%、60.47%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.365、5.264，P=0.042、0.031<0.05）;隨訪1年，兩組患者生存率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.784，P=0.547>0.05），乙組WKOQOL-100評分高于甲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.254，P=0.471<0.05）。結(jié)論 乳腺癌新輔助化療后降期患者改良根治手術(shù)給予放射治療，療效理想，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌;新輔助化療;改良根治術(shù);放射治療;療效分析

[中圖分類號] R5 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）02（a）-0025-04

Radiotherapy after Modified Radical Mastectomy for Patients with Breast Cancer in Descending Stage after Neoadjuvant Chemotherapy

XIAO Yue1， SONG Li-li2， FU Yu3， LIU Dong-jie1， WANG Dong1

1.Daqing Oilfield General Hospital Department of Oncology ， Daqing， Heilongjiang Province， 163116 China;2.Daqing Oilfield General Hospital Department of Pathology，Daqing， Heilongjiang Province， 163116 China;3.Daqing Oilfield General Hospital Department of General Glandular Medicine ， Daqing， Heilongjiang Province， 163116 ?China

[Abstract] Objective To discuss the effect of radiotherapy on breast cancer patients with advanced radical mastectomy after neoadjuvant chemotherapy. Methods Convenient selection of 86 patients with breast cancer admitted from December 2016 to December 2017 were divided into two groups according to whether they received radiotherapy. Group A received neoadjuvant chemotherapy plus modified radical mastectomy， and group B received combined radiotherapy on the basis of group A. The clinical effects of the two groups were compared. Results After treatment， the positive rate of Ki67 expression in group B was lower than that in group A before treatment （P<0.05）; the effective rate and disease control rate of group B were 32.56% and 90.70%， which were higher than those of group A 13.95% and 60.47%， The difference was statistically significant （χ2=4.365， 5.264， P=0.042， 0.031 <0.05）; there was no significant difference in survival rate between the two groups after 1 year of follow-up （χ2=0.784， P=0.547 > 0.05）， The WKOQOL-100 score of group B was higher than that of group A， and the difference was statistically significant（t=4.254， P=0.471<0.05）.Conclusion Modified radical surgery for breast cancer patients in descending stage after neoadjuvant chemotherapy is effective and worthy of promotion.

[Key words] Breast cancer; Neoadjuvant chemotherapy; Modified radical surgery; Radiotherapy; Therapeutic effect Analysis

乳腺癌為一類全身性疾病，患病率有不斷上升的趨勢，已成為我國現(xiàn)代女性群體中患病率位居首位的惡性腫瘤。當(dāng)下臨床診斷局部進展期乳腺癌患者，新輔助化療是首選療法。乳腺癌患者接受系統(tǒng)的新輔助化療后，會導(dǎo)致臨床降期與病理學(xué)的微觀改變，會對患者外科治療與預(yù)期療效形成一定指導(dǎo)作用[1]。該院在2016年12月—2017年12月期間針對術(shù)前接受新輔助化療，臨床降期后進行根治術(shù)的86例乳腺癌患者，推行了放射治療方案，取得的療效較為理想，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)、患者及其家屬許可后，方便選取86例乳腺癌患者資料進行分析（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乳腺癌的臨床相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];②首發(fā)病例;③年齡≥25歲，女性;④經(jīng)穿刺活檢確診;⑤化療前未接受相關(guān)治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器器質(zhì)性病變;②對該次研究所用治療方案不耐受;③雙乳腺癌;④伴有其他惡性腫瘤者等。按治療方法的不同分為兩組，每組各43例;甲組年齡29～62歲，平均（44.4±4.0）歲;腫瘤直徑1.2～2.6 cm，平均直徑（1.7±0.5）㎝;病變部位：左側(cè)25例，右側(cè)18例;TNM分期：Ⅱ期13例，Ⅲ期30例。乙組年齡27～63歲，平均（45.1±4.5）歲;腫瘤直徑1.3～2.4 cm，平均直徑（1.8±0.4）㎝;病變部位：左側(cè)23例，右側(cè)20例;TNM分期：Ⅱ期15例，Ⅲ期28例。兩組患者以上資料經(jīng)對比分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 ?方法

1.2.1 ?甲組 ?給予新輔助化療、改良根治術(shù)治療，手術(shù)方式以乳腺癌改良根治術(shù)為主，化療選擇全身新輔助化療（AC序貫T新輔助化療方案）環(huán)磷酰胺（生產(chǎn)批號：18100825）600 mg/㎡靜脈滴注，d1;阿霉素60～90 mg/m2，靜脈滴注，d1;將3周設(shè)為1個周期，治療4個周期后調(diào)整為多西他賽（生產(chǎn)批號：190327AF），90 mg/㎡靜脈滴注1 h，3周為1個周期，治療4個周期?；熯^程中嚴(yán)格觀察患者的血常規(guī)，各個周期的第3～6天予以粒細(xì)胞集落刺激因子（生產(chǎn)批號：201811012KBF），2.5 g/㎏，靜脈滴注，1次/d;多西他賽靜滴前12 h開始口服地塞米松（生產(chǎn)批號：201904291），連用3 d。

1.2.2 ?乙組 ?在甲組治療方案基礎(chǔ)上，聯(lián)合放射治療。結(jié)合患者胸壁厚度采用常規(guī)或三維適形調(diào)強放療，總劑量為50 Gy/25f，放射治療范疇是胸壁野和同側(cè)鎖骨上、下野，照射方案設(shè)定為2.0 Gy/f×25 f，5 f/周。

1.3 ?觀察指標(biāo)

癌組織雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長因子受2（HER-2）及 ki67水平：ER、PR核中有棕黃色顆粒出現(xiàn)時即被定義為陽性，陽性細(xì)胞所占比例≥1.0%即判斷為ER、PR陽性表達;若HER-2細(xì)胞膜或細(xì)胞漿內(nèi)有棕黃色顆粒形成時即為陽性，性細(xì)胞所占比例≥30.0%即判斷HER-2過表達，即HER-2陽性，ki67核內(nèi)有棕黃色顆粒時即為陽性細(xì)胞，細(xì)胞比率≥10.0%即可判斷為陽性。

1.4 ?療效評價

結(jié)合實體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)（RECIST1.1）[3]擬定：①完全緩解（CR）：腫瘤整體消失;②部分緩解（PR）：治療后，腫瘤最大值減縮≥30.0%;③穩(wěn)定（SD）：和最小值相比較，腫瘤最大直徑增加<20.0%或減縮<30.0%;④進展（PD）：腫瘤最大直徑增加≥20.0%或有新的癌早形成。疾病控制率=CR+PR+SD，總有效率=CR+PR。

1.5 ?隨訪

所有患者均進行為期1年的隨訪，計算1年平均生存期、生存率，并采用生活質(zhì)量評分量表（WKOQOL-100）[4]評估患者末次隨訪的生活質(zhì)量，與治療前對比分析。

1.6 ?統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗 ，計數(shù)資料用[n（%）]表示， 采用χ2 檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?治療前后ER、PR、HER-2及 ki67陽性表達情況

治療前，兩組患者ER、PR、HER-2及 ki67陽性率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;出院時，乙組患者 ki67陽性率明顯降低，低于該組治療前與同期甲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義意義（P<0.05），見表1。

表1 ? 兩組患者治療前后ER、PR、HER-2及 ki67陽性表達情況比較[n（%）]

2.2 ?近期療效

疾病控制率，甲組vs乙組為13.95% vs 32.56%;治療有效率，甲組vs乙組為60.47% vs 90.70%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.365、5.264，P=0.042、0.031 <0.05）。乙組患者近期療效優(yōu)于甲組，經(jīng)對比分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義意義（P<0.05），見表2。

2.3 ?隨訪情況

甲組患者1年的平均生存期為（11.84±0.13）個月，1年生存率為93.02%;乙組1年的平均生存期為（11.82±0.12）個月，1年生存率為95.35%，經(jīng)對比分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.784，P=0.547>0.05）。末次隨訪時，乙組WKOQOL-100為（79.45±5.21）分，甲組為（64.24±3.04）分，治療前甲、乙組WKOQOL-100分別為（42.57±4.57）分、（43.27±4.09）分?？梢?，末期隨訪時兩組患者生活質(zhì)量均有提升，與該組治療前相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），乙組WKOQOL-100評分更高于甲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.254，P=0.471<0.05）。

3 ?討論

女性乳腺是由皮膚、纖維組織、乳腺腺體與脂肪構(gòu)成，乳腺癌是指發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤，在乳腺癌患者樣本中，99.00%是女性，男性占有率僅為1.00%[5]。乳腺癌是婦科常見惡性腫瘤之一，有報道顯示[6]，國內(nèi)乳腺癌的發(fā)生率在惡性腫瘤中占7.00%～10.00%。乳腺雖然不是維持機體生命活動的重要器官，原位乳腺癌并不致命，但因為乳腺癌細(xì)胞喪失了正常細(xì)胞的屬性，細(xì)胞之間連接松散，易脫落。癌細(xì)胞一旦掉落，游離的癌細(xì)胞可以伴隨血液或淋巴液擴散至全身，發(fā)生轉(zhuǎn)移，對患者生命安全性構(gòu)成較嚴(yán)重威脅。乳腺癌患者的典型癥狀以乳腺腫塊、乳頭溢液、乳頭及乳暈異常等為主。若能早期發(fā)現(xiàn)與治療乳腺癌，5年存活率通常能高達80.00%[7]。

最近幾年中，國內(nèi)外臨床對乳腺癌的研究深入化，其治療方案也有很大變化[8]。其中新輔助化療在乳腺癌患者臨床綜合治療中發(fā)揮重要作用，新輔助化療的治療對象以局部進展期乳腺癌為主，其能在患者帶瘤狀態(tài)下進行全身性治療，作為一種術(shù)前治療方法，新輔助化療的優(yōu)勢是能在術(shù)前減縮原發(fā)腫瘤病灶的大小，最后使原本不能手術(shù)切除的病灶轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐?，或把原本需進行乳房全切術(shù)者轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ｈ槭中g(shù)。有臨床研究指出，在新輔助化療中獲得病理完全緩解的病例，能減輕后續(xù)手術(shù)與治療形成的創(chuàng)傷，還能獲得良好預(yù)后[9]。但乳腺癌屬于一類高度異質(zhì)性疾病，腫瘤分子亞型、治療方案等因素均會影響患者的臨床療效。故而針對術(shù)前行新輔助化療治療后給予根治術(shù)者，應(yīng)連續(xù)完善與補充方案。

有資料記載[10]，I、Ⅱ期乳腺癌患者接受保乳手術(shù)治療與放射治療后，5年局部復(fù)發(fā)率約為4.6%～6.1%，5年生存率為78.8%～100.0%;而針對接受改良根治術(shù)的乳腺癌患者而言，或其術(shù)后有如下3種情況，則應(yīng)及時予以放射治療：①乳腺原發(fā)腫瘤≥125 px;②影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié);③腫瘤侵犯皮膚或血管、淋巴管中癌栓形成。

ER、PR、HER-2及ki67是乳腺癌的主要腫瘤標(biāo)記物，以上4項指標(biāo)的陽性檢出率對疾病治療方案制定與預(yù)后評估均有指導(dǎo)作用。ER、PR在激素依賴性乳腺癌生長、增殖及分化等過程發(fā)揮明顯的調(diào)控作用，前者廣泛分布在靶器官的細(xì)胞內(nèi)，后者是雌激素與ER結(jié)合誘導(dǎo)而形成的產(chǎn)物，PR的形成對ER表現(xiàn)出較高依賴性，兩者的表達水平存在正相關(guān)性。很多研究指出[11]，ER、PR陽性提示腫瘤分化程度高，惡性程度偏低，對放療體現(xiàn)出更高敏感性，預(yù)后較優(yōu)良。因此，從理論上分析，放射治療后，乳腺癌患者ER、PR陽性表達率應(yīng)上升。在該次研究中，治療后，乙組ER、PR陽性表達率依次為55.81%、58.14%，和治療前51.16%、53.49%相比，均有提升。HER-2是具備酪氨酸激酶生物活性的跨膜糖蛋白，當(dāng)機體處于病理狀態(tài)下時，酪氨酸激酶在細(xì)胞膜上過度表達造成細(xì)胞快速增殖并形成腫瘤，同時參與腫瘤細(xì)胞的生長、增殖過程。有研究表明，乳腺癌患者在化療、手術(shù)治療及放射治療過程中，HER-2水平基本穩(wěn)定，而HER-2過表達和組織學(xué)分級存在正相關(guān)性。ki67主要存在于細(xì)胞核中，半衰期相對較短，在靜止期細(xì)胞中無表達式，在GI期開始表達，S1、G2期表達水平增加，M期抵達峰值，并在細(xì)胞分裂晚期快速消失。因此，ki67能夠呈現(xiàn)出細(xì)胞的增殖狀態(tài)，在腫瘤發(fā)生、浸潤、種植、轉(zhuǎn)移等過程中體現(xiàn)出一定意義。石國建等[12]在研究中采集112例Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌患者資料進行分析，均給予新輔助化療法干預(yù)，結(jié)果表明，化療后ki67的陽性表達率為57.14%，高于化療后的73.21%。且ki67陽性者3年生存率為56.10%，陰性者生存率為90.00%，石國建等認(rèn)為，Ki-67為影響乳腺癌新輔助化療者預(yù)后的獨立危險因素。生存分析顯示，化療前 Ki-67表達狀況和患者的遠期預(yù)后有存在明顯的相關(guān)性。陳靈等[13]在研究指出，ki67表達水平和乳腺癌的組織學(xué)分級、病理分期等相關(guān)，表達率越高，提示腫瘤增殖越活躍。在該次研究中，治療后，乙組ki67的陽性表達率為30.23%、低于該組治療前的72.09%及同期甲組的48.84%。這說明放射治療能降低ki67的表達率。末次隨訪時，乙組WKOQOL-100為（79.45±5.21）分，甲組為（64.24±3.04）分，這說明新輔助化療+改良根治術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療，能夠改善患者的遠期療效，提升生命質(zhì)量。

在該次研究中，治療后，乙組疾病疾病控制率、治療有效率、末期隨訪WKOQOL-100評分均高于甲組，與國內(nèi)部分研究結(jié)果較為相似[14]。

綜上所述，乳腺癌新輔助化療后降期患者改良根治手術(shù)后及時給予放射治療，能優(yōu)化手術(shù)療效，改善生活質(zhì)量，值得推廣。

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（收稿日期：2019-11-07）