根治性切緣狀態(tài)在接受完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療的結(jié)腸癌患者中的預(yù)后價(jià)值

評(píng)論者：王梟杰（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科，福建福州，350001）

【評(píng)論】Lee等完成了一項(xiàng)非常有趣的回顧性探索性研究，參照直腸癌全直腸系膜切除術(shù)的CRM概念，提出了CME 的“根治性切緣”概念。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在CME理念下，根治性切緣＜1 mm是術(shù)后復(fù)發(fā)和生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)文中描述，作者將根治性切緣定義為腫瘤（或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）距離腸系膜背側(cè)與后腹膜粘附面的最短距離，而腸系膜的腹膜面及腸管的漿膜面侵犯不屬于根治性切緣的范疇。對(duì)結(jié)腸癌提出根治性切緣的概念，有助于CME手術(shù)的質(zhì)控，也有幾個(gè)問題值得討論和思考。

直腸系膜的解剖學(xué)形態(tài)較規(guī)則，易于辨識(shí)和理解；而結(jié)腸系膜涉及的范圍廣、形態(tài)不規(guī)則，闡明這些解剖學(xué)特點(diǎn)有助于對(duì)“根治性切緣”的認(rèn)識(shí)：（1）我們知道，CRM為腫瘤浸潤最深處與直腸系膜切除邊界（即腹膜外切緣）的最短距離。CRM（＜1 mm）陽性可以是因?yàn)槟[瘤學(xué)原因，如腫瘤直接侵犯或系膜內(nèi)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)累及系膜切緣（直腸固有筋膜）[1]，亦可以是因?yàn)槭中g(shù)原因?qū)е孪的て屏裑2]。從解剖上看，直腸系膜幾乎環(huán)周包繞（除了腹膜返折上的直腸前壁）直腸壁（圖1A）。而雖然升降結(jié)腸為腹膜間位器官，結(jié)腸壁僅1面（即系膜緣）與結(jié)腸系膜相附著。如腫瘤位于系膜緣，CME的根治性切緣很好理解，但當(dāng)腫瘤位于腸壁的腹膜外緣，此處無結(jié)腸系膜包繞，理論上腫瘤穿透腸壁即累及根治性切緣（圖1B），此時(shí)根據(jù)規(guī)則的CME 胚胎平面進(jìn)行游離（如文中強(qiáng)調(diào)），則難以保證根治性切緣陰性。（2）由于橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸為腹膜內(nèi)位器官，該研究作者認(rèn)為橫結(jié)腸癌和乙狀結(jié)腸癌的根治性切緣為系膜的離斷處，并進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)對(duì)進(jìn)展期乙狀結(jié)腸癌，應(yīng)進(jìn)行腸系膜下動(dòng)脈淋巴結(jié)的清掃，以提高根治性切緣的陰性率。但該研究作者觀點(diǎn)中的乙狀結(jié)腸系膜形態(tài)和根治性切緣如圖1C所示，忽略了背側(cè)系膜完整的重要性。實(shí)際上，真實(shí)的乙狀結(jié)腸系膜形態(tài)包括與腹膜后粘附部分和游離部分（圖1D）。因此，真實(shí)的乙狀結(jié)腸系膜亦存在系膜背側(cè)葉的根治性切緣（即粘附部分）。CME 仍應(yīng)保證該粘附區(qū)域的系膜背側(cè)葉完整。（3）腸系膜的連續(xù)性已為臨床學(xué)者所熟知[3]。對(duì)于一些特殊部位的結(jié)腸癌，如結(jié)腸脾曲癌，其橫結(jié)腸系膜側(cè)和降結(jié)腸系膜側(cè)相互移行，系膜根部部分緊縮于胰腺下緣，該區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，如何界定該區(qū)域的根治性切緣，值得進(jìn)一步研究探討。

圖1 直腸系膜和結(jié)腸系膜的特點(diǎn)