腹腔鏡后盆腔臟器切除術(shù)治療局部進(jìn)展期直腸癌臨床效果分析

左帥，陳賀凱，鄭利軍，任崧，王鵬遠(yuǎn)，汪欣，萬遠(yuǎn)廉，湯堅(jiān)強(qiáng)Δ

1 北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科 北京 100034

2 天津市第五中心醫(yī)院普通外科 天津 300450

3 大同市第三人民醫(yī)院普通外科 山西大同 037001

近10%的結(jié)直腸癌臨床分期為cT4b，其定義為術(shù)前檢查提示腫瘤與鄰近臟器界限不清，術(shù)后病理可分為炎性粘連或癌性侵犯[1]。此部分患者雖局部分期較晚，但常無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床診治較為棘手，常需多學(xué)科診治（multi-disciplinary team，MDT）和多臟器聯(lián)合切除（multi-visceral resection，MVR）。女性直腸癌患者因特殊的生理結(jié)構(gòu)，直腸癌向前方粘連或侵犯的首要臟器為子宮雙附件或陰道后壁，直接累及膀胱相對(duì)少見，據(jù)報(bào)道女性直腸癌侵及生殖器官發(fā)生率高達(dá)18%[2]，聯(lián)合直腸、子宮、卵巢、陰道等整塊切除的后盆腔臟器切除術(shù)（posterior pelvic exenteration，PPE）是目前廣為接受的治療方案，也是患者獲得臨床治愈的唯一機(jī)會(huì)。PPE 手術(shù)因涉及普通外科及婦科，手術(shù)難度大，并發(fā)癥發(fā)生率亦高于傳統(tǒng)全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡后盆腔臟器切除術(shù)（laparoscopic posterior pelvic exenteration，LPPE）亦有文獻(xiàn)報(bào)道，但多為個(gè)案。本文回顧性分析15 例LPPE 病例資料，旨在評(píng)價(jià)LPPE 的圍手術(shù)期安全性及近期療效，分析LPPE的操作要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2014年4月至2019年10月期間由同一術(shù)者行LPPE 手術(shù)的15 例女性直腸癌患者的臨床資料。本組患者13例為原發(fā)直腸癌，2例為局部復(fù)發(fā)直腸癌；平均年齡（58.9±8.3）歲；平均BMI（23.1±4.0）kg/m2；腫瘤下緣距肛門平均距離（7.1±4.7）cm；術(shù)前ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)2例；5例患者有腹部手術(shù)史，1 例為開腹卵巢癌根治術(shù)，1 例為開腹直腸癌根治術(shù)，1 例為開腹直腸癌根治聯(lián)合子宮切除術(shù)，1 例為輸卵管結(jié)扎術(shù)，1 例患者曾行兩次腹部手術(shù)（分別為小腸癌行小腸癌根治術(shù)，卵巢癌行子宮雙附件及大網(wǎng)膜切除術(shù)）；5例患者行術(shù)前新輔助化療；2例患者行術(shù)前新輔助同步放化療。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤為直腸腺癌；（2）術(shù)前MRI 檢查提示T 分期為cT4b；（3）腫瘤下緣距肛門≤12 cm；（4）接受LPPE 手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前分期考慮遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1），或因心肺功能差等內(nèi)科疾病不能耐受麻醉、手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

麻醉滿意后取頭低右側(cè)低截石位，臍上切口建立氣腹，置入觀察孔套管，探查確認(rèn)無腹盆腔種植轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，雙下腹各置入套管2枚，有腹部手術(shù)史病例先分離粘連。

（1）腸系膜下血管處理：切開右側(cè)直腸乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜間膜橋，進(jìn)入Toldt's 間隙，緊貼直腸固有筋膜向近端游離腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesenteric artery，IMA）至根部，根部離斷IMA 或視情況保留左結(jié)腸動(dòng)脈（left colic artery，LCA）清掃IMA 根部淋巴結(jié)。提起動(dòng)脈斷端繼續(xù)游離Toldt's 間隙顯露輸尿管，于胰腺下緣水平或LCA 水平離斷腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV）。

（2）游離直腸后間隙：自上而下，自中線向兩側(cè)擴(kuò)展直腸后間隙，盡可能向下游離至腫瘤以遠(yuǎn)5 cm以上或肛提肌水平。

（3）子宮/卵巢韌帶及血管的處理：將子宮推向?qū)?cè)/己側(cè)，近卵巢門處離斷己側(cè)/對(duì)側(cè)卵巢懸韌帶（內(nèi)含卵巢動(dòng)靜脈），繼而離斷子宮圓韌帶，向下切開子宮闊韌帶至子宮頸水平時(shí)，可于輸尿管前方發(fā)現(xiàn)發(fā)自髂內(nèi)動(dòng)脈橫跨輸尿管的子宮動(dòng)脈。子宮動(dòng)脈與輸尿管關(guān)系極近，此處操作須謹(jǐn)記“橋下流水”的解剖關(guān)系，避免損傷；對(duì)于腫瘤未侵犯卵巢、年輕女性及仍有卵巢功能的患者可予保留卵巢，于輸卵管峽部離斷輸卵管即可；對(duì)于聯(lián)合側(cè)方淋巴結(jié)清掃的患者，子宮血管在髂內(nèi)血管分支根部離斷。

（4）前方間隙處理：將子宮向頭側(cè)牽拉，助手向前方推開膀胱，沿子宮頸前方切開腹膜返折，向下分離顯露膀胱宮頸陰道間隙，助手可行陰道指診，協(xié)助確定陰道穹隆位置/腫瘤侵及陰道后壁高度，切開陰道前壁。視陰道后壁侵犯不同，決定行陰道部分切除或整體后壁切除。

（5）標(biāo)本移除及消化道重建。腫瘤下緣距肛門≥5 cm 的病例可予保留肛門，距腫瘤下緣2 cm 以上離斷直腸，經(jīng)下腹部切口取出標(biāo)本后行乙狀結(jié)腸直腸/肛管吻合，陰道予以連續(xù)縫合封閉殘端。腫瘤下緣距肛門小于5 cm 不能保肛的病例，腹腔鏡下離斷乙狀結(jié)腸，腹腔鏡直視下切開肛提肌全周至顯露坐骨直腸窩脂肪，行乙狀結(jié)腸造口，會(huì)陰部操作視陰道受累情況行陰道切除成形術(shù)。術(shù)中操作見圖1，Trocar位置見圖2，手術(shù)標(biāo)本示例見圖3。

圖1 腔鏡后盆腔臟器切除手術(shù)步驟

圖2 Trocar位置示意圖

圖3 手術(shù)標(biāo)本示例

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

15 例患者均順利完成腹腔鏡后盆腔臟器切除，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例。手術(shù)時(shí)間155～445 min，平均（268.3±80.9）min；術(shù)中出血量20～1 000 mL，中位出血量150（100，200）mL。LPPE 手術(shù)情況見表1。

表1 LPPE手術(shù)方式

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

平均術(shù)后住院時(shí)間（15.2±7.2）d，共2例患者出現(xiàn)出后并發(fā)癥，發(fā)生比例（2/15），其中1 例為陰道殘端瘺，經(jīng)保守治療（局部沖洗+抗感染治療）3 周后痊愈，另1例術(shù)前接受新輔助放化療，術(shù)后出現(xiàn)直腸吻合口漏，后繼發(fā)直腸陰道瘺，因后期檢查發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄，保護(hù)性回腸造口至今未能回納，其余患者術(shù)后恢復(fù)均順利，無圍手術(shù)期死亡病例。

2.3 術(shù)后病理

所有手術(shù)均為R0切除，術(shù)后病理切緣均未見腫瘤，術(shù)后病理分期見表2。11 例患者為癌性侵犯pT4b，其中侵犯子宮6 例，侵犯陰道壁5 例，侵犯膀胱壁2例，侵犯輸尿管、小腸、卵巢各1例。淋巴結(jié)清掃總數(shù)平均（15.3±6.0）個(gè)，淋巴結(jié)陽性患者8例，陽性淋巴結(jié)清掃中位數(shù)1.5（1.0，2.0）個(gè)，共3例患者行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。

2.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后每半年進(jìn)行電話或門診隨訪，全組患者順利隨訪，中位隨訪時(shí)間2年，4例患者因腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡，生存時(shí)間分別為術(shù)后6個(gè)月（復(fù)發(fā)腸癌患者）、12 個(gè)月（術(shù)后未化療，因肝轉(zhuǎn)移死亡）、40個(gè)月、47 個(gè)月。11 例患者無病生存，中位生存時(shí)間25個(gè)月（2～47個(gè)月）。

表2 LPPE術(shù)后病理資料

3 討論

自1948年Brunschwig[3]首次報(bào)道全盆腔臟器切除術(shù)治療盆腔進(jìn)展期惡性腫瘤以來，盆腔臟器聯(lián)合切除成為盆腔進(jìn)展期惡性腫瘤獲得治愈的唯一機(jī)會(huì)。盆腔臟器聯(lián)合切除（pelvic exenteration，PE）根據(jù)切除范圍可分為全盆腔臟器切除（total pelvic exenteration，TPE）、前盆腔臟器切除（anterior pelvic exenteration，APE） 及后盆腔臟器切除（posterior pelvic exenteration，PPE）[4]。PPE 為保留膀胱、切除直腸及內(nèi)生殖器官，多適用于女性局部進(jìn)展期直腸癌。

目前腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于外科結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)及婦產(chǎn)科子宮附件手術(shù)，但應(yīng)用在LPPE的報(bào)道仍不多。2006 年Lakshman 等[5]報(bào)道了腹腔鏡低位直腸前切除聯(lián)合子宮、雙側(cè)輸卵管、卵巢切除術(shù)（即LPPE）用于治療子宮內(nèi)膜異位癥、乙狀結(jié)腸癌侵犯卵巢輸卵管、直腸癌侵犯子宮各1 例患者的情況，手術(shù)時(shí)間為180～270 min，術(shù)中出血量為100～200 mL，術(shù)后住院時(shí)間為3～4 d，3例患者均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。2011 年P(guān)untambekar 等[6]報(bào)道了迄今包含病例數(shù)最多的腹腔鏡后盆腔臟器切除術(shù)治療婦產(chǎn)科惡性腫瘤的研究，共納入10例患者，平均手術(shù)時(shí)間210 min，平均住院天數(shù)9 d，平均失血量360 mL。2013 年P(guān)untambekar 等[7]報(bào)道了1 例經(jīng)陰道取標(biāo)本及結(jié)直腸手工吻合的全腹腔鏡PPE 治療局部進(jìn)展期直腸癌的情況。2019年日本學(xué)者報(bào)道將LPPE用于治療1例直腸陰道隔惡性腫瘤[8]。2018年池畔等[9]報(bào)道了1例機(jī)器人PPE治療進(jìn)展期直腸癌。印度學(xué)者Kammar等[10]于2019 年亦報(bào)道了1 例機(jī)器人后盆腔臟器切除術(shù)。2019 年印度Pokharkar 等[11]報(bào)道了迄今病例數(shù)最多的LPPE治療女性局部進(jìn)展期直腸癌的研究，共納入7例病例，4例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡病例，提示LPPE 治療局部進(jìn)展期直腸癌技術(shù)上可行，近期腫瘤學(xué)療效安全。本團(tuán)隊(duì)前期開展的采用腹腔鏡全盆腔臟器切除治療11 例盆腔惡性腫瘤患者研究結(jié)果提示，術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥僅1例腸梗阻，之后另有2 例出現(xiàn)泌尿系感染，1 例出現(xiàn)深靜脈血栓，無圍手術(shù)期死亡病例[12]，提示腹腔鏡TPE技術(shù)治療盆腔惡性腫瘤是安全可行的，亦為本研究LPPE應(yīng)用于進(jìn)展期直腸癌的安全性及可行性奠定了基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示LPPE 術(shù)后有2 例出現(xiàn)并發(fā)癥，平均手術(shù)時(shí)間268.3 min，中位術(shù)中出血量150 mL，均少于Pokharkar 所報(bào)道的408.6 min 及700 mL，提示LPPE仍存在一定技術(shù)難度，在有較多PE及腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的中心開展可提高其安全性。

雖然新輔助放化療目前已成為各局部進(jìn)展期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療之一，前期研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于原發(fā)性T4b直腸癌患者，新輔助放化療后行TPE 比直接行TPE在腫瘤局部復(fù)發(fā)率、無復(fù)發(fā)生存率及總體生存率方面均無優(yōu)勢(shì)，反而有增加術(shù)后并發(fā)癥的趨勢(shì)[13]。一項(xiàng)對(duì)19 607 例腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治手術(shù)（Miles）及1 326例盆腔臟器聯(lián)合切除治療直腸癌手術(shù)的系統(tǒng)綜述表明，陰性切緣影響術(shù)后生存時(shí)間[14]，有經(jīng)驗(yàn)中心的MDT 團(tuán)隊(duì)討論確定治療方案有助于降低切緣陽性率，且對(duì)于向前侵犯的直腸癌，后盆腔臟器切除可提高切緣陰性率，帶來生存獲益。PE 治療局部進(jìn)展期直腸癌的巨大優(yōu)勢(shì)在于可提高R0切除率，而諸多研究已表明，根治性切除，即R0切除，是影響患者預(yù)后的最重要因素[15]，乃至OS 及DFS 的唯一獨(dú)立影響因素[16]，且與患者術(shù)后生活質(zhì)量相關(guān)[17]。因此，PE手術(shù)必須以根治為目標(biāo)。如何術(shù)前預(yù)判可切除性是亟待解決的問題。有研究提示MRI 檢查對(duì)判斷腫瘤復(fù)發(fā)與侵犯鄰近臟器如子宮、側(cè)盆壁、骶骨、神經(jīng)根等準(zhǔn)確度高，與術(shù)后病理結(jié)果符合度高[18]，且術(shù)前精準(zhǔn)的預(yù)判與手術(shù)方案設(shè)計(jì)對(duì)手術(shù)的成功至關(guān)重要。印度Pokharkar等[11]亦認(rèn)為MRI是行LPPE術(shù)前必不可少的檢查。結(jié)合本團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為成功開展LPPE 至少需要有以下條件：（1）成熟的MDT 團(tuán)隊(duì)；（2）術(shù)前MRI 精準(zhǔn)判斷腫瘤局部情況；（3）除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）良好的PE解剖基礎(chǔ)；（5）良好的腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)；（6）以根治為目的做到R0切除。

本組病例手術(shù)策略與Pokharkar 等[11]報(bào)道的類似，與Puntambekar 等[6]報(bào)道的截然不同，可能與Pokharkar為結(jié)直腸外科醫(yī)生而Puntambekar為婦產(chǎn)科醫(yī)生有關(guān)。本組與Pokharkar 的區(qū)別在于：（1）采用“先血管后平面”的辦法，先處理腸系膜下動(dòng)靜脈后游離Toldt's 間隙及直腸后間隙；（2）先游離前方膀胱子宮間隙，由前后間隙會(huì)師確定直腸側(cè)方切除范圍。Pokharkar 等的研究未提供術(shù)后泌尿系統(tǒng)功能情況，Puntambekar 等的研究結(jié)果顯示40%的患者膀胱功能恢復(fù)延遲需要長(zhǎng)期留置尿管是最主要的術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)者分析可能與廣泛的分離、腫瘤大、手術(shù)過程中機(jī)械損傷或能量器械熱損傷有關(guān)。Kato等[19]對(duì)60 例原發(fā)婦產(chǎn)科腫瘤患者行PPE 手術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，保留雙側(cè)盆叢自主神經(jīng)的病例術(shù)后膀胱排尿功能良好，僅保留一側(cè)神經(jīng)則有40%的患者術(shù)后出現(xiàn)排尿功能障礙，需3 個(gè)月左右才能拔除尿管恢復(fù)自主排尿，6個(gè)月左右可恢復(fù)滿意的自主排尿效果，而雙側(cè)神經(jīng)均受損的病例多會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱功能障礙，至少需留置尿管6個(gè)月以上或更長(zhǎng)時(shí)間。本組病例無術(shù)后膀胱功能延遲恢復(fù)病例，可能的機(jī)制在于本組先行游離后方及前方間隙，利用前后間隙會(huì)師的辦法來確定側(cè)方間隙所在，且游離輸尿管時(shí)注意保護(hù)輸尿管腹下神經(jīng)平面，避免了Puntambekar 等采取的手術(shù)方式中直接進(jìn)行側(cè)方游離，在盆叢神經(jīng)辨認(rèn)不清條件下導(dǎo)致的誤損傷，故盆叢神經(jīng)保護(hù)相對(duì)更好。

綜上所述，腹腔鏡后盆腔臟器切除安全可行，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，推薦術(shù)前MRI 檢查預(yù)先判斷R0切除的可能性，新輔助放化療和多臟器聯(lián)合切除仍然是T4b直腸癌獲得長(zhǎng)期生存的關(guān)鍵。腹腔鏡后盆腔臟器切除術(shù)安全性、病理學(xué)結(jié)果及近期療效尚可，但遠(yuǎn)期療效仍需更多臨床研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)。