張影影,鄒琪,路坤,李有中,錢偉東
目前腦卒中在我國成年人致死和致殘病因中位居首位,該疾病具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率及高病死率的特點(diǎn)[1-3]。卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)是腦卒中常見并發(fā)癥之一,可增加患者 30 d病死率[4]及 1年[5]、3年[6]死亡風(fēng)險,因此積極防治SAP對改善SAP患者預(yù)后具有重要意義。美國食品藥品監(jiān)督管理局于2017年2月批準(zhǔn)降鈣素原(procalcitonin,PCT)指導(dǎo)抗生素使用[7]。目前關(guān)于PCT在肺炎、膿毒癥等細(xì)菌感染性疾病診療的研究較多,并均證明了PCT具有較高的應(yīng)用價值[8-9],但其對SAP患者療效和預(yù)后的判斷研究相對較少。本研究通過連續(xù)監(jiān)測SAP患者經(jīng)驗性抗感染治療前3 d 血清PCT水平及變化趨勢,并以臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score,CPIS)[10]作為療效判斷依據(jù),評價PCT對SAP患者經(jīng)驗性抗感染治療效果的預(yù)測價值,以為臨床及時變動治療方案、識別不良預(yù)后因素而加以干預(yù)提供參考。
1.1 一般資料 選取2018年12月—2019年11月蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的SAP患者44例,均符合改良美國疾病控制預(yù)防中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDCP)制定的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)住院時間<7 d即出院或死亡者;(2)合并其他部位感染者;(3)因存在嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制而影響PCT代謝者;(4)因甲狀腺癌、小細(xì)胞肺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及寄生蟲病等而可能影響PCT水平者。根據(jù)經(jīng)驗性抗感染治療第7天CPIS[7]將所有患者分為緩解組(CPIS<6分,n=32)和加重組(CPIS≥6分,n=12)。兩組患者性別、年齡、腦卒中類型、體溫、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、白細(xì)胞計數(shù)及C反應(yīng)蛋白比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表1),具有可比性。本研究經(jīng)蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號:201815),患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。
1.2 方法 患者入院后留取痰液并進(jìn)行痰菌培養(yǎng),入組后根據(jù)《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》[12]予以經(jīng)驗性抗感染治療。
1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療第1、2、3天同一時間點(diǎn)(分別記為D1、D2、D3)采集患者靜脈血3 ml,3 000 r/min離心10 min(離心半徑13.5 cm),采用熒光免疫干式定量法檢測患者血清PCT水平,并記錄患者血清PCT水平變化率。血清PCT水平變化率為現(xiàn)階段血清PCT水平較D1血清PCT水平下降或升高的百分比。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以(±s)表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗;計數(shù)資料分析采用χ2檢驗;繪制受試者工作特征(ROC)曲線以評價不同時間點(diǎn)血清PCT水平及其變化率對SAP患者經(jīng)驗性抗感染治療效果的預(yù)測價值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups
2.1 兩組患者不同時間點(diǎn)血清PCT水平及血清PCT水平變化率比較 緩解組患者D3血清PCT水平低于加重組,血清PCT水平變化率大于加重組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組患者D1、D2血清PCT水平及D2血清PCT水平變化率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表 2)。
表2 兩組患者不同時間點(diǎn)血清PCT水平及血清PCT水平變化率比較(± s)Table 2 Comparison of serum level and clearance rate of PCT between the two groups
表2 兩組患者不同時間點(diǎn)血清PCT水平及血清PCT水平變化率比較(± s)Table 2 Comparison of serum level and clearance rate of PCT between the two groups
注:PCT=降鈣素原
PCT(μg/L) PCT水平變化率(%)D1 D2 D3 D2 D3緩解組 32 4.2±3.5 3.2±2.2 2.3±1.6 -42.4±153.1 35.7±24.9加重組 12 4.1±3.0 5.3±2.2 5.4±2.2 -98.6±183.9-97.1±117.1 t值 0.077 -1.618 -5.125 1.027 6.612 P值 0.939 0.113 <0.001 0.311 0.002組別 例數(shù)
2.2 ROC曲線 ROC曲線分析顯示,D1、D2、D3血清PCT水平預(yù)測SAP患者經(jīng)驗性抗感染治療效果的曲線下面積(AUC)分別為0.447〔95%CI(0.270,0.683)〕、0.684〔95%CI(0.506,0.861)〕、0.901〔95%CI(0.812,0.991)〕,見圖1、表3。D2、D3血清PCT水平變化率預(yù)測SAP患者經(jīng)驗性抗感染治療效果的AUC分別為0.617〔95%CI(0.436,0.789)〕、0.985〔95%CI(0.906,1.000)〕,見圖2、表4。
表3 不同時間點(diǎn)血清PCT水平對SAP患者經(jīng)驗性抗感染治療效果的預(yù)測價值Table 3 The predictive value of serum PCT level in different points on the treatment effect of empirical anti-infection therapy for SAP patients
表4 不同時間點(diǎn)血清PCT水平變化率對SAP患者經(jīng)驗性抗感染治療效果的預(yù)測價值Table 4 The predictive value of serum PCT change rate in different points on the treatment effect of empirical anti-infection therapy for SAP patients
圖1 不同時間點(diǎn)血清PCT水平預(yù)測SAP患者經(jīng)驗性抗感染治療效果的ROC曲線Figure 1 ROC curve for serum PCT level in different points on the treatment effect of empirical anti-infection therapy for SAP patients
圖2 不同時間點(diǎn)血清PCT水平變化率預(yù)測SAP患者經(jīng)驗性抗感染治療效果的ROC曲線Figure 2 ROC curve for serum PCT change rate in different points on the treatment effect of empirical anti-infection therapy for SAP patients
SAP由德國科隆大學(xué)附屬醫(yī)院的HILKER等[13]于2003年首次提出,是腦卒中患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險因素。SAP主要因腦卒中引起吞咽功能障礙、意識障礙等造成的誤吸和免疫抑制所致[14],可導(dǎo)致住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加,進(jìn)而加重患者家庭及社會負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計,我國缺血性腦卒中、出血性腦卒中患者SAP發(fā)生率分別為11.4%、16.9%[15-16],遠(yuǎn)高于醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率,究其原因可能與SAP本身特點(diǎn)有關(guān)。SAP主要以革蘭陰性菌感染為主,亦包含其他細(xì)菌及厭氧菌的混合性感染,病原菌檢測難度較大,且細(xì)菌培養(yǎng)陽性率較低,因此SAP在抗感染治療早期多以經(jīng)驗性抗感染治療為主?!蹲渲邢嚓P(guān)性肺炎診治中國專家共識(2019更新版)》[17]指出,SAP經(jīng)驗性抗感染治療療程為5~7 d,中重癥患者需延長至7~10 d,若治療有效則患者臨床癥狀可在治療48~72 h內(nèi)得到改善。CPIS包括臨床表現(xiàn)(包括體溫、氣管分泌物)、肺部影像學(xué)及實(shí)驗室檢查指標(biāo)(包括白細(xì)胞計數(shù)、氧合指數(shù)、氣管吸取物培養(yǎng))等,可反映肺炎嚴(yán)重程度,因此其對抗感染治療效果及患者預(yù)后等方面具有重要的預(yù)測價值[18]。
PCT對細(xì)菌感染具有較高的靈敏度和特異度。研究表明,細(xì)菌感染患者血清PCT水平較其他炎性因子可在短時間內(nèi)迅速上升,2~6 h明顯升高,6~12 h達(dá)至峰值,t1/2為 25~30 h[19],其在 SAP 診斷[20-21]和抗生素指導(dǎo)治療[22-24]中具有一定的參考價值,且與C反應(yīng)蛋白、白介素6等炎性因子聯(lián)合可進(jìn)一步提高SAP診斷效能,但目前動態(tài)監(jiān)測血清PCT水平對SAP患者預(yù)后及療效判斷價值的研究相對較少。
本研究通過動態(tài)監(jiān)測SAP患者經(jīng)驗性抗感染治療前3 d血清PCT水平變化情況,結(jié)果顯示,兩組患者D1、D2血清PCT水平及D2血清PCT水平變化率間無統(tǒng)計學(xué)差異,繪制ROC曲線顯示,D1、D2血清PCT水平預(yù)測SAP患者經(jīng)驗性抗感染治療效果的AUC分別為0.447、0.684,而D2血清PCT水平變化率預(yù)測SAP患者經(jīng)驗性抗感染治療效果的AUC為0.617,可見D1、D2血清PCT水平及D2血清PCT水平變化率預(yù)測SAP患者經(jīng)驗性抗感染治療效果的AUC均<0.700,表明治療前2 d的血清PCT水平及第2天的血清PCT水平變化率對SAP患者經(jīng)驗性抗感染治療效果的預(yù)測價值有限,究其原因可能為本研究患者年齡較大,機(jī)體免疫力低及基礎(chǔ)代謝慢,表現(xiàn)為體內(nèi)炎性反應(yīng)程度不一,炎性指標(biāo)上升或下降慢,進(jìn)而導(dǎo)致前2 d血清PCT水平及其變化率無差異。HUG等[25]研究表明,腦卒中早期可產(chǎn)生和釋放PCT抑制因子,因此第4天血清PCT水平對腦卒中患者預(yù)后具有一定預(yù)測價值。本研究結(jié)果還顯示,緩解組患者D3血清PCT水平低于加重組,血清PCT水平變化率高于加重組;繪制ROC曲線顯示,D3血清PCT水平預(yù)測SAP患者經(jīng)驗性抗感染治療效果的AUC為0.901,血清PCT水平變化率預(yù)測SAP患者經(jīng)驗性抗感染治療效果的AUC為0.985,可見D3血清PCT水平及其變化率對SAP患者經(jīng)驗性抗感染治療效果具有較高的預(yù)測價值,與劉培剛等[26]的研究結(jié)果一致,因此臨床可通過患者治療第3天的血清PCT水平及其變化情況及早識別療效不佳患者,并分析可能導(dǎo)致感染控制不佳的因素,如經(jīng)驗性抗感染治療選擇的抗生素是否覆蓋了病原菌、患者是否持續(xù)存在誤吸、痰液性狀、引流是否通暢等,并盡早予以干預(yù),進(jìn)而縮短病程,改善患者預(yù)后。
綜上所述,治療第3天的血清PCT水平對SAP患者經(jīng)驗性抗感染治療效果具有較高的預(yù)測價值;但本研究排除了各系統(tǒng)器官功能不全及免疫抑制患者,而多數(shù)SAP患者合并其他慢性病及器官功能不全,因此導(dǎo)致本研究結(jié)果適用范圍有限,且本研究為單中心、小樣本研究,因此今后仍需大樣本研究進(jìn)一步驗證本研究結(jié)論及適用范圍。
作者貢獻(xiàn):張影影進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計,結(jié)果分析與解釋,論文撰寫及論文的修訂;鄒琪、李有中、錢偉東進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析;張影影、路坤進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析;鄒琪、錢偉東負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校;錢偉東對文章整體負(fù)責(zé),監(jiān)督管理。
本文無利益沖突。