69例兒童白血病合并真菌感染早期診斷的影像研究

白慧萍，蔣昊翔，王 冬，陳 超，侯 欣

(西安市兒童醫(yī)院影像科，陜西 西安 710002)

白血病兒童由于長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，機(jī)體防御、造血功能以及免疫力下降，容易合并真菌感染[1-2]。臨床上主要根據(jù)宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)證據(jù)和組織病理學(xué)確診真菌感染[3]。然而，臨床工作中由于真菌感染侵入病原體的種類、數(shù)量、感染途徑不同，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室診斷的敏感度及特異度不高，確診時(shí)間也較晚，影響了真菌感染治療的時(shí)效性[1-2]。因此，本研究通過分析兒童白血病合并真菌感染的典型影像學(xué)表現(xiàn)，探討電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)/磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)早期診斷真菌感染的價(jià)值。

1資料與方法

1.1臨床資料

分析2017年1月至2018年6月我院血液科住院治療的白血病并發(fā)真菌感染兒童69例，其中男39例，女30例，年齡1～13歲。患兒皆處于化療后的骨髓抑制階段，中性粒細(xì)胞減少(<1.5×109/L)或缺乏(<0.5×109/L)。其中，61例患兒主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸痛、氣喘，6例以發(fā)熱，抽搐及惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)為主，2例以鼻部疼痛、分泌物較多且惡臭為主。69例患兒中，實(shí)驗(yàn)室確診真菌感染23例(曲霉菌15例，白色念珠菌6例，毛霉菌2例)，其中13例痰培養(yǎng)出真菌，6例支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)出真菌，4例血培養(yǎng)出真菌。另外，46例實(shí)驗(yàn)室檢查陰性，抗生素治療無(wú)效，但抗真菌治療有效，臨床考慮真菌感染。所有研究對(duì)象的監(jiān)護(hù)人均知情同意自愿參與研究。

1.2影像學(xué)檢查

采用philips公司brilliance 64排螺旋CT掃描，部分不配合患兒鎮(zhèn)靜后掃描。①胸部掃描范圍從肺尖到肺底，層厚及層間距均為5mm，薄層重建層厚及層間距皆為0.67mm；掃描參數(shù)：100～120kV，150～250mAs；圖像觀察：縱隔窗窗位50HU，窗寬350HU；肺窗窗位-400HU，窗寬1200HU。②腹部掃描從膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合，層厚及層間距均為5mm，薄層重建層厚及層間距皆為0.67mm；掃描參數(shù)：100～120kV，160～300mAs；圖像觀察：肝窗窗位40HU，窗寬200HU，增強(qiáng)CT掃描靜脈推注碘海醇注射液2mL/kg。③副鼻竇掃描層厚及層間距均為3mm，薄層重建層厚及層間距皆為0.67mm；掃描參數(shù)：80～120kV，150～250mAs;圖像觀察：窗位40HU，窗寬500HU。

MRI檢查采用GEMR 750w3.0T超導(dǎo)型掃描儀，分別行矢狀位及橫斷位T1WI，橫斷位T2WI及T2flair，增強(qiáng)掃描行3DT1WI薄層掃描，并后處理3D重建矢狀位、橫斷位及冠狀位。增強(qiáng)掃描采用GDPA，0.2～0.4mL/kg，靜脈推注。掃描參數(shù)T1WI：TR 1 500ms，TE 10ms；T2WI：TR 3 500ms，TE 100ms；T2flair：TR 7 000ms，TE 110ms；層厚4mm，層間距1mm，增強(qiáng)掃描層厚0.6mm。

2結(jié)果

2.1肺部CT表現(xiàn)

69例白血病并發(fā)真菌感染兒童的肺部CT表現(xiàn)為：結(jié)節(jié)影57例、暈征21例、空洞影17例、空氣新月征5例、楔形實(shí)變影3例，其中23例同時(shí)合并2～3種影像表現(xiàn)，見圖1。

注：A.結(jié)節(jié)及周圍暈征；B.空氣新月征及霉菌球；C.空洞。

圖1肺部真菌感染的CT表現(xiàn)

Fig.1 CT appearances of pulmonary fungal infection

2.2腹部CT表現(xiàn)

69例真菌感染累及肝臟9例、脾臟2例及腎臟2例，部分病例2～3個(gè)臟器同時(shí)受累。腹部CT主要表現(xiàn)為：彌漫性粟粒樣小低密度灶4例、多發(fā)小斑片狀低密度灶4例(部分呈楔形，無(wú)明顯強(qiáng)化)、低密度結(jié)節(jié)影5例(增強(qiáng)邊緣環(huán)形強(qiáng)化)，見圖2。

2.3鼻竇CT表現(xiàn)

鼻竇CT表現(xiàn)為：1例鼻腔前方軟組織結(jié)節(jié)、鼻中隔前部及上頜骨骨質(zhì)破壞缺損；1例為右側(cè)上頜竇及雙側(cè)篩竇腔內(nèi)高密度影，見圖3。

2.4顱腦MRI表現(xiàn)

MRI表現(xiàn)為：腦膿腫5例，其中3例呈多發(fā)膿腫，1例腦膿腫合并顱內(nèi)出血、腦梗塞、梗阻性腦積水。膿腫T1WI呈稍低信號(hào)、T2WI及T2flair呈高信號(hào)，增強(qiáng)呈環(huán)形強(qiáng)化，周圍腦組織水腫明顯，未見明顯強(qiáng)化，見圖4。

注：A.平掃肝臟多發(fā)低密度結(jié)節(jié)；B.增強(qiáng)邊緣環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)部未見明顯強(qiáng)化；C.肝脾腎彌漫性粟粒樣小低密度灶；D.雙腎多發(fā)小斑片狀低密度灶，部分呈楔形，未見明顯強(qiáng)化。

圖2腹部臟器真菌感染的CT表現(xiàn)

Fig.2 CT appearances of abdominal fungal infection

注：A.右側(cè)上頜竇及雙側(cè)篩竇腔內(nèi)高密度影；B.鼻中隔前部骨質(zhì)破壞缺損；C.鼻腔變形，上頜骨骨質(zhì)破壞缺損。

圖3鼻部真菌感染的CT表現(xiàn)

Fig.3 CT appearances of nasal fungal infection

注：A.T2WI呈高信號(hào)；B.T1WI呈稍低信號(hào)；C.T2flair呈環(huán)形高信號(hào)；D.增強(qiáng)掃描病灶呈明顯環(huán)形強(qiáng)化。

圖4顱腦真菌感染的MRI表現(xiàn)

Fig.4 MRI appearances of craniocerebral fungal infection

3討論

白血病患者經(jīng)過有效治療后，將經(jīng)歷一個(gè)骨髓抑制期，免疫力降低到最低水平，中性粒細(xì)胞極度缺乏。中性粒細(xì)胞既能吞噬真菌孢子，又能通過鈣粒蛋白螯合鋅離子，后者乃真菌生長(zhǎng)必需物質(zhì)，從而對(duì)真菌產(chǎn)生抑制[4]。如果中性粒細(xì)胞極度缺乏，吞噬、殺滅及抑制真菌作用將明顯降低，真菌容易侵入人體導(dǎo)致組織出現(xiàn)過敏、炎癥、膿腫，也可以阻塞不同管徑的血管引起局部組織的梗死或再灌注出血，慢性感染還會(huì)引發(fā)纖維化或形成肉芽腫[5]。

3.1肺部真菌感染

肺部真菌感染的影像學(xué)改變具有特征性，包括結(jié)節(jié)、暈征、空洞、空氣新月征和楔形實(shí)變[6-8]，病理改變以真菌侵襲及阻塞血管，引起局部組織血栓形成、組織壞死為主要特征，進(jìn)而形成膿腫或由炎性細(xì)胞浸潤(rùn)形成肉芽腫。菌絲阻塞和侵犯小中等的肺動(dòng)脈，形成壞死性出血性結(jié)節(jié)。由于外周的血管及支氣管更易被阻塞，因此結(jié)節(jié)通常出現(xiàn)在肺的邊緣。我們研究發(fā)現(xiàn)患兒首次CT征象，多表現(xiàn)為發(fā)生在肺邊緣胸膜下的小結(jié)節(jié)影。暈征是環(huán)繞結(jié)節(jié)影而密度略低于結(jié)節(jié)的磨玻璃樣陰影，病灶多分布在肺中外帶，病理基礎(chǔ)為真菌破壞肺部小血管的完整性導(dǎo)致出血，滲出到周圍產(chǎn)生的淡薄陰影，它提示病變具有侵襲性，是活動(dòng)性病變?？斩从山Y(jié)節(jié)病灶內(nèi)組織液化壞死經(jīng)支氣管排出后形成。空氣新月征是壞死組織溶解吸收排出形成空洞后，霉菌在其內(nèi)增殖形成曲菌球，與空洞之間形成新月形空隙，是肺部真菌感染的特異性征象。本研究發(fā)現(xiàn)空洞和空氣新月征常見于病變吸收好轉(zhuǎn)或患兒免疫功能恢復(fù)階段，因?yàn)樵诠撬枰种破诿庖吖δ茌^低時(shí)，粒細(xì)胞過度減少致使壞死物質(zhì)無(wú)法吸收。楔形密實(shí)病灶的病理基礎(chǔ)是真菌阻塞肺部小動(dòng)脈引起局部肺組織缺血梗死，其底部多位于胸膜，尖端朝向肺門。

3.2腹部真菌感染

腹部臟器真菌感染多無(wú)明顯臨床癥狀，不易發(fā)現(xiàn)，檢出時(shí)病變范圍多較大，如形成膿腫、梗死、出血等。感染可通過血流途徑或少數(shù)經(jīng)過胃腸道黏膜直接蔓延。病理基礎(chǔ)為慢性肉芽腫性炎或小膿腫、小梗塞灶。與之前的文獻(xiàn)一致，本組CT平掃可見多發(fā)的粟粒樣、結(jié)節(jié)樣及小斑片狀低密度影[9]，部分病灶呈楔形，增強(qiáng)掃描病灶可見邊緣輕度強(qiáng)化(肉芽腫或膿腫，動(dòng)脈期顯示明顯)或完全不強(qiáng)化(梗死灶)[10]。

3.3鼻竇真菌感染

真菌性鼻竇炎以單側(cè)鼻竇發(fā)病最為常見。CT表現(xiàn)為竇腔內(nèi)密度均勻增高，部分可見高密度鈣化影，為特異性表現(xiàn)[11-12]，并可見竇壁骨質(zhì)增生或竇壁骨質(zhì)吸收變薄，嚴(yán)重者骨質(zhì)破壞缺損。本組1例鼻竇密度增高并竇壁骨質(zhì)吸收，另1例鼻中隔前部及上頜骨骨質(zhì)破壞缺損。病理上可見出血壞死性物質(zhì)及干酪樣物質(zhì)，且多伴有鈣鹽沉著。黏膜病變?yōu)榉翘禺愋匝装Y，以出血壞死以及侵犯周圍結(jié)構(gòu)和栓塞血管為主。而黏膜外的病變主要是形成以菌絲、孢子和血黃素沉著為主的真菌球。

3.4顱腦真菌感染

顱腦真菌感染分為炎性型及顱內(nèi)占位型[13]。炎性型表現(xiàn)為腦膜或腦實(shí)質(zhì)的炎性改變以及腦脊液循環(huán)障礙引起的腦積水：若真菌體積較小，可在腦組織微循環(huán)中停留，引起腦膜炎或腦膜腦炎，真菌的滲出物質(zhì)聚集在蛛網(wǎng)膜下腔刺激軟腦膜，引起炎性反應(yīng)，阻礙了腦脊液的循環(huán)，可形成交通性或梗阻性腦積水，本研究中有1例合并梗阻性腦積水。顱內(nèi)占位型以血流感染多見，額葉和頂葉多發(fā)，可出現(xiàn)肉芽腫、膿腫及囊腫等影像征象。病理為真菌侵襲破壞或阻塞顱內(nèi)小血管，引起腦出血或梗塞，隨后腦組織可缺血壞死，真菌的毒性會(huì)導(dǎo)致腦組織內(nèi)形成多發(fā)微小膿腫。本組5例患兒均表現(xiàn)為額頂葉膿腫，1例合并出血、梗塞及梗阻性腦積水。

3.5鑒別診斷

需要進(jìn)行鑒別的病癥有：①白血病肺浸潤(rùn)：白血病肺浸潤(rùn)于急性白血病多見，主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)改變[14]，可浸潤(rùn)肺泡壁和肺泡間隙，也可浸潤(rùn)支氣管及血管等，其支氣管血管束增粗，可見小葉間隔增厚和多發(fā)粟粒樣小結(jié)節(jié)影，多伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)增大。本組真菌感染病例均未見明顯的小葉間隔增厚及肺門、縱隔淋巴結(jié)增大征象；②細(xì)菌性感染：多為肺泡炎性滲出，表現(xiàn)為斑片狀陰影及實(shí)變陰影，但真菌感染的結(jié)節(jié)影、暈征不常見；③肺出血：急性白血病患兒還可合并肺出血，表現(xiàn)為雙肺多發(fā)云絮狀模糊陰影；④白血病腹部實(shí)質(zhì)臟器浸潤(rùn)：CT表現(xiàn)為肝、脾或腎臟彌漫性增大，密度減低，增強(qiáng)掃描病灶一般無(wú)環(huán)狀強(qiáng)化；⑤鼻竇炎：竇腔內(nèi)容物密度較真菌性鼻竇炎密度低，未見明顯鈣化影，且不易出現(xiàn)骨質(zhì)破壞；⑥顱內(nèi)感染：化膿性腦膜炎多見硬膜下積液。病毒性腦炎MRI可見皮層及深部灰質(zhì)斑片狀T1WI稍低、T2WI高信號(hào)，不易形成膿腫。

總之，白血病患兒在骨髓移植期肺部出現(xiàn)暈征結(jié)節(jié)、空洞伴空氣新月征或楔形實(shí)變時(shí)，可考慮真菌感染。若合并腹部臟器粟粒樣、結(jié)節(jié)樣及小斑片狀低密度影，腦部單發(fā)或多發(fā)膿腫、合并出血、梗塞及腦積水時(shí)，亦高度提示真菌感染。對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型、實(shí)驗(yàn)室檢查陰性的患兒，影像學(xué)檢查有助于白血病真菌感染的早期診斷和及時(shí)治療。